Радиотерапия немелкоклеточного рака легкого на ранней стадии: Исследования в области немелкоклеточного рака легкого на ранней стадии (NSCLC) были сосредоточены на стереотаксической радиотерапии тела (SBRT). В настоящее время SBRT используется в качестве стандарта лечения НСКЛК на ранних стадиях, непереносимых хирургическим вмешательством, с показателем местного контроля >90%. Исследование SBRT против обычного фракционирования дозыАвстралийское рандомизированное исследование, сравнивающее эффективность SBRT с обычной фракционированной радиотерапией (CONV) в лечении пациентов с I стадией NSCLC, которые не могут перенести операцию, показало, что SBRT улучшила показатели местного контроля по сравнению с CONV, но не повлияла на общую выживаемость (OS). Прогностический анализ показал, что T1 и аденокарцинома были наиболее важными факторами, влияющими на OS. В другом американском исследовании сравнивались методы SBRT с различными дозами расщепления: 60 Гр/3F, 48 Гр/4-5F, 30 Гр/1F и др. При SBRT на I стадии NSCLC, 60 Гр/3F уменьшило местный рецидив опухоли по сравнению с другими дозами, без существенных различий в OS. Однако идеальная доза для лечения SBRT еще нуждается в подтверждении в дальнейших рандомизированных клинических исследованиях. Прогностический анализ В клиническом исследовании II фазы RTOG0236 оценивались долгосрочные результаты SBRT при неоперабельном НСКЛК I стадии. В данное исследование были включены 59 пациентов с НСКЛК I стадии (55 поддающихся оценке, включая 44 пациента T1 и 11 пациентов T2), которым была проведена общая доза радиотерапии 54 Гр/3F/1,5-2 Вт. Медиана OS составила 4 года, а 5-летняя OS — 40%. Показатели местного контроля были выше, чем при CONV, при этом поздние рецидивы часто возникали в нелеченных остаточных долях. Тяжелые реакции токсичности радиотерапии наблюдались в конце поздней стадии. Louie (2001) проанализировал прогностические факторы риска у 676 пациентов с I стадией NSCLC, получавших SBRT, и показал, что диаметр опухоли, размер запланированного целевого объема (PTV), биологически эффективная доза (BED) и возраст являются факторами риска, влияющими на выживаемость пациентов с I стадией NSCLC после SBRT. Исследование SBRT в сочетании с радиочастотной абляцией (РЧА) Проспективное клиническое исследование II фазы в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе оценивало безопасность и эффективность SBRT в сочетании с РЧА для лечения центрального рака легкого. Тринадцать пациентов были включены в это исследование, и 42 Гр/3F было дано группе с опухолями от 1 до 2 см от бифуркации бронхов (TBT) и 36 Гр/3F группе в пределах 1 см от TBT, обеим группам была проведена RFA в течение 10 дней. Ранние результаты показали, что SBRT плюс RFA была эффективной при центральном раке легкого с приемлемым профилем безопасности. SBRT/RFA следует использовать с осторожностью вне клинических исследований, поскольку взаимодействие между SBRT и RFA пока не ясно. Токсические реакции При использовании технологии SBRT в лечении рака легкого все большее беспокойство вызывает лучевая токсичность пищевода. Harder сообщил, что в 158 случаях центрального рака легкого, подвергнутого SBRT-терапии, только в 8 случаях (5,1%) развился лучевой эзофагит ≥2 степени. Дальнейший анализ показал, что объем 3,5 куб. см BED ≥ 40 Гр в пищеводе предрасполагал к радиотоксичности пищевода класса ≥ 2. При анализе 239 пациентов, получавших легочную SBRT (48-60 Гр/4-5F), проведенном Thibault, у 17% (50/289) развились переломы ребер, из которых 56% (28/50) были бессимптомными переломами ребер. Большему риску подвергались пациенты с опухолями, прилегающими к грудной стенке. Грудная стенка имеет заметный объем. Радиотерапия при местнораспространенном немелкоклеточном раке легкого: многопрофильная комбинированная терапия является стандартом лечения местнораспространенного НМРЛК. Предоперационная неоадъювантная терапия Анализ эффективности предоперационной неоадъювантной лучевой терапии (N-CRT) и неоадъювантной химиотерапии (N-CTX) у 1559 пациентов с III стадией NSCLC из Национальной базы данных рака не выявил существенных различий в OS, частоте полной ремиссии, патологии лимфатических узлов и положительных хирургических краев между двумя группами, что позволяет предположить, что N-CRT и N-CTX являются альтернативными стратегиями лечения. Этот результат расходится с существующими рекомендациями, но дальнейший анализ позволяет предположить, что он также может быть обусловлен предвзятостью отбора случаев. Другое немецкое исследование, в котором сравнивались N-CRT плюс операция после индукционной химиотерапии с одновременной радиотерапией (CCRT), показало улучшение выживаемости без болезни в обеих группах, причем в группе N-CRT после индукционной химиотерапии улучшился 5-летний показатель отсутствия местных рецидивов. Одновременная лучевая терапия плюс консолидирующая химиотерапия В многонациональном рандомизированном исследовании III фазы изучалась эффективность консолидирующей терапии с доцетакселом в сочетании с цисплатином (DP) или без него после ХЛТ у пациентов с неоперабельной III стадией NSCLC. В этом исследовании 437 пациентов были включены и рандомизированы на CCRT и CCRT+DP. Конкретная схема CCRT представляла собой радиотерапию грудной клетки в дозе 66 Гр/33F с одновременной химиотерапией доцетакселом 20 мг/м2 + цисплатин 20 мг/м2квт x 6 раз, а конкретная схема DP представляла собой доцетаксел 35 мг/м2 + цисплатин 35 мг/м2квт, d1, d8, q3w x 3 раза. Результаты показали, что консолидирующая химиотерапия с DP не привела к значительному увеличению периода безрецидивной выживаемости (PFS) у пациентов с немелкоклеточным раком легкого III стадии. Дозиметрическое исследование Дозиметрическое исследование, проведенное в США, включающее анализ 178 пациентов с местнораспространенным (стадия IIB — IIIB) РНКЛС, получавших высокодозную (HD) (>64 Гр) и стандартнодозную (SD) (≤64 Гр) радиотерапию, показало, что КРТ при местнораспространенном РНКЛС с использованием HD имела более высокую OS (P=0,003) по сравнению с SD и более низкую OS. OS была значительно связана со средней сердечной дозой, V20, V30 и V40. Это исследование позволило сделать вывод, что радиотерапия при раке легких должна проводиться в как можно более высокой дозе. Радиотерапия при мелкоклеточном раке легкого: торакальная радиотерапия (ТРТ) при мелкоклеточном раке легкого обширной стадии (МКРЛ) В исследование были включены 498 пациентов с МКРЛ обширной стадии в ремиссии после 4-6 циклов стандартной химиотерапии, рандомизированных для получения ТРТ (30 Гр/10F) и без ТРТ. Результаты показали, что ТРТ продлила период PFS. Хотя ТРТ не повлияла на риск смерти в первый год, она значительно улучшила двухлетнюю выживаемость. Поэтому ТРТ следует предлагать всем пациентам с мелкоклеточным раком легкого обширной стадии, находящимся в ремиссии после первоначальной химиотерапии. Профилактическое облучение головного мозга В исследовании, проведенном в США, 283 пациента с мелкоклеточным раком легкого ограниченной стадии (LS-SCLC) были классифицированы на стадии от I до IIIB в соответствии со стадией AJCC (7-е издание) и проанализировано влияние стадии AJCC на метастазы в головной мозг (МГ) и OS в LS-SCLC. Результаты показали, что OS, ИМ и отдаленные метастазы значительно отличались у пациентов с LS-SCLC с различными стадиями AJCC; профилактическая радиотерапия всего мозга (PCI) не оказала значительного влияния на ИМ, что также может быть связано с тем, что ИМ в данном исследовании был ниже, чем обычно сообщаемая доля ИМ; и PCI был связан с OS. В будущих исследованиях следует различать ранний (I/II стадия) и местнораспространенный (III стадия) LS-SCLC и давать соответственно разные схемы лечения, особенно учитывая необходимость PCI на стадии более низкого риска БМ (I/II стадия). В рандомизированное клиническое исследование III фазы в Японии были включены 163 пациента с обширной стадией СКЛК после ремиссии химиотерапии, которые были рандомизированы для получения PCI (25 Гр/10F) и группы наблюдения. Результаты показали, что PCI может оказывать негативное влияние на период OS пациентов с обширной стадией SCLC после ремиссии химиотерапии.