Будучи одним из самых смертоносных заболеваний сердечно-сосудистой системы, коарктация аорты по-прежнему определяется сообществом сосудистых хирургов как сложное поражение аорты. В течение длительного времени резекция проксимального сегмента с искусственным сосудистым трансплантатом была стандартной хирургической процедурой для Стэнфордского типа B. Эти процедуры являются высокоинвазивными и имеют высокий уровень периоперационной смертности; особенно у пациентов преклонного возраста или с сопутствующими системными заболеваниями, риски, связанные только с хирургическим вмешательством, перевешивают риски самого захвата. Прошло десять лет с тех пор, как Дейк и Ниенабер сообщили об эндолюминальном лечении острой и хронической коарктации аорты. По мере совершенствования методов эндолюминальной сосудистой хирургии и улучшения материалов для стентов, эндоваскулярное восстановление аневризмы грудной клетки (TEVAR) показало большой потенциал в лечении коарктации Stanford типа B. Во многих центрах сосудистой хирургии она заменила традиционную хирургию в качестве процедуры выбора при лечении коарктации типа B. Вскрытия показывают, что 74% смертей происходят в течение 2 недель после образования ловушки. Коарктация аорты в течение 14 дней после начала заболевания обычно определяется как острая коарктация; те, кто пережил острую фазу, определяются как хроническая коарктация, независимо от того, получают ли они лечение. 1/3 пациентов с коарктацией типа В не имеют явных симптомов при начале заболевания и уже находятся в хронической фазе, когда им ставят диагноз; остальные имеют четкую историю начала заболевания и поступают в больницу в острой фазе. 1. Стратегии лечения коарктации аорты Коарктация аорты типа B по Стэнфорду может быть безопасно вылечена в острой фазе примерно у 85-90% пациентов при агрессивном медицинском лечении [1]. Хирургическое вмешательство в острой фазе ограничивается теми случаями, когда имеются инвалидизирующие или фатальные осложнения. Традиционным лечением хронической интракрапации типа В был фармакологический контроль артериального давления и тщательное наблюдение, но в последние годы, с ростом осведомленности о долгосрочном прогнозе заболевания и созреванием технологии TEVAR, возникла жаркая дискуссия о том, следует ли выполнять TEVAR при хронической интракрапации типа В. На сегодняшний день не существует единого стандарта для показаний к хирургическому вмешательству при хронической непроходимости типа В. Хирургическое вмешательство следует проводить в случаях больших размеров коарктации и быстрого расширения псевдопротока; однако следует также провести анализ риска/пользы для пациента, принимая во внимание множество факторов, таких как возраст пациента, степень контроля артериального давления, соблюдение режима наблюдения и наличие врожденного заболевания соединительной ткани. Фактически, около 60% коарктаций аорты относятся к типу А по Стэнфорду. TEVAR при коарктации типа А был опробован только в экспериментальном порядке у пациентов с ограниченными поражениями, которые не переносят обычную операцию. Коарктация ДеБейки типа II, вовлекающая только восходящую аорту, может быть исправлена экстренной операцией, но это составляет только 1/3 коарктации типа А. Остальные 2/3 коарктации ДеБейки типа I имеют постоянный псевдолюминальный поток в остаточной дистальной коарктации из-за одновременного вовлечения нисходящей аорты примерно у 63% пациентов, но это не увеличивает долгосрочную смертность в этой группе пациентов[2],[3] и их выживаемость сопоставима с выживаемостью при хроническом завороте Стэнфорда типа В. Поэтому TEVAR также стоит рассмотреть в этой группе пациентов, с тем же наблюдением и хирургическими показаниями, что и при хронической интрапневмонии типа В. Хирургическая цель традиционной операции или TEVAR заключается в снижении уровня смертности и инвалидности, связанных с захватом. Принципы TEVAR при коарктации аорты заключаются в том, чтобы закрыть проксимальный первичный разрыв интимы, изолировать аневризматическое поражение и обеспечить кровоснабжение дистальных органов и основных ветвей аорты, при этом добиваясь полного тромбирования ложного просвета. Как новый метод, которому всего десять лет, существует необходимость повторного изучения его влияния на выживаемость и качество жизни пациентов с коарктацией, чтобы рационально определить место TEVAR в лечении коарктации аорты и стандартизировать показания к его применению. В связи с широким использованием этой методики во многих центрах сосудистой хирургии по всему миру, в последние годы количество литературы, посвященной ее эффективности и прогнозу, увеличивается с каждым годом. Хотя первые наблюдения были удовлетворительными, не хватает надежных заключений о долгосрочном наблюдении (> 3 лет) и постоянного анализа ремоделирования аорты, поскольку в каждом центре нет единых стандартов показаний к процедуре, материалов стентов, протоколов наблюдения и средств измерения изображения. 2. Прогноз TEVAR в острой фазе Около 73% пациентов с острой коарктацией Стэндфорда типа B не имеют серьезных осложнений на начальной стадии заболевания, и эти пациенты удовлетворительно поддаются медикаментозному лечению. Кроме того, артериальная стенка при остром отеке менее прочна, и установка стента чревата ослаблением и смещением, а слабая перегородка также уязвима для повреждения стента. Частота различных осложнений после острого TEVAR составляет до 76%, а смертность в течение 30 дней может достигать 21% [5]. Поэтому принято считать, что острая фаза TEVAR показана пациентам с тяжелыми осложнениями (гипоперфузия дистальных органов, разрыв или склонность к разрыву аневризмы, непреодолимая боль и неконтролируемая гипертензия). Результаты наблюдения за TEVAR, выполненным в течение 48 часов после начала заболевания, показали раннюю послеоперационную смертность в 25% ± 11%, отсутствие отдаленных смертей, отсутствие неврологических осложнений, полный тромбоз ложного просвета у 25% пациентов и частичный тромбоз у 38%; послеоперационная выживаемость в течение 1 и 5 лет составила 73% ± 11% [6]. Fattori et al. сравнили 59 обычных процедур с 66 процедурами TEVAR при остром запутывании типа В, при этом внутрибольничная смертность составила 33,9% в первом случае и только 10,6% во втором [7]. Parker обобщил 942 случая острого запутывания типа В, пролеченных с помощью TEVAR, при этом внутрибольничная смертность составила всего 9%, а частота серьезных осложнений — всего 8,1%; частота повторного люминального лечения в течение 20 месяцев после операции составила 10,4%, а частота разрывов — всего 0,8% [8]. Основными причинами ранней послеоперационной смерти являются разрыв, гипоперфузия дистальных органов и мультиорганная недостаточность. Поэтому многие ученые, в лице исследователей из Стэнфордского университета, считают, что TEVAR в острой фазе захвата типа В (или ретроградного типа А) с летальными осложнениями направлен не на устранение кровотока в ложном просвете, а только на закрытие первичного разрыва, восстановление преимущественного кровотока в истинном просвете, устранение дистальной гипоперфузии и предотвращение разрыва, что дает возможность для дальнейшей реанимации и наблюдения, и в конечном итоге улучшает спасение. уровень успеха. В развитие этой концепции была предложена концепция PETTICOAT, согласно которой голый стент может быть использован в дистальном истинном просвете для помощи в восстановлении превосходного потока в истинный просвет, если дистальный истинный просвет все еще гипоперфузирован после того, как проксимальный разрыв был закрыт многослойным стентом [9]. Эта концепция даже была постепенно отменена с введением оконного и эндоваскулярного стентирования ветвей. Dialetto et al. обобщили 28 случаев каждого из типов В с осложнениями и без, которые лечились с помощью TEVAR и медикаментозно, без разницы в ранней и среднесрочной смертности между двумя группами; послеоперационное КТ наблюдение выявило значительно большую долю псевдолюминального тромбоза и меньшую частоту поздней онкотической дилатации у тех, кому был выполнен TEVAR. 10]. Это, по крайней мере, говорит о том, что TEVAR не менее эффективен, чем медикаментозная терапия при острой интрапневмонии типа В. 3. Прогноз TEVAR в хронической фазе Хотя фармакологическое лечение улучшает выживаемость во время госпитализации при острой интраоперации типа В без осложнений, оно не улучшает долгосрочную выживаемость у пациентов с хронической интраоперацией [11]. У 20%-50% таких пациентов впоследствии развивается аневризмальная дегенерация, образование новых препятствий, псевдолюминальное расширение и, в конечном итоге, разрыв. 5-летняя выживаемость при использовании только лекарственной терапии составляет приблизительно 50%. Поэтому существуют противоречивые мнения о том, следует ли использовать профилактическое TEVAR при хронической интрапневмонии типа В. Было установлено, что при естественном течении хронической интрапневмонии типа B пациенты со спонтанным тромбозом в пределах ложного просвета имеют лучший долгосрочный прогноз, чем те, у кого перфузия ложного просвета присутствует, но первый случай встречается только у <4% пациентов [12]. Исходя из этих представлений, цель TEVAR при хроническом запустении заключается не в том, чтобы сосредоточиться на улучшении гипоперфузии дистальных органов, а в том, чтобы способствовать внутрипсевдолюминальному тромбозу и предотвратить разрыв из-за аневризматического расширения псевдолюмена. Успех метода TEVAR в хронической фазе составляет 96%, 30-дневная смертность - 3,2% ± 1,4%, серьезные осложнения - 9% ± 2%, а частота церебрального инфаркта и ишемии спинного мозга составляет примерно 1,2% и 0,5% [13], [14]. В ретроспективном исследовании 1-летняя смертность при хронической интракрапации типа В, леченной только медикаментозно, составила 27,5% по сравнению с 5,1% при элективном TEVAR [15], а Като и др. обнаружили, что послеоперационная смертность и частота последних осложнений были значительно ниже при хроническом TEVAR, чем при остром TEVAR [16]. Эти результаты позволяют предположить, что TEVAR в хронической фазе имеет меньший периоперационный риск и лучший промежуточный прогноз, но не хватает надежных доказательств влияния на долгосрочный прогноз. Исследование INSTEAD, начатое в Европе в 2004 году, является единственным многоцентровым проспективным рандомизированным клиническим исследованием, сравнивающим эффективность фармакотерапии и ТЭВАР при хронической интрапневмонии типа В [15]. Предварительные результаты показали, что 1-летняя смертность составила 3% и 10% в группах медикаментозного лечения и TEVAR, соответственно [14]. Этот результат сводит на нет преимущество профилактического TEVAR при стабильной хронической интракрапанации типа B. Поэтому в настоящее время применение TEVAR рекомендуется в популяции пациентов с высоким риском хронической аневризмы, включая диаметр аневризмы 5,5-6 см, расширение диаметра аорты более чем на 1 см в год, неконтролируемую гипертензию из-за истинного стеноза просвета или гипоперфузии почек, а также рецидивирующие боли в груди и спине, которые невозможно устранить; также учитывается возраст пациента, сопутствующие заболевания и соблюдение режима наблюдения. 4. Послеоперационные осложнения TEVAR По сравнению с обычной операцией, послеоперационные осложнения TEVAR при коарктации аорты значительно уменьшились. Однако распространенные осложнения все еще включают эндолейки, церебральный инфаркт, параплегию, ретроградное втягивание типа А, кишечную ишемию и ишемию конечностей. Частота эндолейков после TEVAR при коарктации аорты составляет менее 6% [17], что значительно ниже, чем при истинных аневризмах аорты. Небольшие эндолейки типа I закрываются самостоятельно, а более крупные эндолейки типа I часто выявляются интраоперационно и могут быть устранены с помощью баллонной дилатации, но это не требуется в рутинном порядке у пациентов без эндолейки, чтобы избежать увеличения частоты ретроградного захвата типа А. Эндолейки типа II, большинство из которых возникают в результате ретроградного потока из подключичных или межреберных артерий, скорее всего, закрываются самостоятельно, но требуют дальнейшего лечения, если они осложняются расширяющимся ложным просветом. Изредка сообщалось о других формах эндолейки или дислокации стента. Церебральный инфаркт, вероятно, является наиболее распространенным неврологическим осложнением, частота которого составляет около 3% [18]. Считается, что она в основном связана с чрезмерными интраоперационными манипуляциями на дуге аорты и комбинированным заболеванием системы сонных/вертебральных артерий. Хотя в настоящее время считается, что при необходимости левую подключичную артерию можно перекрыть без серьезных последствий, исследование EUROSTAR показало, что частота церебрального инфаркта после TEVAR с перекрытием левой подключичной артерии без реконструкции была значительно выше, чем в группе с реконструкцией (8,3% против 0%) [19]. Ранее считалось, что ишемия спинного мозга после TEVAR в основном связана с тем, что самая крупная корешковая артерия была заслонена. После многолетней практики было установлено, что частота параплегии из-за ишемии спинного мозга после TEVAR составляет всего 0,8% [20] и связана с длинным сегментарным охватом грудной аорты, историей предыдущих операций на аорте, гипотензией и охватом левой подключичной артерии. В больнице Чжуншань Фуданьского университета было обобщено 102 случая запутывания типа В с помощью TEVAR, и послеоперационной параплегии не наблюдалось [21]. В настоящее время считается, что интраоперационное поддержание давления спинномозговой жидкости <10 мм рт.ст. играет определенную роль в предотвращении его возникновения. В последние годы ретроградному захвату стента типа А уделяется большое внимание. Его этиология неясна, считается, что он может быть связан со слабостью стенки аорты и медицинскими факторами (чрезмерное расширение баллона, повреждение катетера или травма области крепления стента), частота встречаемости составляет от 4% до 20%. Чжуншаньская больница Фуданьского университета обобщила 443 случая запутывания типа В с помощью TEVAR, 11 случаев (2,48%) имели ретроградное запутывание типа А, 8 из которых были пролечены повторной операцией открытия и 2 - консервативным лечением. 1 случай умер через 2 часа после TEVAR и 2 умерли в течение 1 недели после операции открытия, общая смертность составила 27,3% [22]. 5. прогностическое влияние послеоперационного наблюдения и перфузии псевдокаверны Независимо от лечения, остаточная псевдокаверна будет пожизненно подвержена риску отдаленных аневризматических изменений и разрыва, поэтому пациенты должны находиться на фармакологической антигипертензивной терапии, тщательном мониторинге артериального давления и регулярном визуализационном наблюдении. Системная гипертензия, пожилой возраст, дилатация аорты и непрерывный поток в пределах ложного просвета - все это факторы риска отдаленных неблагоприятных событий. При коарктации аорты с плохо контролируемым артериальным давлением частота разрыва увеличивается в 10 раз [4]. По оценкам, примерно у трети пациентов в течение 5 лет после TEVAR происходит расширение псевдопротока, образование аневризмы или разрыв [18]. Остаточный разрыв и продолжающаяся перфузия псевдопротока являются основными причинами продолжающегося послеоперационного повышения давления в псевдопротоке. Доля тромбоза псевдолюмена в покрытом сегменте грудной аорты после острого этапа TEVAR составляет приблизительно 80-90%, а в дистальном нестентированном участке до уровня подвздошной артерии перфузия псевдолюмена может составлять от 50% до 60% при тромбозе только 20% псевдолюмена [23]. Исследования показали, что количество остаточных разрывов после TEVAR при хроническом энтрапэктомии намного больше, чем при остром TEVAR; вместе с затвердением рубца перегородки, полное псевдолюминальное тромбирование менее вероятно при хроническом TEVAR, а истинный объем просвета менее вероятно вернется к уровню до энтрапэктомии.Huptas и др. обнаружили с помощью визуализации, что восстановление истинного объема просвета и уменьшение псевдолюмена произошло рано после TEVAR при энтрапэктомии типа B, со средним показателем При среднем наблюдении через 14 месяцев истинный объем просвета аорты восстановился до уровня, близкого к нормальному, а ложный просвет еще больше уменьшился, но аналогичного ремоделирования истинного и ложного просвета не наблюдалось в группе, получавшей лекарственную терапию [24]. Resch et al. обнаружили, что только у 12% пациентов с псевдолюминальной перфузией после острого TEVAR развилась аневризмальная дилатация на промежуточной и дистальной стадиях, по сравнению с 23% после хронического TEVAR [25]. Хирургическое лечение, будь то обычная операция или TEVAR, ограничивается замедлением прогрессирования заболевания и увеличением продолжительности жизни, и не способно обратить естественное течение болезни вспять. Как и в случае TEVAR при других видах заболеваний аорты, прогноз TEVAR при коарктации аорты в большей степени зависит от наличия хирургических показаний и опыта оператора, чем от достижений в материалах для стентирования, и TEVAR обеспечил беспрецедентные и относительно благоприятные ранние и промежуточные результаты для пациентов с коарктацией аорты. Мы с нетерпением ждем появления все большего количества доказательств высокого уровня для оценки долгосрочного прогноза и, в конечном итоге, определения места TEVAR в лечении коарктации аорты.