Хронический гнойный средний отит чаще всего возникает на фоне острого среднего отита с гнойно-воспалительным течением более 6-8 недель и необратимым повреждением слизистой оболочки, надкостницы или кости среднего уха. Часто сочетается с хроническим мастоидитом. Это одно из самых распространенных заболеваний уха, которое может вызвать серьезные внутричерепные и экстрачерепные осложнения, угрожающие жизни. Клинически он характеризуется длительным или периодическим истечением гноя из уха, перфорацией барабанной перепонки и потерей слуха. Она поражает в основном молодых взрослых и редко возникает в возрасте после 40 лет. Чжан Чанмин, отделение отоларингологии, больница Xijing
Этиология и патогенез
Обычными возбудителями являются Aspergillus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и Staphylococcus aureus и т.д. Чаще встречаются грамотрицательные бациллы, может быть смесь двух или более бактерий. Инфекции с небактериофагами анаэробных бактерий или смешанные инфекции постепенно становятся все более распространенными. Общими причинными факторами заболевания являются.
1, несвоевременное лечение и ненадлежащее медикаментозное лечение во время острой фазы и т.д.
2, дисплазия сосочков, которая трудно рассасывается после начала поражения.
3. острый некроз слизистой оболочки среднего уха, возникающий при острых инфекционных заболеваниях, таких как скарлатина, корь и пневмония, с воспалением, захватывающим сосцевидный отросток барабанной пазухи, особенно при инфекциях Aspergillus и Pseudomonas aeruginosa с лекарственной устойчивостью, которые очень трудно поддаются лечению.
4, Хронические заболевания носа и глотки, а также синусит, тонзиллит и гипертрофия пролифераторов, воспалительные выделения легко попадают в евстахиеву трубу, а поражения препятствуют дренажу из глоточного отверстия.
5, хронические периферические заболевания, такие как анемия, диабет, туберкулез и нефрит и т.д., сопротивляемость организма ослаблена.
6, Страдающие аллергическими заболеваниями, такими как аллергический отек и экссудация слизистой оболочки верхних дыхательных путей с поражением глоточного канала и среднего уха.
7. в верхней барабанной камере возникают холестеатома, некроз слуховой косточки или разрушение наружной боковой стенки барабанной камеры.
Патологические изменения
I. Существует три типа поражений в зависимости от их тяжести и степени риска.
1. простой тип, также известный как тип евстахиевой трубы и барабанной камеры, является наиболее распространенным, с поражением в основном барабанной камеры. В норме евстахиева труба и передняя барабанная камера покрыты реснитчатым столбчатым эпителием, содержащим железы, а задняя барабанная камера, барабанный синус и сосцевидный отросток — прямоугольным эпителием. В противном случае неглубокие карманы расширяются, поражения слизистой становятся необратимыми, и, хотя гной вытекает мало, наблюдается более чем длительное вытекание гноя или рецидивирующее вытекание гноя вскоре после сухого заживления. Мастоидальный отросток в основном хорошо газифицирован и не поврежден.
2. Некротический тип также называют костной язвой. Слизистая ткань широко разрушена, слуховая кость, барабанное кольцо, барабанный синус и сосцевидное предсердие могут быть кровоточащими и некротическими, особенно расслабленная часть и задняя барабанная камера над перфорацией, гноя немного, но запах сильный, в перфорации часто можно увидеть грануляции и полипы, блокирующие дренаж, серьезная потеря слуха, иногда может быть головная боль и головокружение, сосцевидное предсердие в основном интерстициального или склеротического типа.
3. Тип холестеатомы также известен как опасный тип. В барабанной камере или синусе формируется гиперпластическая эпителиальная масса, которая окружена фиброзной тканью и содержит некротический эпителий, кератинизированный материал и кристаллы холестерина. Из-за своей способности сжимать и разрушать кость и злокачественной природы, в прошлом ее ошибочно называли холестеатомой, но на самом деле она не является опухолью. Гноя в ухе немного, но запах неприятный, а в перфорации видна белая, рассыпчатая, похожая на тофу масса эпителия холестеатомы. Он может вызывать головную боль и головокружение и легко осложняется внутричерепными и экстракраниальными осложнениями из-за обширного разрушения костей, поэтому его называют опасным средним отитом, а сосцевидный отросток чаще всего имеет склеротический тип.
Во-вторых, воспаление слизистой оболочки среднего уха может привести к холестеатоме, содержащей кристаллы холестерина, и холестериновой гранулеме, которая представляет собой холестериновый липидоз (холеатоз), но является только гранулемой и сильно отличается от эпителиальных масс холестеатомы. Основными моментами различия между этими двумя заболеваниями с точки зрения этиологии и патологии являются.
1. холестериновая гранулема образуется при обструкции евстахиевой трубы, отрицательном давлении в барабанной камере, экссудации или образовании ушного клея, капиллярном кровотечении, выпадении кристаллов холестерина и гематоксилина на поверхности эпителия, посинении барабанной мембраны, отеке слизистой в сосочковом отделе, типичном микроскопическом проявлении холестериновой гранулемы, кристаллах холестерина, окруженных гигантскими клетками инородного тела, наружном слое фиброзной грануляционной ткани, в основном наблюдается при геморрагических некротических поражениях барабанной камеры, не Он не является предшественником холестеатомы и не связан с образованием холестеатомы.
2. Холестеатома возникает по двум механизмам.
(1) Врожденная холестеатома встречается редко. Это масса эпителиальной ткани в среднем ухе, которая под воздействием определенных факторов разрастается. Она обычно располагается в верхней барабанной камере и может не иметь истории среднего отита и абсолютно нормальной барабанной мембраны, которая затем расширяется наружу, проникает в барабанную мембрану и начинает пропускать гной из-за вторичной инфекции.
(2) Приобретенная холестеатома является результатом гиперплазии эпителия вследствие местной стимуляции гнойного среднего отита и составляет 30% случаев хронического среднего отита. Одна из наиболее принятых теорий — теория эпителиальной миграции, согласно которой базальные клетки в зародышевом слое наружного слухового прохода обладают особым пролиферативным потенциалом роста, стимулируется средним отитом, и базальные клетки пролиферируют в подслизистую соединительную ткань среднего уха или образуют гранулемы, а подслизистый склероз образует новую кость, образование увеличивается в размерах, и впоследствии происходит перфорация барабанной перепонки. Образующиеся эпителиальные массы становятся некротическими с потерей эпителиальной коры и вторичной инфекцией, которая может осаждать холестерин и различные химически распадающиеся вещества. Деструктивные свойства ткани напоминают опухоль, поэтому Вендт (1873) впервые назвал ее холестеатомой, которая по сути не является опухолью, но этот термин использовался долгое время и до сих пор не исправлен. Согласно другой точке зрения, предхолестеатома возникает, когда инфекция верхних дыхательных путей вызывает обструкцию евстахиевой трубы, в барабанной камере возникает отрицательное давление, и свободная часть барабанной мембраны инвагинируется, или эпителий за наружным слуховым проходом опускается в барабанную пазуху, образуя кистозный мешок. Этот период может длиться несколько лет, и своевременное удаление скопившегося кератина в этот период может предотвратить образование холестеатомы. В противном случае, если скопившиеся эпителиальные массы инфицируются, они могут прорваться в барабанную полость и образовать рыхлую или краевую перфорацию и холестеатому.
Клиническая картина
I. Простой тип
1. Приступы связаны с инфекцией верхних дыхательных путей и попаданием воды в ухо, а выделения из уха носят периодический характер.
2. выделения слизисто-гнойные или слизисто-гнойные, не имеющие запаха, увеличивающиеся в объеме во время острых приступов.
Перфорация барабанной перепонки расположена в напряженной части, размер и форма перфорации часто варьируются и могут проявляться в виде небольшой центральной перфорации, небольшой почкообразной перфорации или большой перфорации, но барабанная перепонка имеет остаточный край и барабанное кольцо не разрушено.
4. Поражение слуха обычно представляет собой легкую кондуктивную глухоту.
5. рентгенография или компьютерная томография височной кости показывает пневматизированный или блокированный пластинками сосочек без разрушения кости.
Тип костной язвы
1. Постоянное истечение слизистого гноя из уха, часто с неприятным запахом. Если есть кровотечение из грануляции или полипа, гной смешивается с кровью или кровотечением в ухе.
2. краевая перфорация барабанной перепонки, большая перфорация напряженной части или полное отсутствие. Через перфорацию можно увидеть шишку или полип внутри барабанной полости. Полип с верхушкой может выйти из перфорации и перекрыть наружный слуховой проход, препятствуя дренажу.
3. пациенты часто имеют более тяжелую кондуктивную глухоту.
4. На папиллярных рентгенограммах имеются размытые полупрозрачные участки с нечеткими границами. Компьютерная томография височной кости показывает тени мягких тканей в верхней барабанной камере, барабанном синусе и сосцевидном отростке, которые могут сопровождаться частичным разрушением кости.
III. Тип холестеатомы
1. длительные выделения из уха, с различным количеством гноя, иногда с кровью, и специфическим неприятным запахом; на ранних стадиях приобретенной первичной холестеатомы выделений из уха может не быть.
2. барабанная перепонка слабо перфорирована или имеется краевая перфорация задней и верхней части барабанной перепонки, иногда с серовато-белым чешуйчатым или горохообразным веществом в барабанной камере. В некоторых случаях наблюдается дефект или коллапс задней верхней стенки наружного слухового прохода, при этом боковая стенка верхней барабанной камеры выпячивается наружу. Если свободная перфорация покрыта струпьями, ее можно не заметить, если не удалить струпья.
3. Обследование слуха обычно показывает различную степень кондуктивной глухоты. Нарушение слуха на этой стадии может быть менее серьезным, так как холестеатома или саркоид среднего уха могут образовывать псевдосоединение между прерванными малыми слуховыми косточками. На более поздних стадиях может поражаться улитка, что приводит к смешанной глухоте или сенсоневральной глухоте.
4. На рентгенограмме сосцевидного отростка или КТ височной кости видны участки костного разрушения в верхней барабанной камере, барабанном синусе или сосцевидном отростке с плотным, аккуратным склеротическим краем.
Лечение хронического гнойного среднего отита
I. Простой тип: Очистите местную область, после удаления гноя из среднего уха, чтобы раствор мог вступить в непосредственный контакт с больными тканями для усиления терапевтического эффекта, можно использовать ушные капли или 4% спиртовую борную кислоту.
Тип костной язвы: Очистите среднее ухо, прочистите дренаж, очистите и высушите область, используйте чувствительные к бактериям ушные капли.
Холестеатома: После постановки диагноза необходимо незамедлительно провести операцию, чтобы предотвратить серьезные осложнения.
При очистке наружного слухового прохода и гноя среднего уха необходимо использовать стерильные инструменты и повязки. При очистке необходимо проявлять осторожность и терпение.