Диагностические и дифференциально-диагностические процедуры при хроническом кашле у детей Методы диагностики История болезни: Соберите подробный анамнез, включая возраст ребенка, продолжительность кашля, характер кашля (например, лающий, гусиный кашель, прерывистый или пароксизмальный, сухой кашель или кашель с мокротой, кашель ночью или усиливающийся после физической нагрузки), наличие храпа, история аспирации инородных тел или подозрение на инородные тела, история приема лекарств, особенно длительного приема ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, история предыдущих хрипов, история аллергических заболеваний или положительная семейная история аллергических заболеваний. Ребенка также следует оценить на предмет наличия в прошлом хрипов, аллергических заболеваний или положительного семейного анамнеза аллергических заболеваний, а также факторов окружающей среды (например, пассивное курение, загрязнение окружающей среды, загрязнение воздуха и т.д.), которым подвергался ребенок. Физикальное обследование: Обратите внимание на оценку роста и развития ребенка, частоту дыхания, любые деформации грудной клетки, любую гипертрофию/увеличение небных миндалин и/или пролифераторов, любую фолликулярную гиперплазию задней стенки глотки, любую адгезию выделений, любой цианоз, пестование пальцев и т.д. Уделите особое внимание обследованию легких и сердца. Дополнительные исследования: (1) Визуализация: детям с хроническим кашлем следует регулярно проводить рентгенографию грудной клетки, чтобы определить следующее диагностическое лечение или тест на основании наличия или отсутствия отклонений на рентгенограмме грудной клетки. Если диагноз все еще не ясен на рентгенограмме грудной клетки или если состояние осложнено, для уточнения диагноза может быть проведено КТ грудной клетки. У детей с подозрением на аденоиды или гипертрофию миндалин или хронический тонзиллит может быть проведена фиброоптическая назофарингоскопия. Компьютерная томография пазух, показывающая утолщение слизистой оболочки более 4 мм, или воздушно-жидкостные плоскости в полости пазухи, или мутные помутнения, характерны для синусита. Ввиду возможного вреда, наносимого радиацией детям, КТ пазух не следует включать в число рутинных исследований, а результаты следует интерпретировать с осторожностью, особенно у детей в возрасте до 1 года, поскольку пазухи еще недостаточно развиты (верхнечелюстная и носовая пазухи присутствуют при рождении, но имеют небольшие размеры, а лобная и птеригоидная пазухи появляются только в возрасте 5-6 лет), а костная структура плохо определена, поэтому визуализация сама по себе может легко привести к гипердиагностике «синусита». Диагноз «синусит» гипердиагностируется только на основании визуализации. Легочная функция: У детей старше 5 лет следует регулярно проводить вентиляцию легких, а также тест на бронходилатацию или тест на возбуждение бронхов на основе первого второго форсированного экспираторного объема, чтобы помочь в диагностике и дифференциальной диагностике CVA, NAEB и AC. Фиброоптическая риноларингоскопия: Для детей с подозрением на ринит, синусит, полипы в носу и гипертрофию/увеличение аденоидов может быть проведена фиброоптическая риноларингоскопия для уточнения диагноза. Бронхоскопия: Бронхоскопия и промывание могут быть проведены при хроническом кашле, предположительно вызванном пороками развития дыхательных путей, инородными телами в дыхательных путях (включая эндогенные инородные тела дыхательных путей и сгустки мокроты). Цитология мокроты или бронхоальвеолярной лаважной жидкости и выделение и культивирование патогенных микроорганизмов могут уточнить или предположить этиологию инфекции дыхательных путей, а также уточнить диагноз НАЭБ на основании процентного содержания эозинофилов. Общий IgE в сыворотке крови, специфический IgE и кожный тест: полезны при подозрении на хронический кашель, связанный с аллергией, и для того, чтобы узнать, есть ли у ребенка атопическая конституция. Почасовой мониторинг рН нижнего отдела пищевода: золотой стандарт для подтверждения диагноза ГЭРК. Этот тест следует проводить у детей с подозрением на ГЭРК. Измерение NO в выдыхаемом воздухе (eNO): Повышение eNO связано с воспалением дыхательных путей, вызванным эозинофилами. Измерение eNO может быть использовано в качестве неинвазивного теста для помощи в диагностике ЦВС и ЭБ. Тест на чувствительность кашлевых рецепторов: Этот тест проводится при подозрении на АС, но опыт применения этого метода у детей еще только формируется. Диагностика и дифференциация: В процессе диагностики следует помнить о том, что хронический кашель является лишь симптомом и что по возможности следует выявить причину хронического кашля. Процесс диагностики должен варьироваться от простого к сложному, от распространенных до редких состояний. Следует обратить внимание на возраст как показатель возможных причин хронического кашля у детей и отметить распространенность каждой причины кашля в течение 24 ч. В диагностике хронического кашля у детей помогает диагностика, основанная на принципах CVA, UACS и PIC в таком порядке при отсутствии четкого указания на причину. Лечение хронического кашля у детей: Принцип лечения хронического кашля у детей заключается в выявлении причины и лечении этой причины. Если причина неизвестна, может быть назначено эмпирическое симптоматическое лечение; если кашель не проходит после лечения, следует провести повторное обследование. Мнение ACCP и результаты исследования соотношения состава предполагают, что при лечении хронического кашля следует учитывать ожидания родителей, подчеркивая важность последующего наблюдения и повторного обследования после лечения, т.е.: смотреть (Подчеркивается важность последующего наблюдения и повторной оценки после лечения, а именно: наблюдать, ждать и пересматривать. У детей с хроническим кашлем следует обратить внимание на устранение или избегание воздействия провоцирующих и отягчающих факторов окружающей среды, таких как аллергены и дым. (a) Лечение ОАКС основано на различных заболеваниях верхних дыхательных путей, вызывающих хронический кашель у детей: Аллергический ринит: лечение антигистаминными препаратами, глюкокортикоидами в виде назального спрея или комбинацией деконгестантов слизистой оболочки носа и антагонистов лейкотриена. Синусит: лечение антибактериальными препаратами, либо амоксициллин или амоксициллин + клавуланат калия или азитромицин перорально в течение не менее 2 недель, пероральные антигистаминные препараты в течение 1 недели, назальные гормоны в течение 4 недель, дополненные орошением носа, топическими назальными деконгестантами [E/B] или отхаркивающими средствами. Гипертрофия аденоидов и/или хронический тонзиллит: в зависимости от степени гипертрофии аденоидов, легкие и умеренные случаи можно лечить назальными глюкокортикоидами в сочетании с антагонистами лейкотриеновых рецепторов и антигистаминными препаратами в течение 1-3 месяцев с наблюдением и ожиданием, или хирургическим лечением хронического тонзиллита. (ii) В качестве диагностической терапии CVA можно лечить пероральными агонистами B2 (например, прокатерол, тербуталин, сальбутамол и т.д.) в течение 1-2 недель. Также используются трансдермальные рассасывающиеся агонисты B2 (толтерол), которые облегчают симптомы кашля, что полезно для диагностики. После установления точного диагноза ССВ лечение стандартизируется как длительное лечение астмы, с выбором ингаляционных глюкокортикоидов или пероральных антагонистов лейкотриеновых рецепторов или их комбинации в течение не менее 8 недель. (c) Лечение ПИК обычно самоограничивается, а при тяжелых симптомах может быть рассмотрено лечение пероральными антагонистами лейкотриеновых рецепторов или ингаляционными глюкокортикоидами. (d) Лечение ГЭРБ рекомендуется проводить с помощью антагониста H2-рецепторов циметидина и гастропрокинетического средства домперидона, а у детей старшего возраста можно также использовать ингибиторы протонной помпы. Изменение положения тела на полулежачее или лежачее с наклоном вперед на 30 градусов, изменение характера пищи и небольшие и частые приемы пищи эффективны при ГЭРК. (v) Лечение НАЭБ Лечение бронхолитиками неэффективно, эффективно лечение ингаляционными или пероральными глюкокортикоидами. (vi) Лечение АС Рекомендуется лечение антигистаминными препаратами и глюкокортикоидами. (vii) Кашель, вызванный лекарствами Лучшее лечение — прекращение приема препарата для наблюдения. (viii) Вызванный сердцем кашель Орошение носа местным назальным деконгестантом или отхаркивающим препаратом. (ix) Лечение ПББ Дайте пероральные противомикробные препараты, предпочтительно препараты амоксициллин-клавулановой кислоты 7:1 или цефалоспорины 2-го поколения или выше, или азитромицин, обычно в течение 2-4 недель.