Мелазма — распространенное приобретенное гиперпигментированное заболевание кожи с распространенностью около 40% среди женщин в странах Юго-Восточной Азии. Патогенез мелазмы сложен, и истинная причина до сих пор неизвестна. В настоящее время считается, что она связана со следующими факторами: воздействие солнца, эндокринные изменения, прием оральных контрацептивов, генетические факторы и т.д. Существует множество методов лечения мелазмы, включая системное и местное лечение, но реального метода с однозначной эффективностью пока не существует. В последние годы, с непрерывным развитием лазерной технологии, ее роль в лечении мелазмы привлекает все большее внимание исследователей. В отсутствие современных прорывов в лечении лекарственными препаратами на лазерное лечение мелазмы смотрят с новой надеждой. Принцип действия лазерного лечения мелазмы основан на следующих моментах: меланин имеет широкий спектр поглощения, так что несколько длин волн лазерного света могут воздействовать на меланин; время тепловой релаксации частиц меланина относительно короткое, около 50-500 наносекунд; чем больше длина волны, тем больше проникает лазер, но тем менее эффективно он поглощается меланином. Основной принцип лазерного удаления меланина основан на селективном фототермолизе, т.е. лазерный свет определенной длины волны, после облучения пораженной кожи в течение определенного периода времени, избирательно поглощается частицами меланина в пораженной области, частицы меланина набухают и быстро разрушаются после поглощения света, образуя небольшие фрагменты, которые затем поглощаются фагоцитами в организме и выводятся без повреждения нормальных тканей. Однако из-за сложного патогенеза мелазма по-разному реагирует на различные типы лазеров или фотонов. Ниже будут представлены терапевтические эффекты различных лазерных и фотонных технологий на мелазму по очереди. Q-switched laser 1. Рубиновый лазер (Q-switched ruby laser): может выпускать лазер с длиной волны 694 нм, это первое исследование лазера для лечения мелазмы. В одном из исследований, сравнивавшем рубиновый лазер для лечения рефрактерной мелазмы и гиперпигментации с другими методами лечения, ни у одного из пациентов не было отмечено улучшения, а у некоторых даже наблюдалось увеличение поражений. Патологические результаты до и после лечения показали значительное увеличение внеклеточного меланина сразу после лазерного воздействия. Даже через несколько месяцев после лазерного лечения пигментация в эпидермисе вернулась к уровню до лечения, но меланофаги в дерме продолжали активно размножаться. Похожие результаты были получены и в других случаях, когда состояние пациентов с мелазмой, прошедших лечение рубиновым лазером, не улучшилось, а у некоторых из них ухудшилось. Поэтому в настоящее время Q-switched ruby laser не рекомендуется для лечения мелазмы. 2. изумрудный лазер (александритовый лазер с Q-переключением): изумрудный лазер излучает лазерный свет большей длины волны (755 нм), чем рубиновый лазер, и поэтому может проникать глубже в кожу. Александритовый лазер был применен для лечения рефрактерной мелазмы у желтых людей, при этом ни у одного из шести пациентов не было значительного улучшения. У трех из них после лазера развилась поствоспалительная гиперпигментация, которая длилась от нескольких недель до трех месяцев, а у одного пациента развилась гипопигментация, которая восстановилась через шесть месяцев. Авторы пришли к выводу, что при применении александритового лазера для лечения мелазмы важно полностью оценить побочные эффекты после лечения, чтобы взвесить необходимость лечения. Из-за небольшого количества случаев в этом исследовании, размер выборки необходимо расширить для дальнейшей оценки эффективности и безопасности изумрудного лазера для лечения мелазмы, но, по крайней мере, на данный момент, это лечение не рекомендуется. 3. Q-switched Nd:YAG лазер: В прошлом Q-switched лазеры использовались для лечения мелазмы с маленьким пятном, высокой энергией и небольшим количеством сканирований, которые обычно вызывали повреждение окружающей кожной ткани и подкожной мембраны, и были склонны к побочному эффекту усиления пигментации. Полникорн впервые сообщил о двух случаях рефрактерной дермальной мелазмы, которые лечили комбинацией арбутина и солнцезащитного крема с удовлетворительными результатами и отсутствием гиперпигментации. Чо и др. провели лечение 25 корейских пациентов с мелазмой, используя Q-switched Nd:YAG лазер с 6-мм пятном и плотностью энергии 2,5 Дж/см2 с интервалом в 2 недели в общей сложности 5-15 сеансов. 7 пациентов (28%) получили полную регрессию мелазмы, 11 пациентов (44%) — значительную регрессию, 2 пациента были неэффективны, и только 2 пациента имели поствоспалительную гиперпигментацию после лечения. Возникла поствоспалительная гиперпигментация. В недавнем исследовании 27 пациенток с мелазмой лечили с помощью метода микродермабразии в сочетании с Nd:YAG лазером, используя пятна 5-6 мм, плотность энергии 1,6-2,0 Дж/см2, интервал между процедурами 4 недели, курс лечения 1-4 сеанса. У большинства пациентов в течение месяца после одного курса лечения наблюдалось улучшение более чем на 50%, и только у 4 (16%) пациентов при наблюдении в течение 6 месяцев наблюдался легкий рецидив. В последние годы корейскими учеными был предложен двухрежимный режим лечения Nd:YAG лазером (Cosjet TR laser, Black Face Doll), с временем импульса 6ns в режиме Q-switched и шириной импульса 300us в режиме long pulse width. Принцип двухрежимного лечения мелазмы Nd:YAG лазером может заключаться в том, что Q-switched Nd:YAG лазер взрывает углеродный порошок, оставшийся на поверхности кожи и в порах для достижения Когда Q-switched Nd:YAG лазер воздействует непосредственно на очаги мелазмы, наносекундный ультракороткий импульс Q-switched лазера намного короче времени тепловой релаксации частиц меланина и меланоцитов и может избирательно поглощаться ими. Когда лазер воздействует на частицы меланина и меланоциты, он производит мгновенный и интенсивный фотомеханический эффект, мгновенно разрушая и ломая их. Длинный импульс 1064-нм лазера (длительность импульса 300 с) действует глубже, чем Q-switched режим, нагревая более глубокие ткани, включая фибробласты и меланоциты, способствуя выработке коллагена фибробластами и регулируя гиперактивные меланоциты, тем самым играя роль в омоложении кожи и улучшении мелазмы. Лазер Nd:YAG с двойной шириной импульса имеет плоскую шапку выходной энергии, поэтому он более мягкий и равномерный при лечении мелазмы, что значительно снижает возникновение побочных эффектов. Однако из-за отсутствия клинических исследований на больших выборках его эффективность нуждается в дальнейшей проверке. Эрбиевый лазер (Er:YAG лазер): эрбиевый лазер испускает лазерный луч длиной 2940 нм, его целевым хромофором является вода, поэтому он часто используется как метод эксфолиативного омоложения. manaloto et al [11] применили эрбиевый лазер для лечения 10 случаев рефрактерной мелазмы, тип кожи по Фицпатрику от II до V. Сразу после лечения было отмечено значительное улучшение, хотя все пациенты были пероральные стероиды в течение 5 дней после лечения, у всех развилась поствоспалительная гиперпигментация, сохранявшаяся в течение 3-6 недель. Поэтому короткая и ограниченная эффективность лечения незначительна по сравнению с тяжелыми послеоперационными побочными эффектами, и в настоящее время эрбиевый лазер не рекомендуется для лечения мелазмы. 2. углекислотный лазер: целевой цветовой группой импульсного углекислотного лазера также является вода, и в основном он используется для удаления эпидермальных пигментов. Импульсный CO2-лазер сначала используется для удаления эпидермиса, а затем сразу за ним следует изумрудный лазер, который облегчает проникновение изумрудного лазера в дерму для удаления дермального пигмента. Теоретически, импульсный CO2-лазер минимизирует передачу тепла вниз, тем самым снижая частоту возникновения поствоспалительной гиперпигментации. Однако исследования показали, что этот метод все же имеет высокую частоту гиперпигментации и поэтому также не рекомендуется для лечения мелазмы. Фракционный лазер 1. Фракционный лазер из эрбиевого стекла (Er:glass fractional laser): излучает лазерный луч с длиной волны 1550 нм, который является неэксфолиативным фракционным лазером, в то время как эксфолиативный фракционный лазер (ультраимпульсный фракционный лазер из углекислого газа, 2940-нм эрбиевый фракционный лазер и т.д.) может вызвать эксфолиативные повреждения и склонен к поствоспалительной гиперпигментации, поэтому он редко используется для лечения мелазмы. лечение. Неабляционные фракционные лазеры могут создавать множество крошечных зон термического повреждения, при этом окружающая кожа остается неповрежденной, что приводит к быстрому восстановлению кожи и снижению частоты гиперпигментации. Первоначальным показанием для фракционного лазера было омоложение кожи, но было установлено, что он клинически эффективен при некоторых пигментных состояниях, однако точный механизм неизвестен. Некоторые ученые предполагают, что фракционный лазер может инициировать удаление меланина, направленного на дермально-эпидермальный переход, через линьку поврежденного эпидермиса, а также, что механизм действия при дермальной мелазме может заключаться в том, что фракционный лазер вызывает распад меланоцитов в поверхностном слое дермы, способствуя выделению Механизм действия при дермальной мелазме может заключаться в том, что фракционный лазер расщепляет меланофаги в поверхностной дерме и побуждает их высвобождать везикулы меланина в дерму, что приводит к косметическому улучшению. Результаты последних исследований показали определенную эффективность фракционного лазера 1550 нм в лечении мелазмы, однако количество зарегистрированных случаев невелико, и в большинстве из них отсутствует контрольная группа. Недавнее исследование большой выборки из 51 пациента с мелазмой, типы кожи по Фицпатрику II — III, в котором фракционный лазер 1550 нм применялся к контрольной и пустой группе, обе из которых использовали солнцезащитный крем, не выявило статистической разницы в эффективности между двумя группами. Хотя неабляционный фракционный лазер с длиной волны 1550 нм был одобрен FDA для лечения мелазмы в 2005 году и является единственным лазером, одобренным для лечения мелазмы, современные исследования недостаточны для подтверждения его эффективности в лечении мелазмы, особенно в азиатской популяции. 2. Рубиновый фракционный лазер (694-нм Q-Switched Ruby Fractional Laser): Рубиновый лазер с Q-переключением в режиме фракционного излучения был опробован в прошлом году для лечения пигментных заболеваний, и его эффективность в лечении мелазмы была подтверждена в предварительных исследованиях. Корейские ученые сообщили о применении фракционного рубинового лазера для лечения 15 корейских пациенток с мелазмой с плотностью энергии от 2 до 3 Дж/см2, 27,7% покрытием, 3 сканированиями и 2 неделями между процедурами. Через 16 недель после завершения 6 процедур средний балл MASI снизился с 15,1±3,3 до лечения до 10,6±3,9, и ни у одной из пациенток не наблюдалось гипопигментации или депигментации. Считается, что механизм эффективного лечения мелазмы этим методом заключается в возможном сочетании преимуществ фракционного лазера и низкоэнергетического, крупноточечного, многосканового лечения, а также в том, что лазер с длиной волны 694 нм легче поглощается частицами меланина по сравнению с Nd:YAG-лазером с Q-переключением на 1064 нм. Однако количество случаев, зарегистрированных для этого метода, слишком мало и будет оценено, когда появится больше случаев. Интенсивный импульсный свет Интенсивный импульсный свет излучает обычный свет в диапазоне 515-1200 нм, где частицы меланина имеют широкий диапазон длин волн поглощения. Китайские ученые из Тайваня сравнили действие интенсивного импульсного света и гидрохинона при лечении мелазмы. После 4 процедур с интервалом в 4 недели группа интенсивного импульсного света достигла улучшения индекса пигментации в среднем на 39,8% через 16 недель, в то время как группа гидрохинона — только на 11,6%. Однако через 24 недели после окончания лечения индекс пигментации в группе интенсивного импульсного света восстановился, и у большинства пациентов произошел рецидив. Китайский медицинский университет сообщил о 89 пациентах, которые получили 4 процедуры с интервалом в 3 недели с использованием технологии интенсивного импульсного света с более равномерными выходными импульсами для наблюдения за улучшением пигментации лица и расширением капилляров. Результаты показали, что 77,5% пациентов получили улучшение от 51% до 100%, причем при эпидермальном типе результаты были лучше, чем при смешанном типе, без значительных побочных эффектов. Хотя ширина импульса излучаемого света составляет миллисекунды, что больше времени тепловой релаксации частиц меланина, мощная импульсная энергия, генерируемая мгновенно, все еще может разрушить эпидермис в зоне скопления меланина, а затем меланин будет выведен через метаболизм поврежденного эпидермиса, поэтому у большинства пациентов после лечения интенсивным импульсным светом образуются небольшие шелушащиеся тонкие струпья, которые сохраняются от 1 до Поэтому у большинства пациентов после лечения остается небольшой, тонкий струп, который держится от 1 до 2 недель. Также было высказано предположение, что IPL работает за счет разрушения эритемы или капилляров, связанных с развитием мелазмы, но это предположение нуждается в подтверждении патофизиологическими исследованиями. Следует соблюдать осторожность при применении интенсивного импульсного света для лечения мелазмы, поскольку имеется мало сообщений и может возникнуть риск поствоспалительной гиперпигментации или гиперпигментации. Лазеры на основе бромида меди могут излучать лазерный свет с длиной волны 511 нм, направленный на меланин, и 578 нм, направленный на капилляры, по отдельности или последовательно. У 10 пациентов с мелазмой, которых лечили бромисто-медным лазером в Корее, средний балл MASI снизился с 12,3 до 9,5 после 4 процедур с интервалом в 2 недели, и ни у одного из них не было никаких послеоперационных нарушений пигментации через 1 месяц после лечения. Патология показала значительное сокращение капилляров, уменьшение количества гранул меланина в базальном слое эпидермиса и уменьшение количества везикул меланина в меланоцитах. Этот подход может обеспечить некоторое улучшение состояния мелазмы при незначительных побочных эффектах, но для доказательства его эффективности необходимы более крупные выборочные исследования или собственные контролируемые исследования на пол-лица. В заключение: В связи со спецификой мелазмы, которая патофизиологически проявляется в виде аномально активных меланоцитов, лазер или интенсивный импульсный свет следует использовать для лечения мелазмы с минимальной стимуляцией меланоцитов, чтобы избежать усугубления мелазмы. Поэтому, с точки зрения выбора энергии, только частицы меланина внутри или между меланоцитами являются мишенью для селективного фотовсплеска, и функция меланоцитов деактивируется или ингибируется низкоэнергетическим и множественным фотовсплеском, а множественный фотовсплеск частиц меланина может сделать частицы меланина более миниатюрными и более благоприятными для фагоцитирования и выброса. Фракционный лазер является наиболее перспективным методом эффективного лечения мелазмы, особенно с недавним быстрым развитием лазерных технологий, больше длин волн фракционного режима лазеров появились один за другим, такие как 694nm фракционный лазер, 755nm фракционный лазер и 1064nm фракционный лазер, но в процессе изучения и исследования, внимание должно быть обращено на начало с низкой энергии и медленное увеличение плотности энергии, и сканирование должно быть равномерным, чтобы избежать побочных эффектов пигмента. неравномерные побочные эффекты. Для азиатского населения также рекомендуется использовать Nd:YAG лазер с большим пятном, низкой энергией, многоскановой схемой, но при повторных процедурах со временем нередко возникают неблагоприятные эффекты «черно-белой» гиперпигментации и гипопигментации. Опыт автора показывает, что лучше увеличить количество сканирований на одну процедуру, чем увеличивать плотность энергии. Хотя интенсивный импульсный свет эффективен в лечении мелазмы, риск обострения после процедуры часто является сдерживающим фактором для многих врачей, практикующих косметический лазер, особенно для темнокожих людей. Наконец, рецидив мелазмы — это важная проблема, с которой сталкиваются все вышеперечисленные методы лечения, и, к сожалению, не существует лазерной или фотонной технологии, способной остановить рецидив мелазмы. Поэтому лазерное лечение в сочетании с другими методами, включая пероральные препараты, топические средства и защиту от солнца, в настоящее время являются более жизнеспособными вариантами лечения.