Химиотерапия колоректального рака у пожилых людей.
Колоректальный рак (КРР) — это заболевание, к которому предрасположены пожилые люди: по данным SEER, около 70% пациентов старше 65 лет и 40% старше 75 лет. В последние годы общая выживаемость пациентов с КРР значительно улучшилась благодаря совершенствованию лечения, однако улучшение выживаемости у пожилых пациентов было незначительным.
Обзор современного состояния лечения.
Плохие результаты выживания пожилых пациентов связаны со многими факторами, такими как более плохие экономические условия, ограниченные ресурсы здравоохранения и большее количество сопутствующих заболеваний. Неадекватное лечение, вероятно, является наиболее значимым фактором, способствующим плохой выживаемости у пожилых людей с КРР. Причины неадекватного лечения включают неадекватную интервенционную диагностическую оценку, неполное хирургическое вмешательство и неадекватную интенсивность химиотерапии.
Оценка состояния пожилых пациентов.
Оценка того, перевешивает ли польза от лечения риск осложнений или смерти, является основным вопросом, который необходимо взвесить при лечении пожилых пациентов с CRC. Пожилые пациенты подразумевают увеличение возрастных проблем со здоровьем (например, сопутствующие заболевания, инвалидность, физическое и когнитивное снижение и т.д.) и увеличение частоты раковых заболеваний, поэтому правильный отбор пациентов для эффективного и безопасного лечения становится критически важным. Состояние старения должно оцениваться с помощью гериатрической оценки (CGA), которая обеспечивает углубленную оценку сопутствующих заболеваний пожилого пациента, смертности и его жизни для того, чтобы сделать правильный выбор лечения.
CGA может помочь врачам разработать рациональный план лечения пожилых пациентов, но она требует много времени. Простая CGA в настоящее время также используется для проведения гериатрической оценки онкологических заболеваний (CSGA), которая включает семь основных областей, включая функциональный статус, сопутствующие заболевания, историю приема лекарств, когнитивные функции, физический статус, социальные функции и поддержку, а также статус питания.
Послеоперационная адъювантная химиотерапия при раке толстой кишки.
Адъювантная химиотерапия в основном используется при раке толстой кишки III стадии и II стадии высокого риска, когда существуют клинические опасения по поводу токсичности лекарств, поэтому пожилые пациенты реже получают послеоперационную адъювантную химиотерапию. Эффективность 5-ФУ/ЛВ или капецитабина для послеоперационной адъювантной терапии у пожилых пациентов аналогична эффективности у более молодых пациентов, и нет проспективных исследований, подтверждающих пользу схем, содержащих оксалиплатин, у пожилых пациентов, но необходимо индивидуально рассмотреть вопрос о назначении схем, содержащих оксалиплатин, у пациентов старше 70 лет. режимы должны рассматриваться в индивидуальном порядке.
Адъювантная радиотерапия при раке прямой кишки.
Стандартным методом лечения молодых пациентов с местно-прогрессирующим раком прямой кишки является сочетание тотальной мезоректальной резекции, лучевой терапии и химиотерапии. Клинический интерес к преимуществам комбинированной терапии меньше, чем к связанным с ней осложнениям, поэтому такая комбинация реже используется у пожилых пациентов. Исследования показали, что периоперационная радиотерапия при раке прямой кишки снижает риск местного рецидива и смертность, но частота смертей, не связанных с раком (например, сердечно-сосудистые заболевания, лучевой энтерит, гипертония и т.д.), связанных с радиотерапией, высока. Результаты рандомизированных исследований периоперационной лучевой терапии рака прямой кишки у пожилых людей отсутствуют, поэтому при назначении комбинированной терапии пожилым пациентам с раком прямой кишки следует проявлять большую осторожность.
Физиологический возраст не является ограничивающим фактором в неспособности пожилых пациентов получить лечебное лечение рака прямой кишки, и пожилым пациентам рекомендуется междисциплинарное сотрудничество для индивидуального лечения. Комбинированные методы лечения, которые эффективны у молодых пациентов, должны рассматриваться для пожилых пациентов, если позволяет состояние здоровья.
Паллиативная химиотерапия при метастатическом CRC.
Лечение метастатического РПК за последнее десятилетие быстро эволюционировало благодаря появлению биологически направленных препаратов и развитию хирургических методов. Современная химиотерапия метастатического CRC включает в себя множество активных агентов, таких как 5-FU/LV, капецитабин, иринотекан, оксалиплатин, цетуксимаб, бевацизумаб, панитумумаб, абциксимаб и регифениб.
Цитотоксическая химиотерапия.
Цитотоксическая химиотерапия является основным методом лечения метастатического CRC, и несколько исследований показали, что комбинированная химиотерапия эффективна и хорошо переносится пожилыми пациентами. 5-FU/LV и капецитабин — два наиболее широко используемых агента, и они не менее хорошо переносятся и эффективны у пожилых пациентов, чем у молодых. Иринотекан может применяться при метастатическом CRC, и исследования показали отсутствие влияния на OS и PFS лечения иринотеканом у пожилых, но следует соблюдать осторожность при применении этого препарата с повышенным риском диареи 3/4 класса и нейтропении. Исследования также подтвердили, что иринотекан в сочетании с 5-ФУ/ЛВ или капецитабином имеет лучшие показатели ORR и PFS, чем лечение 5-ФУ/ЛВ или капецитабином как у пожилых, так и у молодых пациентов, и при этом не наблюдается значительного увеличения токсичности. Схемы лечения оксалиплатином, такие как FOLFOX, XELOX или иринотекан + оксалиплатин, эффективны при метастатическом CRC. Однако добавление оксалиплатина к лечению пожилых пациентов, похоже, не улучшает PFS, и для минимизации токсичности может быть принята стратегия «stop-and-go».
В заключение следует отметить, что большинство исследований показали, что паллиативная цитотоксическая терапия имеет такую же эффективность и токсичность у пожилых пациентов с метастатическим CRC, как и у более молодых пациентов. Комбинированная химиотерапия должна рассматриваться для пожилых пациентов с хорошими показателями PS, в то время как пожилых пациентов с плохим физическим статусом можно лечить одним агентом или стратегией stop-and-go для снижения токсичности.
Целевые методы лечения.
Таргетная терапия значительно улучшает результаты при различных злокачественных опухолях, и в исследованиях оценивалась эффективность бевацизумаба, цетуксимаба и панитумумаба при лечении метастатического CRC у пожилых.
Добавление бевацизумаба к обычной химиотерапии значительно улучшило PFS и OS у пациентов старше 65 лет, но при этом увеличило количество артериальных тромботических событий (ATEs), при этом не было значительного увеличения других токсических эффектов. Бевацизумаб в комбинации с капецитабином — эффективная и хорошо переносимая схема лечения.
Цетуксимаб и панитумумаб реже используются в первой линии лечения метастатического CRC у пожилых пациентов в пилотных исследованиях и могут применяться отдельно или в комбинации с иринотеканом для лечения пожилых пациентов с не меньшей эффективностью, чем у молодых пациентов. Имеющиеся исследования показывают, что отсутствие мутаций KRAS означает более высокую частоту ответов и PFS, поэтому статус KRAS должен быть уточнен до начала лечения. Таргетная терапия у пожилых пациентов с метастатическим CRC выглядит очень перспективной, поскольку она эффективна и менее токсична, чем обычная цитотоксическая химиотерапия. Однако, поскольку таргетная терапия может приводить к некоторым специфическим токсическим эффектам, ее применение должно тщательно контролироваться и токсичность должна выявляться на ранних стадиях.
Заключение.
Хотя CRC является основной причиной смертности от рака в пожилом возрасте, пожилые пациенты часто не включаются в клинические испытания и получают неадекватное стадирование и лечение. Сам по себе пожилой возраст не является ограничивающим фактором для адъювантного или паллиативного лечения, и варианты лечения решаются после тщательной оценки КГА. Все пациенты получают совместное междисциплинарное лечение, и лечение подбирается индивидуально. 5-ФУ/ЛВ и капецитабин приносят пользу в качестве адъювантной терапии при раке толстой кишки III стадии у пожилых пациентов в той же степени, что и у более молодых, а комбинированная терапия без увеличения токсичности остается спорной, но комбинированные методы лечения могут использоваться с осторожностью у пожилых пациентов с местно-прогрессирующим раком прямой кишки; комбинированная химиотерапия может быть рассмотрена у пожилых пациентов с метастатическим раком прямой кишки, а также у пожилых пациентов с ослабленным здоровьем. Необходимы дополнительные исследования для разработки научно обоснованных рекомендаций по лечению CRC у пожилых людей.