Торакоцентез все чаще используется в качестве важного дополнения к респираторной терапии. Существуют две основные цели торакоцентеза: во-первых, лечебная пункция для облегчения сдавления легочной ткани пневмотораксом или скоплением жидкости и улучшения дыхательной функции, либо для введения лекарственных препаратов в грудную полость с лечебной целью. Второй — диагностическая пункция, при которой берется образец и отправляется на исследование для определения клинического лечения. Что касается возможных проблем при проведении пункции, автор кратко суммирует их, надеясь помочь клиницистам, особенно начинающим (примечание: в данной статье в качестве примера используется установка глубокого венозного катетера для закрытого дренирования грудной клетки): a. Точное позиционирование Это ключ к успешной операции, анатомия — основа. В целом, нижняя граница правого легкого находится в 6-м межреберном промежутке по средней ключичной линии, 7-м межреберном промежутке по передней аксиллярной линии, 8-м межреберном промежутке по средней аксиллярной линии, 9-м межреберном промежутке по задней аксиллярной линии и 10-м межреберном промежутке по линии подлопаточного угла. Нижняя граница левого легкого нелегко определяется по средней ключичной линии из-за влияния турбинной зоны сердца и альвеолярно-тимпанальной зоны, но в остальном она такая же, как и у правого легкого. Нижняя граница легкого может быть смещена вниз на один реберный промежуток у длинных, худощавых типов телосложения и немного выше на один реберный промежуток у коротких, коренастых типов телосложения. В действительности, из-за того, что печень расположена справа, правая диафрагма может быть немного приподнята примерно на одно реберное пространство выше, чем левая. Обычный пневмоторакс и плевральный выпот имеют свои методы локализации. Газ свободен в верхней части грудной полости, но может наблюдаться и периферический тип, когда легочная ткань сконцентрирована и сжата по направлению к холмику. Сочетая результаты обследования грудной клетки, точкой пункции обычно является 2-3-е межреберное пространство по средней ключичной линии или 4-е межреберное пространство по передней аксиллярной линии, а также 4-5-е межреберное пространство по средней аксиллярной линии. Когда необходимо охарактеризовать небольшое количество плевральной жидкости, можно выбрать эту позицию для введения иглы, но она должна хорошо удерживаться и лучше всего выполняется под руководством визуализации локализации. При наличии большого количества жидкости пункцию следует проводить в наиболее очевидной части грудной клетки с мутным перкуторным звуком, обычно это 5-е межреберное пространство по передней подмышечной линии, 6-7-е межреберное пространство по средней подмышечной линии или 7-8-е межреберное пространство по задней подмышечной линии и линии подлопаточного угла. В случае ограниченного пневмоторакса, инкапсулированного плеврального выпота и т.д. визуализация необходима для локализации и направления операции. Важно отметить, что у некоторых пациентов с плевральным выпотом, которые изначально имеют большой объем жидкости и у которых диафрагма приподнята после дренирования, место, где при первоначальной пункции была видна мутная граница, может измениться, и точка пункции должна измениться соответствующим образом. Это следует учитывать, особенно у пациентов, которым ранее была проведена лобэктомия. Выбор положения также важен. Пневмоторакс обычно выполняется в положении лежа или полулежа, а плевральный выпот — в положении лежа или полулежа. Если точное позиционирование — это первый шаг к успеху, то успешная анестезия — это половина выполненной операции. Обычная процедура анестезии заключается в том, чтобы взять верхний край следующего межреберья в качестве точки пункции, что менее вероятно повредить сосудистые нервы, и сделать под кожей бугор, похожий на апельсиновую корку, затем ввести иглу, отводя ее назад. После вхождения в грудную полость и отведения газа или жидкости прекратите подачу иглы, чтобы не повредить легкие. Закрепите пункционную иглу Длину пункционной иглы можно приблизительно определить по длине анестезиологической иглы. После вертикального введения под кожу иглу следует продвигать, отводя назад, пока не появится ощущение падения в плевральную полость, а пункционную иглу следует зафиксировать, чтобы она не двигалась вперед-назад, повреждая органы или выходя из плевральной полости. Параметры дренажа после завершения операции Предотвращение массивного дренажа за короткий период времени, что может привести к отеку легких из-за быстрого повторного открытия легких или еще более тяжелому респираторному дистрессу из-за быстрого ухудшения состояния оксигенации. Как правило, первый дренаж не должен превышать 600 мл и в дальнейшем контролируется на уровне около 1000 мл, но иногда он может быть гибким в зависимости от реальной ситуации пациента, с тщательным наблюдением за реакцией пациента и контролем артериального давления, если это необходимо. V. Осложнения торакоцентеза Помимо плевральных реакций, могут возникнуть гемоторакс, пневмоторакс, кровотечение из порта пункции, целлюлит грудной стенки, абсцесс грудной клетки, воздушная эмболия, травма диафрагмы и т.д. Травма легкого может легко привести к гемопневмотораксу, а травма печени — к гематоме или кровоизлиянию. Случайное повреждение легкого часто вызвано слишком глубоким вхождением иглы или рассечением загрязненной плевры. В легких случаях нет явных симптомов и заживление может происходить спонтанно, в то время как в тяжелых случаях наблюдается нарушение дыхания и на снимках могут быть признаки гемопневмоторакса. Повреждение печени чаще всего происходит из-за неправильного расположения или наклона иглы в сторону брюшной полости. В легких случаях может образоваться небольшое кровотечение или гематома, которая может самостоятельно рассосаться через некоторое время, в то время как в тяжелых случаях может возникнуть кровотечение или даже геморрагический шок, обычно сопровождающийся дискомфортом в печени. Если есть подозрение на повреждение органов в результате пункции, необходимо как можно скорее провести соответствующие исследования для немедленного лечения.