Путь диагностики простой микроскопической гематурии у детей
Гематурия
Определение гематурии: Более чем нормальное количество RBC в моче
・ Центрифугальная моча: RBC ³ 3/Hp
・Эритроциты в моче > 8000/мл
・Количество аддисов: RBC > 500 000
Степень гематурии
・Микрообъем: от 2 до 10 RBC/Hp
・ Умеренное количество: между ними
・・Большое количество: РБК заполняют все поле зрения/Hp
Методы обследования при гематурии
・・Автоматизированный анализатор мочи: быстрый, чувствительный и грубый. Первичный скрининг
Частота ложноотрицательных результатов при диагностике гематурии составляет всего 0,9% и широко используется. В этом случае степень оккультной крови в моче определяется с помощью окисления гемоглобина в моче для обесцвечивания соответствующего пигмента. На него могут влиять восстанавливающие агенты, такие как витамин С, и окисляющие агенты, такие как миоглобин в моче, и он может быть ложноотрицательным или ложноположительным, поэтому он является относительно грубым и подходит только для первичного скрининга гематурии.
・・Конвенциональная световая микроскопия: классическая. Невозможно отличить источник гематурии; результаты центрифугирования и нецентрифугирования мочи несопоставимы
・・Фазово-контрастная микроскопия: позволяет определить источник гематурии. Дорогостоящее оборудование
・Автоматизированный анализатор клеток крови для определения объема RBC в моче: пока не часто применяется
Классификация гематурии
Визуальная гематурия или микроскопическая гематурия
Стойкая гематурия или рецидивирующая гематурия
Симптоматическая гематурия или бессимптомная гематурия
Полицитарная гематурия или гомогенная гематурия или смешанная гематурия
Гломерулярная гематурия или негломерулярная гематурия
Простая микроскопическая гематурия
— Повышенное количество RBC в моче.
— Отрицательный белок в моче и нормальные лейкоциты.
— Отсутствие клинических симптомов, нормальное артериальное давление и нормальная функция почек
Общая информация
— Гематурия — распространенный симптом заболевания почек у детей.
— Согласно зарубежной статистике, частота бессимптомной гематурии у детей школьного возраста колеблется от 0,4 до 4,1%.
— Domestic, 1986, 224 291 анализ мочи у здоровых детей: частота бессимптомной гематурии 0,42%.
— Domestic, 1996, 14,7% из 2 315 детей с биопсией почек имели простую гематурию
Важность микроскопической гематурии
— Микроскопическая гематурия часто является случайной находкой
— Этиология, патология и прогноз микроскопической гематурии могут быть очень разными
— Врачи: часто сталкиваются с путаницей в том, что диагностировать и как лечить
— Родители: высокая стоимость посещения различных врачей и попыток различных методов лечения
Как диагностируется гематурия?
I. Есть ли гематурия?
・・Транзиторная гематурия (незначительные спортивные травмы, вирусные инфекции, аллергия и т.д.)
Вехаскари: У 8 954 детей в возрасте от 8 до 15 лет было взято по 4 образца мочи, из которых у 4,1% была одна или более положительная гематурия, а у 1,1% — две или более. У последних моча проверялась еще дважды в течение шести месяцев, и только у 0,4% была обнаружена определенная гематурия. Обследование массового потока выявило 4% положительных результатов на гематурию один раз, 1% положительных результатов два раза и 0,5% положительных результатов три раза. ∴ Необходимы многократные повторные анализы мочи.
・ Гемоглобинурия (HUS и т.д.)
・・ Красная моча (действие таких препаратов, как рифампицин)
・・Внешняя кровь, смешанная с мочой (менструация и т.д.)
Идеи для обследования микрогематурии
II. Внимательно изучите историю болезни
обстоятельства начала заболевания (появление ощущений при мочеиспускании, камни, нефрит)
Лабораторные анализы на момент начала заболевания.
Специальный опрос о белке, лейкоцитах и канальцевом типе в предыдущем анализе мочи.
семейная история.
Антикоагулянтная терапия, например, варфарин.
Основные лабораторные исследования при микроскопической гематурии
— Анализ мочи
Есть ли пузурия/бактериурия? Протеинурия? Трубчатая моча?
Количество RBC в моче?
— Функция почек
— Ультразвуковое исследование обеих почек
— Количественное определение белка в моче в течение 24 часов: при необходимости
Локализация микроскопической гематурии
Ключевые шаги.
・・Диагностируйте природу гематурии: гломерулярная или негломерулярная гематурия?
・・Проведите следующий целевой тест
・ Определить прогноз
Локализация микроскопической гематурии
Проведите комплексную клиническую оценку, основываясь на следующем.
— Спросите о соответствующей истории болезни, истории приема лекарств, семейном анамнезе
— Физическое обследование и другие результаты анализа мочи (например, канальцевый рисунок, белок мочи, специфические кристаллы и т.д.)
— морфология РБК в моче и другие методы локализации РБК в моче.
Из них локализация РБК в моче занимает важное место, особенно при изолированной гематурии, и является важной основой для диагностики.
Локализация микроскопической гематурии
Признаки гломерулярной гематурии.
— Белок в моче за 24 часа >1,0 г
— Тубулярный рисунок РБК
— Эритроциты > 5%
— Преобладают мелкие деформированные РБК
Гломерулярная гематурия или негломерулярная гематурия?
Анализ мочи Гломерулярная гематурия Негломерулярная гематурия Педиатрическое отделение больницы Tongliao Ли Хуньинь
Белок ≥++ (> 1г/24ч) <++ (<1г/24ч)
Виден трубчатый рисунок осадка РБК
Деформированный уровень RBC ≥ 70% < 30%
Сильно деформированные РБК ≥ 30% < 15%
Эритроциты > 5% < 5%
Средний объем RBC < 75fI ≥ 75fI
Фазово-контрастная микроскопия мочи
Следующее не подтверждает наличие гломерулярной гематурии
l нормальные эритроциты
l крупные шиповатые эритроциты
l мелкие шиповидные эритроциты
l Теневые клетки
Предположение о гломерулярной гематурии: l
l мелкие деформированные эритроциты
l тубулярные эритроциты (высокоспецифичные, довольно нечувствительные)
l Эритроциты (похожие на бублик красные кровяные тельца с выступающими пузырьками)
Крупномасштабные исследования гломерулонефрита (подтвержденного биопсией почек) показали, что этот тест выявляет гломерулонефритическую гематурию с
Чувствительность 52-73% и
Специфичность 98-100%
Механизм образования гематурии
Гломерулярная гематурия: РБК в капиллярах выдавливаются из узких щелей пораженной базовой мембраны; на РБК воздействуют осмотическое давление и ферменты мочи в течение времени, пока они проходят через почечные канальцы.
・・Негломерулярная гематурия: внутрисосудистые РБК попадают в мочевой поток из-за нарушения анатомической целостности слизистой оболочки уретры
Ограничения локализации гематурии по морфологии эритроцитов в моче
- Должно быть, свежая моча.
- надежная локализация этим методом при наличии определенного количества RBC в моче (>10-15/Hp)
— Гломерулонефрическая гематурия может выглядеть как нормальные RBC при наличии гематурии невооруженным глазом.
— При наличии «двухфазной гематурии» результаты одного или одного метода локализации RBC в моче не должны использоваться для произвольного определения источника гематурии, важно попытаться использовать несколько или несколько методов локализации.
Патология почек у 341 ребенка с простой гематурией после 2315 биопсий почек в 1996 году
Из 110 случаев плотской гематурии.
— IgA нефропатия в 39 случаях (35,5%)
— Гиперплазия тилакоидов в 23 случаях (20,9%)
— Незначительные повреждения 16 случаев (14,5%)
— Тонкая подкожная мембрана в 12 случаях (10,9%)
Из 231 случая микроскопической гематурии.
— Гиперплазия тилакоидов 101 случай (43,7%)
— ФСГС 31 случай (13,4%)
— IgA нефропатия 27 случаев (11,7%)
— Легкие поражения 23 случая (10,0%)
— Тонкая подкожная мембрана 13 случаев (5,6%)
Распространенные гломерулярные заболевания, проявляющиеся простой гематурией
— IgA нефропатия
— Умеренный гиперпластический нефрит подкожной клетчатки
— Нефропатия тонких базальных мембран
— Синдром Альпорта
— Прочее (незначительные повреждения и т.д.)
Дальнейшие исследования у пациентов с гломерулярной гематурией
— печеночный и почечный липидный профиль
— Исключая вторичные причины: ANA, ANCA, HBV
— Исключить острый постстрептококковый нефрит: ASO, CH50, C3,
— Тесты, связанные с IgA нефропатией: Ig
— Электроаускультация (при необходимости)
— Биопсия почки
Лечение общего гломерулярного заболевания, протекающего как простая гематурия
— IgA-нефропатия: может подойти китайская травяная медицина
— Легкий гиперпластический нефрит: можно использовать соответствующие растительные препараты
— Нефропатия тонких базальных мембран: защита почек; последующее наблюдение
— Синдром Альпорта: защита почек; последующее наблюдение
— Другое (легкие поражения и т.д.): защита почек; последующее наблюдение
Инструменты диагностики распространенных гломерулярных заболеваний, проявляющихся в виде простой гематурии
Возникает вопрос: необходима ли почечная пункция?
— Северная Америка: Учитывая отсутствие эффективного лечения IgA-нефропатии, AS, TMN и т.д., пункция почек не является эффективным диагностическим инструментом для детей с отрицательным семейным анамнезом простой гематурии. К зрелому возрасту окончательный диагноз необходим для поиска работы, получения страховки, службы в армии и т.д., когда легче мобилизоваться для пункции почки.
— Бытовой: Четкий диагноз поможет правильному лечению и позволит избежать слепого обращения за медицинской помощью.
Показания к биопсии почек при гематурии
— Изолированная гематурия продолжительностью ≥ 6 месяцев.
— Изолированная гематурия с положительным семейным анамнезом.
— стойкая ботритхематурия ≥ 2 — 4 недель.
— гематурия в сочетании с протеинурией (количественное содержание ≥ 1 г/24 ч).
— гематурия при необъяснимой гипертензии или гипофункции почек.
Биопсия почек должна регулярно проводиться с помощью световой микроскопии, иммунофлюоресценции и электронной микроскопии.
Дети с семейным анамнезом гематурии могут быть сначала обследованы на иммунопатологию коллагена кожи IV типа.
Распространенные негломерулярные заболевания, проявляющиеся в виде простой гематурии
— инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, уретрит)
— Синдром сдавления левой почечной вены (феномен Щелкунчика)
— Врожденные пороки развития почек (поликистоз почек, медуллярная губчатая почка, гидронефроз, почечная артериовенозная мальформация и др.)
— Идиопатическая гиперкальциемия с почечными кальцификатами или без них
— Другое (паразиты, туберкулез, полипы, опухоли и т.д.)
Дальнейшая диагностика негломерулярной гематурии
・Культура чистой средней мочи
・ УЗИ почек, УЗИ сосудов почек
・ Венозная пиелограмма, обзорная рентгенограмма брюшной полости, КТ брюшной полости
・UCa/Cr, 24-часовой уровень кальция в моче
・ESR, PPD, рентген грудной клетки, моча на антацидные бациллы
Анализы на заболевания крови
IgA-нефропатия Одна из наиболее распространенных форм первичного гломерулонефрита
— Иммунокомплексное заболевание
・・ Чаще встречается у детей старшего возраста, соотношение мужчин и женщин 2:1
・Типичное клиническое проявление: саркопеническая гематурия с/без стойкой микроскопической гематурией, синхронизированная с фарингитом (Наблюдается гематурия + протеинурия, синдром острого нефрита, нефротический синдром и т.д.)
・Лабораторные тесты неспецифичны, в них преобладают деформированные РБК
・ Должен быть диагностирован иммунопатологически (IgA-доминирующие гранулярные отложения в области тилакоидов)
Исключая вторичную IgA нефропатию
Умеренный тилакоидный пролиферативный нефрит
・・ Чаще всего выздоравливают после нефрита после различных инфекций
・Клиническая картина: гломерулярная гематурия
・・Патология: умеренная гиперплазия тилакоидов при световой микроскопии; несколько отложений иммунных комплексов при иммунофлюоресценции
・Внимание к последующему наблюдению, без специфического лечения
Синдром Альпорта
Прогрессирующее наследственное заболевание, 85% XD, небольшая часть AD или AR
(мутация в гене а-цепи IV коллагена, кодирующем GBM, в результате чего он не может сформировать нормальную IV коллагеновую сетку)
・・Основные клинические признаки: преобладание у мальчиков; гломерулярная гематурия, может сопровождаться протеинурией, прогрессирующая гипералгезия; нейрогенная глухота; глазные аномалии Положительный семейный анамнез
Диагноз: Неравномерная толщина, расслоение и разрушение плотного слоя ГБМ при электронной микроскопии; отрицательное окрашивание на a3, a4 и a5 цепи антителом против a-цепей (IV). a5 цепь отрицательна в EBM.
Нефропатия тонких базальных мембран (доброкачественная семейная гематурия)
Гетерогенное заболевание, частично обусловленное мутациями в COL4A3/COL4A4 на хромосоме 2.
Вызывается мутациями в области гена.
・ Наиболее позитивный семейный анамнез
・・Клинические: все возрастные группы, доброкачественная бессимптомная гематурия (в основном стойкая микроскопическая, но также и невооруженным глазом; гломерулярная гематурия, может сопровождаться легкой протеинурией или гипертензией), в целом нормальная функция почек. Восприимчивость к другим гломерулярным заболеваниям
・・Подтверждение диагноза: однородная и тонкая GBM на электронной микроскопии, отрицательная световая микроскопия и иммунофлюоресценция, предпочтительно с положительным семейным анамнезом
・・Прогноз в основном хороший, требуется длительное наблюдение, с вниманием к исключению раннего синдрома Альпорта
Распространенные негломерулярные заболевания у детей с изолированной гематурией
Синдром сдавления левой почечной вены (феномен Щелкунчика)
・Причина: застой в системе левой почечной вены и нарушение движения мочи по системе сбора мочи (левая почечная вена выходит из почки и проходит в углу между брюшной аортой и верхней брыжеечной артерией, а затем впадает в нижнюю полую вену)
・・Клиническая картина: чаще всего встречается у детей подросткового возраста; негломерулярная гематурия (микроскопическая или визуальная, стойкая или рецидивирующая), вертикальная протеинурия
・Предполагаемый диагноз: Диаметр левой почечной вены в положении лежа отличается более чем в два раза до и после угла захвата
・・Подтвержденный диагноз: диаметр левой почечной вены в положении заднего разгибания позвоночника отличается в 4 или более раз перед и за углом захвата; при цистоскопии отмечается гематурия со стороны левого мочеточника
・Примечание: неисключительный диагноз; гематурия + протеинурия более вероятны как оккультный нефрит
・・ Хороший прогноз, длительное наблюдение, без специфического лечения
Идиопатическая гиперкальциемия
・・Этиология неясна, а начало заболевания часто носит семейный характер.
・・Клиническая: (Микрокамни повреждают почечные канальцы) Негломерулярная гематурия (микроскопическая или карнальная, стойкая или рецидивирующая)
・・Диагноз.
Нормальный уровень кальция в крови.
Повышенное содержание кальция в моче (немедленное определение Uca/cr > 0,21 предполагает диагноз, 24-часовой кальций в моче > 4 мг/кг подтверждает диагноз)
Идиопатическая гиперкальциемия (продолжение)
Тест на нагрузку кальцием: выполнить постановку
Диета с низким содержанием кальция (≤300 мг/день) в течение одной недели до анализа, 2-часовое голодание мочи, собранной в день анализа (образец U1) с обычным завтраком и сопутствующим пероральным приемом глюконата кальция (элементарный кальций 1 г/1,73м2), 4-часовой сбор образца мочи U2), два отдельных образца для Uca/cr.
Нормальные значения U1ca/cr < 0,21, U2ca/cr < 0,27
Типирование: Абсорбционное (U1 нормальный, U2 повышенный),.
Негерметичный тип (оба U1 и U2 повышены)
Недавно было установлено, что эти два типа могут быть частично преобразованы или сосуществовать (смешанные).