Врожденная косолапость является распространенной врожденной деформацией стопы, распространенность которой составляет около 0,1%, мужчин больше, чем женщин, а соотношение мужчин и женщин составляет 2:1.
I. Этиология
Этиология заболевания неясна, и существует множество различных теорий. Существуют генетические, нервно-мышечные, контрактуры мягких тканей стопы, сосудистые аномалии, региональные нарушения роста и внутриутробная задержка роста.
II. Патология
Деформации косолапости включают: пронацию переднего отдела стопы, инверсию пяточной кости и опущение лодыжки. Скелетные изменения: на ранних стадиях они ограничиваются таранной костью, затем происходят изменения в пяточной, навикулярной и кости кости. Изменения в суставах: в тяжелых случаях происходит вывих таранной и пупочной костей соответственно. Изменения мышц и сухожилий: все группы икроножных мышц плохо развиты и находятся в состоянии атрофии, с контрактурами на внутренней, задней и плюсневой сторонах стопы. Линь Сяоюн, отделение микротравмы, Больница традиционной китайской медицины Чжуншань
III. Клинические проявления
Деформация одной стопы или обеих стоп обнаруживается после рождения. Он проявляется в виде выраженной подошвенной флексии пораженной стопы, инверсии переднего отдела стопы и ориентации подошвы внутрь. По результатам лечения врожденную косолапость можно разделить на флоппи и ригидную. Деформация плашмя является легкой и может быть легко исправлена с помощью манипуляций. Жесткие деформации более серьезны и трудно поддаются коррекции с помощью манипуляций. У детей, не получающих лечения, деформация постепенно усугубляется, появляется аномальная походка при ходьбе и мозоли на латеральном крае стопы. Икроножные мышцы на пораженной стороне значительно более атрофированы, чем на здоровой стороне.
Рентгеновские снимки и другие исследования
Диагноз косолапости может быть установлен при клиническом осмотре новорожденного, а рентгеновское исследование полезно для понимания взаимоотношений между костями деформации, для планирования лечения и оценки результатов лечения, а также для последующего наблюдения за пациентом на предмет рецидива деформации. Рентгеновские снимки менее актуальны для новорожденных и молодых пациентов, у которых эпифиз еще не появился, и требуют передне-задних видов при опоре на груз и боковых видов при максимальном сгибании и абдукции.
Ортопантомограмма нормальной стопы показывает прямую линию от таранной кости к первой плюсневой кости через ладьевидную и клиновидную кости, и от пятки к четвертой плюсневой кости через кость кости, с углом пересечения 300-350; вид сбоку показывает угол пересечения 300 между таранной костью и осью пятки, и 100-150 и 50-100 на ортопантомограмме и виде сбоку соответственно.
Ультрасонография позволяет выявить деформацию косолапости во время беременности матери и, кроме того, имеет высокий процент положительных результатов. Другие исследования, такие как артрография, КТ и МРТ, полезны при изучении косолапости, но не проводятся в рутинном порядке.
V. Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагноз врожденной косолапости может быть установлен на основании клинической картины. Однако ее необходимо отличать от косолапости, вызванной церебральным параличом, синдромом переплетения спинного мозга, последствиями полиомиелита и множественными контрактурами суставов.
VI. Лечение
В принципе, чем раньше начато лечение, тем лучше.
(i) Консервативное лечение
В настоящее время лучшим методом лечения является лечение гипсом Пенсети, процент излечения от врожденной косолапости достигает 90%. Если контрактура ахиллова сухожилия тяжелая, то после полного исправления инверсии и пронации стопы проводится окончательная чрескожная резекция ахиллова сухожилия, и накладывается корсет Денниса-Брауна примерно на 2 года.
(ii) Хирургическое лечение
Операция должна быть проведена в возрасте около одного года.
1.Турко задний медиальный релиз мягких тканей: задний медиальный релиз мягких тканей с внутренней фиксацией штифтом Clinique. Основной принцип заключается в полном освобождении всех сдавленных мягких тканей заднемедиальной стороны и предотвращении повреждения поверхности суставного хряща при вскрытии капсулы сустава.
Хирургический разрез производится от основания первой плюсневой кости через внутреннюю лодыжку и составляет 8-10 см. Заднее большеберцовое сухожилие, сухожилие длинного сгибателя голени и задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок обнажаются, а сухожилие длинного сгибателя, ахиллово сухожилие и задняя талофибулярная связка располагаются ниже сухожилия длинного сгибателя, которые также должны быть полностью свободными. Процедура проводится в три этапа.
Задний релиз: помогает обнажить медиальную и метатарзальную контрактуры, сначала удлиняя Z-образное ахиллово сухожилие, рассекая нижний конец ахиллова сухожилия медиально, затем освобождая заднюю талофибулярную капсулу большеберцовой кости, рассекая пяточно-фибулярную связку и нижнюю талофибулярную капсулу, поднимая нервно-сосудистую камбоджу и достигая точки прикрепления дельтовидной связки на пяточной кости медиально и переднезадне. Затем освобождается пяточная связка.
Медиальный релиз: Z-образное разгибание заднего большеберцового сухожилия в месте прикрепления задней большеберцовой мышцы и освобождение узла Мастера, разрыв поверхностной треугольной связки, талофибулярной капсулы и рессорной связки, с последующим рассечением клина навикулярной кости и медиальной капсулы клиновидно-плантарного сустава.
Подтаранный релиз: полное освобождение переднего края пяточной и плюсневой кости, освобождение подтаранной межкостной связки и Y-образной связки от пятки до латерального края плюсневой кости и медиального края кости кости кости. После завершения этих трех аспектов освобождения деформация стопы может быть легко исправлена, а когда талоно-ладьевидные отношения выровнены, для фиксации вставляется пропильный штифт. Швы накладываются слой за слоем, для фиксации накладывается гипс на длинную ногу, гипс снимается через 6 недель для снятия швов, удаляется штифт Киршнера и фиксация продолжается в исправленном положении с новым гипсом в течение 6 недель. После снятия гипса нога защищается на ночь скобой Денниса-Брауна в течение 1 года.
2. процедура McKay: в начале 1980-х годов McKay ввел новую концепцию ротации талькоокрурального сустава во всех трех плоскостях при косолапости, т.е. опускание стопы в сагиттальной плоскости, инверсия пятки в корональной плоскости и внутренняя ротация в горизонтальной плоскости. В результате горизонтальной внутренней ротации передняя часть пяточной кости скользит под головкой и шейкой таранной кости, а задний бугорок пятки смещается наружу к наружной лодыжке, и пятка подвергается одновременной внутренней ротации в корональной правой плоскости.
Этот подвижный контакт задней части пятки с малоберцовой костью обусловлен внутренней ротацией талькоокрурального сустава в горизонтальном направлении и не обусловлен опусканием стопы и внутренней ротацией пятки и голени с задним смещением малоберцовой кости. Исходя из того, что предыдущие задние медиальные релизы не учитывали горизонтальное положение тало-пяточного сустава и полную внутреннюю ротацию стопы и поэтому часто оставляли деформацию, внимание уделяется исправлению деформации внутренней ротации тало-пяточного сустава.
Пациента укладывают в лежачее положение и делают U-образный разрез (разрез Цинциннати) на тыльной стороне стопы, начиная от пяточного сустава, проходя через верхнее ахиллово сухожилие и достигая латерального аспекта стопы, выполняя задний, медиальный и латеральный релиз мягких тканей, удлинение ахиллова сухожилия, удлинение заднего большеберцового сухожилия, удлинение сухожилия сгибателя большого пальца стопы и сухожилия сгибателя большого пальца стопы, если необходимо, и разрез соответствующей капсулы сустава. Внутренняя ротация пятки в горизонтальной плоскости может быть исправлена при тщательном освобождении дельтовидной связки, дорсальной талофибулярной связки, метатарзальной пружинной связки и медиальных капсул. После рассечения капсулы пяточного и таранного суставов, когда падение стопы не удается исправить, заднюю талофибулярную связку, тибиофибулярную связку и глубокую дельтовидную связку также рассекают до полного их освобождения.
В идеале для исправления деформации стопы, чтобы сохранить стабильность стопы, таранную, ладьевидную, клиновидную и первую плюсневую кости прокалывают штифтом Киршнера, а 2 штифта Киршнера вводят снизу пяточной кости для фиксации в таранной кости, затем проверяют угол пересечения двойной линии лодыжки и продольной оси стопы до 85o~90o. После операции накладывают гипс на длинные ноги в положении сгибания колена, гипс снимают через 6 недель, удаляют штифты Киршнера и отрабатывают функцию голеностопного сустава. Этот метод иногда требует временного размещения в положении легкой плантарфлексии из-за чрезмерной нагрузки на разрез и трудностей с наложением швов, коррекция проводится через 2 недели.
(iii) Осложнения хирургического лечения
1. стопа втягивается или отваливается в гипсе после операции: это часто является одной из причин плохого исхода, особенно у маленьких детей и детей с ожирением. Чтобы предотвратить это, можно наложить длинноногую повязку с коленом в согнутом положении, но иногда этого все же трудно избежать. Самый надежный метод — ввести спицу Киршнера через пяточную кость в поперечном направлении и зафиксировать спицу вне повязки, что является надежным способом.
2. Плохое заживление ран и гипсовые пролежни: Плохое заживление ран в основном происходит при задних, внутренних и наружных U-образных разрезах, поэтому в некоторых усовершенствованных литературных источниках сообщается, что после заживления раны требуется второй этап коррекции. Другой проблемой является слишком тугое наложение гипса, особенно в области дорсальной части стопы и нижней лодыжки, что чревато образованием пролежней, поэтому при наложении гипса следует добавлять больше ватных дисков.
3. неудовлетворительная коррекция деформации или рецидив деформации: профилактика заключается в необходимости тщательного расшатывания во время операции.
4. дистальная талярная и навикулярная деформация: она является патологической основой, влияющей на функцию голеностопного сустава и вызывающей дистальный остеоартрит. Всем, у кого уплощенная таранная кость и кто не может приземлиться на пятку при приседании, следует уделять достаточно внимания.