Расслоение аорты (РА) — это состояние, при котором кровь прорывается через интиму и попадает в средний слой стенки аорты, разрывая ее на два внутренних и два наружных слоя.1 После формирования РА существует высокий риск разрыва стенки, что приводит к смерти. С точки зрения лечения, стадирование АД в основном основано на Стэнфордских критериях и может быть разделено на Стэнфордский тип А, когда АД вовлекает восходящую аорту независимо от степени дистального поражения, и Стэнфордский тип В, когда АД вовлекает левую подключичную артерию (ЛПА) до дистальной нисходящей аорты [2]. Лечение АД в основном хирургическое, с традиционным В 1998 году Дейк первым сообщил о применении эндоваскулярного восстановления грудной клетки (TEVAR) для лечения СД типа B. Концепция TEVAR при АД заключается в использовании стент-графта (СГ) для закрытия эндоваскулярного разрыва в сосуде и предотвращения поступления крови под высоким давлением и с высокой скоростью в просвет протеза, тем самым обеспечивая тромбообразование и постепенное восстановление разрыва в просвете протеза. Более чем 10-летний опыт и наблюдение подтвердили техническую осуществимость, минимальную травматичность и эффективность TEVAR в лечении СД типа B [4-6]. Основной проблемой, ограничивающей TEVAR, является отсутствие адекватной зоны приземления (ЗП), которая определяется как расстояние между отверстием АД (разрыв) и отверстием ветви артерии. Например, проксимальная ЛЗ относится к расстоянию между прорывом и отверстием ветви артерии на дуге (в основном ЛСА), а дистальная ЛЗ относится к расстоянию между прорывом и отверстием висцеральной артерии (ЛСА). Последние достижения в расширении ЛЗ включают следующее: применение гибридных методов (включая методы Debranch); применение открытых оконных (fenestrated) или разветвленных (branched) СГ; применение методов дымовых труб (chimney). 1. Гибридные методы Гибридные методы, или гибридные техники, по определению означают лечение сосудистых заболеваний путем сочетания хирургического лечения и эндолюминальных методов восстановления. В лечении АД основной целью гибридизации является расширение ЛЗ традиционными хирургическими методами. в настоящее время широко используется расширение проксимальной ЛЗ насколько это возможно путем реконструкции кровотока для адекватного обеспечения цефаладного кровоснабжения. согласно методу зонирования, предложенному Ishimaru et al [8], дуга аорты делится на четыре зоны, Z0, Z1, Z2 и Z3 (рис. 1). В соответствии с различными зонами, в которых происходит разрыв АД, принимаются различные стратегии применения методов гибридизации для расширения ЛЗ. 1.1, Разрыв, расположенный в зоне Z3 Когда разрыв АД расположен в зоне Z3, длина ЛЗ — это расстояние от разрыва до ЛСА. Если правая позвоночная артерия является доминирующей и внутричерепное кольцо Виллиса цело, ЛЗ может быть получена путем прямого покрытия ЛСА, но при наличии следующих условий: (1) левая позвоночная артерия является доминирующей; (2) кольцо Виллиса неполное; (3) коронарная артерия зависит от левой внутренней грудной артерии для кровоснабжения после КАБГ; (4) есть окклюзия ипсилатеральной внутренней сонной артерии, которая зависит от задней циркуляции для компенсации, ЛСА должна быть реконструирована до покрытия ЛЗ. реконструкция до покрытия ЛСА для получения адекватной проксимальной ЛЗ [9]. Общим подходом является шунтирование левой общей сонной артерии (LCCA)-LSA. Реконструкция ЛКА помогает более адекватно герметизировать поражение и уменьшить эндолейк I типа. Эндолик II типа может быть устранен путем перевязки ЛСА проксимально или эмболизации блокатором из-за рефлюкса проксимальной ЛСА. Когда ЛКА и ЛСА находятся в непосредственной близости и проксимальная ЛЗ недостаточна даже после перекрытия ЛСА, или когда проксимальный разрыв находится в зоне Z2, а расстояние между ЛКА и ЛКА менее 1,5 см, необходимо реконструировать ЛКА для получения адекватной ЛЗ. В зависимости от того, нужно ли реконструировать ЛСА, распространенными методами шунтирования являются правая общая сонная артерия (ПОСА)-ЛКА (рис. 2) и обход RCCA-LCCA-LSA и т.д. Когда разрыв находится на расстоянии от ЛКА, но ИНА находится близко к ЛКА, даже если ЛКА и ЛКА закрыты, удовлетворительная проксимальная ЛЗ не может быть получена; или когда разрыв расположен в зоне Z1, а расстояние между РКА и РКА менее 1,5 см, необходимо реконструировать РКА для получения адекватной проксимальной ЛЗ. Одним из способов расширения проксимального ЛЗ в этом случае является использование техники Debranch (техника дебранчинга). Процедура требует срединной стернотомии, но без помощи экстракорпорального кровообращения, используется техника «частичного блока» [10] для анастомозирования проксимального конца бифуркационного искусственного сосуда с боковой стенкой восходящей аорты и дистальной бифуркации с ВСА и ЛКА соответственно, с или без реконструкции ЛКА в зависимости от предоперационной оценки. Изготовленный на заказ протезный сосуд может иметь временную «ножку», прикрепленную к его проксимальному концу, чтобы обеспечить прямой доступ к СГ для восстановления АД после реконструкции (рис. 3). Если пациент находится в плохом общем состоянии и не может перенести открытую торакотомию, или если восходящая аорта не обеспечивает здоровый сосуд для выполнения частичного блока, ЛЗ может быть расширена с помощью искусственного обхода сосудов от правой подвздошной до правой подмышечной, левой подвздошной до левой общей сонной и левой подмышечной артерий. метод Дебранча с открытой грудной клеткой [11]. 1.4. Разрыв в зоне Z0 Когда разрыв расположен в зоне Z0, AD классифицируется как Стэнфордский тип A. В зависимости от состояния пациента, ЛЗ может быть расширена с помощью внутрианатомической техники Дебранша или внеанатомического шунтирования из подвздошной артерии в цефалические сосуды. Если разрыв АД произошел в зоне ЗО, но имеется достаточная дистальная ЛЗ между ЛСА, то сначала может быть выполнено шунтирование ЛСА-ЛЦЦА-РЦЦА, а затем имплантация короткой СГ через бедренную артерию, чтобы закрыть ИНА и ЛЦЦА, сохраняя ЛСА, устранить повреждение. В Китае Чанг Гуанки и др.[12] сообщили, что два случая СД типа А были вылечены этим методом с хорошими результатами. 2. Применение открытой и разветвленной СГ Концепция открытой СГ заключается в резервировании или вырезании бокового отверстия в мембране искусственного сосуда СГ перед операцией в соответствии с конкретной ситуацией, так что проксимальная часть мембраны с СГ выходит за пределы отверстия разветвленного сосуда, но кровоток сосуда может быть сохранен через боковое отверстие. Обычный метод заключается в подготовке или вырезании бокового отверстия в форме гребешка или подковы в проксимальной части мембраны SG. Преимуществом проксимального бокового отверстия является то, что его относительно легко обнаружить, и любое непреднамеренное перекрытие ветви артерии может быть легко устранено путем втягивания SG, но недостатком является ограниченное расширение проксимальной ЛЗ. Guo inland Qing-sheng et al. сообщили об успешном применении вышеуказанного метода для СГ с открытым окном в отремонтированном АД с сохранением LSA [13]. Другой метод заключается в резервировании или вырезании бокового отверстия в середине искусственной сосудистой мембраны SG, что позволяет в большей степени расширить ЛЗ. Недостатком является то, что его трудно обнаружить и трудно исправить и отрегулировать, когда мембрана SG частично закрывает сосуды ветви. В Китае Zhao B et al [14] сообщили об успешном лечении разрыва дуги аорты с помощью этого метода в сочетании с шунтированием INA-LCCA. В своей клинической работе автор также имеет опыт трех случаев успешного расширения проксимального ЛЗ с помощью техники «окна». Однако недостатком предоперационного вырезания латерального отверстия является то, что это может повлиять на прочность СГ, тем самым сокращая срок его службы. Концепция разветвленной СГ — это обычная СГ с боковой ветвью, которая сохраняет ветви артериального кровотока. СГ с одной ветвью и СГ с тремя ветвями широко распространены и в основном используются при поражениях, затрагивающих дугу аорты. Одноветвистые СГ сохраняют кровоснабжение одной ветви артерии на дуге, обычно ЛСА, и таким образом позволяют расширить проксимальную ЛЗ полностью интралюминальным подходом без ущерба для ЛСА. Одноветвистые СГ менее сложны в выполнении, и Saito N et al [15] с 1999 года использовали одноветвистые СГ для восстановления АД или ТАА с вовлечением ЛСА. 17 пациентов прошли лечение, и все были успешно вылечены. хирургия. Кратко- и среднесрочное наблюдение было удовлетворительным, смертельных исходов, связанных с поражением или лечением, не было. Специально разработанные одноветвистые СГ также могут быть использованы для сохранения кровоснабжения МНА при восстановлении кровотока в ЛКА и ЛСА путем шунтирования. Guo Wei et al. сообщили [16] о случае АД типа А с ретроградным разрывом после TEVAR, в котором на одном этапе было выполнено шунтирование RCCA-LCCA-LSA, на втором этапе SG был доставлен в восходящую аорту через RCCA, с короткой ветвью, идущей в INA, и основной частью, расположенной в дуге, а затем другой прямой SG, доставленный через бедренную артерию, был состыкован с основной частью предыдущего SG для устранения повреждения. Inoue et al [17] успешно пролечили случай АД типа А в 1999 году, имплантировав трехстворчатую СГ для реконструкции ИНА, ЛКА и ЛСА, соответственно, а также для расширения проксимальной ЛЗ и восстановления поражения дуги аорты. Преимущества использования СГ с ветвями для расширения проксимального ЛЗ и восстановления повреждений дуги аорты заключаются в том, что они позволяют избежать вскрытия и пережатия аорты и уменьшить хирургическую травму. Chuter et al [18] пришли к выводу, что сложность процедуры и риск церебрального инфаркта будут значительно возрастать по мере имплантации большего количества ветвей СГ. 3. Техника Chimney Техника Chimney, или техника Chimney, предполагает выпуск ламинированного стента или голого стента параллельно СГ через ветвь артерии, с одним концом в аорте и одним концом в ветви сосуда, тем самым сохраняя кровоток в этой ветви [19]. Техника Chimney эффективна для расширения проксимальной ЛЗ и может применяться при TEVAR грудной аорты. сохранение INA или LCCA [20]. Система доставки переформованного или голого стента обычно предварительно доставляется к месту поражения, затем вводится SG и полностью высвобождается, после чего высвобождается этот переформованный или голый стент. Техника дымохода позволяет вывести СГ за пределы отверстия ЛСА или ЛКА, сохраняя при этом кровоснабжение ЛСА или ЛКА, тем самым расширяя ЛЗ (рис. 5). Sugiura K et al [19] сообщили об 11 пациентах, которым была проведена операция TEVAR по поводу заболевания грудной аорты с использованием техники chimney, из них у трех была сохранена INA, у семи — сохранена LCCA и у одного — сохранена LSA с помощью chimney. Было два случая проксимальных эндолейков, один из которых был устранен после операции обычными хирургическими методами, а за одним случаем велось наблюдение. Техника дымохода также может быть применена для спасения случаев неправильной укупорки LCCA. Автор столкнулся со случаем АД, при котором проксимальная ЛЗ была короткой, и СГ был освобожден интраоперационно, чтобы закрыть половину ЛКА, но морфология дуги аорты не соответствовала предоперационной ангиограмме из-за введения сверхжесткого проводника, и пульсация ЛКА исчезла после освобождения СГ. Было выполнено экстренное рассечение ЛКА, и восходящая аорта была выбрана через промежуток между СГ и вершиной дуги. Из ЛКА в восходящую аорту был выпущен стент с интеллектуальным управлением, и кровоснабжение ЛКА было успешно восстановлено с помощью техники «дымохода» (рис. 6). Большинство проксимальных разрывов при АД расположены вблизи дуги аорты, поэтому данные методики применяются в основном для расширения проксимального ЛЗ. Гибридизация является распространенным методом расширения дистального ЛЗ, и может быть выполнена с использованием бифуркационного искусственного сосуда от нижней брюшной аорты или подвздошной артерии до целиакии (CA) и верхней брыжеечной артерии (SMA). СА и СМА часто отходят под острым углом от брюшной аорты, и при попытке имплантации стента-трубы дистальнее основной брюшной артерии стент может изогнуться из-за сдавления СГ и изменить направление кровотока, поэтому в данном случае удобнее использовать метод трубы. В этом месте доступ к нему легче получить с верхней конечности. С другой стороны, в подходящих случаях здесь можно попробовать использовать СГ с открытыми окнами и ветвями [22]. Эти технические подходы, упомянутые выше, в значительной степени расширили показания к TEVAR, сделав минимально инвазивное лечение доступным для более широкого круга пациентов. Каждый из них имеет свои преимущества, недостатки и область применения, и в ходе клинической практики необходимо разумно выбрать подходящий метод в зависимости от конкретной ситуации пациента и опыта оператора, чтобы достичь цели улучшения терапевтического эффекта при минимизации травматичности и частоты осложнений.