Радиочастотная катетерная абляция (РЧКА) является новым интервенционным методом лечения сердечных аритмий в последние годы. Применение этого метода у взрослых накопило значительный опыт, но в педиатрии о нем еще не сообщалось. В нашей больнице с августа 1998 года по декабрь 1999 года с помощью РФКА было пролечено 9 случаев суправентрикулярной тахикардии (СВТ) у детей. Данные и методы 1. Отбор случаев Все 9 случаев были стационарными пациентами нашей сердечно-сосудистой больницы. В семи случаях были мужчины и в двух — женщины. Возраст варьировался от 8 до 14 лет, вес — от 18 до 54 кг. У всех были повторные эпизоды СВТ, подтвержденные электрокардиограммой или повторными эпизодами, повлиявшими на исследование, и требовали радикального лечения. При поступлении обычное физическое обследование, рентгенография грудной клетки и эхокардиография не выявили органических заболеваний сердца. Обычная электрокардиограмма тела показала типичный синдром предвозбуждения в 6 случаях (3 случая типа А и 3 случая типа В), хроническую предсердную тахикардию в 1 случае и нормальное состояние в 2 случаях. 2. внутрисердечное электрофизиологическое исследование В зависимости от возраста и степени сотрудничества в этой группе использовалась бупивакаиновая сакральная блокада или лидокаиновая местная анестезия. Правую внутреннюю яремную вену и бедренную вену пунктировали чрескожно и вводили три-четыре катетера квадрупольных электродов 6F и размещали их в коронарном синусе, верхней части правого предсердия, пучке Хичкока и правом желудочке соответственно. В случае левосторонних коллатеральных путей бедренную артерию пунктируют ретроградно, чтобы установить катетер с большим наконечником к митральному клапану. Многоканальный физиологический регистратор используется для записи I, II и IV отведений ЭКГ и внутрисердечных электрограмм правого предсердия, коронарного синуса, пучка Гиршпрунга и правого желудочка одновременно со скоростью движения бумаги 100 мм/с. СВТ вызывается градуированной постепенной стимуляцией и программированной стимуляцией S1S2 в предсердии, и при необходимости СВТ вызывается повторно с помощью капельницы изопротеренола для уточнения электрофизиологического механизма СВТ. Левый шунт берется под правой передней косой рентгеноскопией, и катетер с большой головкой используется для точной маркировки положения шунта на митральном кольце, ища малые A и большие V волны, с АВ слиянием в качестве цели абляции. Под левой передней косой рентгеноскопией с помощью катетера с большой головкой над трехстворчатым кольцом проводится правый обходной путь и отмечается точка за точкой по часовой стрелке с верхней левой частью электрода Гиршпрунга на 12 часах, ищется малый A и большой V. В качестве целевого участка выбирается АВ слияние. При двойном пути атриовентрикулярного узла (DAVNP) катетер с большой головкой используется для поиска мелких A и крупных V волн между пучком Гиршпрунга и электродом коронарного синуса, при этом целевой точкой является отсутствие H-волн между ними. 4. Суждение об успешности лечения Мы начинаем радиочастотную разрядную абляцию с низкой энергией под наблюдением кардиолога после нахождения целевой точки до тех пор, пока она не станет эффективной. Если имеется желудочково-предсердное разобщение или расстояние V и A отдаляется друг от друга, желудочковый кардиостимулятор показывает снижение желудочково-предсердной проводимости, а самое раннее появление волны A на электрограмме пучка Гиршпрунга указывает на успешную абляцию. После абляции пациента наблюдают в течение 10 минут, затем проводят СВТ и соответствующие электрофизиологические исследования. Конкретные критерии для определения эффективности абляции описаны в «Трудах Национального симпозиума по нефармакологическому лечению тахиаритмий». Послеоперационный кардиомониторинг проводился в течение 24 часов, отмечались все жизненные показатели и сопутствующие осложнения после катетеризации. Результаты В этой группе из 9 детей 7 случаев WPW были диагностированы с помощью внутрисердечного электрофизиологического исследования. Было по три случая левого и правого доминантного шунтирования; один случай оккультного шунтирования; и один случай двойного пути атриовентрикулярного узла (медленный быстрый тип). В 1 случае наблюдалась стойкая рецидивирующая тахикардия в функциональной зоне (PJRT). Абляция обходного пути при синдроме предвозбуждения и абляция медленного пути при AVNDP. 9 случаев были пролечены радикально и 1 случай рецидива PJRT. Ни у одного из них не наблюдалось серьезных осложнений. В одном случае была АВБ первой степени, которая вернулась в норму интраоперационно. В другом случае после операции возникла неполная блокада ветвей левого пучка, которая нормализовалась через 1 месяц наблюдения. Обсуждение 1. Электрофизиологическими механизмами суправентрикулярной тахикардии являются складывание, эктопическая ауторегуляция и вызванное возбуждение, причем складывание является наиболее распространенным. В данной группе в восьми случаях удалось вызвать и прекратить программированную стимуляцию с помощью внутрисердечного электрофизиологического исследования. Было подтверждено, что все они связаны с механизмом складывания. Диагноз синдрома предвозбуждения и двойного пути атриовентрикулярного узла был несложным на основании клинических симптомов, данных ЭКГ поверхности тела и обследования пищеводного предсердного кардиостимулятора. В одном случае PJRT клинической картиной была хроническая предсердная тахикардия, которая началась через 17 дней после рождения. Пищеводная электрокардиостимуляция может прояснить патогенез большинства СВТ, в то время как у более сложных пациентов диагноз может быть поставлен только с помощью внутрисердечного электрофизиологического исследования. RFCA — это метод, который использует высокочастотные электромагнитные волны для создания импедансного теплового эффекта в сердце, вызывая сухой некроз путем испарения воды из клеток местной ткани в контакте с электродами, таким образом, аблатируя эктопическую точку кардиостимуляции или складчатый путь. Она безопасна и надежна, может повторяться много раз без вскрытия грудной клетки, менее болезненна для пациента, имеет меньше осложнений и приемлема для взрослых и детей. Небольшой размер зоны радиочастотной абляции делает необходимым внутрисердечное электрофизиологическое исследование и точную локализацию очага поражения. Доминирующий обходной путь предвозбуждения расположен вокруг митрального или трехстворчатого кольца, и для регистрации перитрикуспидальных потенциалов можно использовать катетер Webster Halo. Перитрикуспидальные потенциалы могут быть записаны с помощью электродного катетера, оставленного в коронарном синусе, для определения места шунтирования. Помимо поиска кратчайшего времени АВ при доминирующем синдроме предвозбуждения, также важна регистрация монополярной индукции; исчезновение волны Δ и удлинение времени АВ после разряда в синусовом ритме свидетельствует об успешной РЧКА. РЧКА накопила большой опыт у взрослых и выполняется в педиатрии с 1991 года в Пекине, Гуанчжоу и Ухане в Китае, с частотой успеха от 83,6% до 97,8% без серьезных осложнений. Серьезных осложнений не было. Данный случай является редким случаем ПЖРТ с клиническими проявлениями хронической наджелудочковой тахикардии и рецидивом при длительном приеме антиаритмических препаратов. В заключение следует отметить, что РЧКА эффективна в лечении СВТ у детей без серьезных осложнений. Однако необходимы дополнительные данные о его долгосрочном воздействии на миокард новорожденных.