С постепенным продвижением перфораторных лоскутов в клиническую практику, переднелатеральный перфораторный лоскут бедра, снабжаемый системой спинолатеральной бедренной артерии, о котором сообщал Кошима [1-3], знаком большинству клинических работников, а латеральная область бедра человека богата перфораторами, которые могут быть использованы в качестве идеальной донорской области лоскута, но привлекали меньше внимания со стороны клинических работников. с января 2009 по октябрь 2011 года, мы использовали С января 2009 года по октябрь 2011 года мы использовали латеральный бедренный лоскут для восстановления дефектов мягких тканей конечностей и добились хороших результатов, о которых сообщается ниже. 1. Клинические данные В этой группе было 13 случаев, мужчины, в возрасте от 19 до 70 лет, в среднем 35,3 года. Площадь лоскута варьировалась от 3 см×3 см до 19 см×8 см, в 1 случае была выполнена инверсия с наконечником, в 12 случаях — свободная пересадка, включая 2 случая лобулированного лоскута и 2 случая комбинированной пересадки с переднебоковым бедренным лоскутом. В 10 случаях был выполнен прямой сосудистый анастомоз, в 2 случаях — тандемный сосудистый анастомоз. Донорская область была непосредственно ушита в 11 случаях и частично закрыта кожным трансплантатом в 2 случаях. 2. Хирургический метод Перед операцией проводилась допплерография на латеральном мыщелке бедра и линии большого трохантера, и лоскут был сконструирован с точкой проникновения в качестве центра. Пациента укладывали в положение лежа, с согнутыми бедром и коленом и подложенной под ягодицу подушечкой, а ассистент фиксировал пятку и поддерживал колено так, чтобы бедро было внутренне ротировано, и помогал при боковом рассечении. Лоскут сначала разрезается переднезадним способом до вялой ткани на поверхностной поверхности широкой фасции (или подвздошно-большеберцового пучка) и рассекается переднезадним способом до латеральной перегородки бедра от передней части к задней. В верхней части средней трети бедра широкая фасция плотно прикреплена к поверхности перегородки и требует резкого рассечения, тогда как в нижней части средней трети бедра перегородка более рыхлая и может быть рассечена тупым путем. После отделения можно четко увидеть одну или несколько проникающих ветвей, выходящих из латеральной перегородки в лоскут. Иногда можно встретить две или более кожных ветвей (Y-образные ветви), исходящих из одной проникающей ветви, которую следует рассечь по ходу до места ее слияния с основной проникающей ветвью. После входа в перегородку латеральная мышца бедра отводится вперед, и сосуды рассекаются по направлению к бедру, где толстый сосуд (в зависимости от конкретного человека, это может быть 3-я или 4-я проникающая артерия глубокой артерии бедра или верхняя наружная коленная артерия) проникает под толстую линию бедра, давая начало вертикально наружу проникающей ветви двуглавой мышцы бедра, восходящей ветви латеральной мышцы бедра и стволу, который продолжается дистально вдоль бедра. Латеральная бедренная ветвь перевязывается для защиты мышечно-кожного проникновения biceps femoris перед разделением проксимально. Ослабьте прикрепление бицепса бедра по толстой линии в заднем пространстве бедра, в этот момент можно освободить достаточную длину сосудистого наконечника. Длина артериального ствола дистальнее миокутанной ветви может быть зарезервирована для использования в качестве сосудистого мостика (прохождение потока) после проникновения в артерию. После полного отделения сосудистой верхушки лоскут рассекается в заднем направлении, снова в поверхностном фасциальном слое, до латеральной бедренной перегородки и, наконец, до места вхождения проникающей ветви в лоскут. В этот момент только лоскут остается прикрепленным к сосудистому наконечнику. После адекватного гемостаза проверяется кровообращение лоскута и наконечник отсоединяется. Если создается латеральный бедренный сенсорный лоскут, то при выкраивании лоскута следует включить латеральный кожный нерв бедра. Подкожная жировая клетчатка под лоскутом может быть удалена вместе с ним для защиты нервных ветвей, оставляя ствол в качестве нервного анастомоза. Один случай частичного некроза имплантата донорской кожи и два случая прямого наложения швов на донорскую область привели к появлению небольших участков некроза кожи раны из-за большего натяжения кожи, которые зажили после смены повязок. Лоскут был не вздутым, мягким и эластичным, с хорошим цветом, переносимостью холода и холода, не произошло обморожения или изъязвления, была восстановлена чувствительность s2 в лоскуте и s3 в одном случае с анастомотическим нервом. Область имплантата полная, без углубления. 4. Типичный случай Пациент, мужчина, 45 лет, поступил в больницу в экстренном порядке с 4-часовой травмой левой стопы. При осмотре у него была обнаружена травма медиальной лодыжки размером 14 x 11 см, дефект медиальной лодыжки и медиальной коллатеральной связки, открытый и открытый голеностопный сустав (рис. 1), дефект капсулы сустава и перелом латеральной лодыжки. Рана была дебридирована, наружный перелом лодыжки был зафиксирован полыми винтами, широкая фасция правого бедра была иссечена для восстановления сустава и медиальной коллатеральной связки. Лоскут размером 15 см х 12 см был сконструирован так, чтобы осью служила линия левого бугорка малоберцовой кости — большего трохантера, а центральной точкой — 13,8 ± 1,5 см над бугорком малоберцовой кости (рис. 2). Лоскут был освобожден и рана зашита (рис. 3). Донорская область была частично восстановлена с помощью кожного трансплантата. На 6-месячном контроле лоскут имел хорошую форму (рис. 4), донорская область не была вздута, и не было никакого влияния на функцию коленного сустава (рис. 5). 5. Обсуждение 5.1 Преимущества лоскута латерального перфоратора бедра 1) Данный лоскут является развитием миофасциального лоскута с минимальной травмой донорской зоны и хорошим восстановлением донорской зоны. 1983 г. Baek [4] впервые сообщил о клиническом применении лоскута латерального перфоратора бедра. Впоследствии Maruyama Y и Angrigiani C[5-6] сообщили о переносе латерального бедренного фасциокутанного лоскута с наконечником. Miller, Hayden RE и Baek CH[7-9] применили свободный латеральный бедренный (мышечный) фасциокутанный лоскут в челюстно-лицевой хирургии. Их изолированные латеральные бедренные лоскуты являются миофасциальными лоскутами, поскольку содержат широкую фасцию и иногда мышечную манжету для защиты сосудистой верхушки. Поскольку широкая фасция и часть двуглавой мышцы бедра удаляются, донорская область повреждается сильнее, и лоскут получается объемным. Метод Baek был модифицирован и включает только кожу, подкожную жировую клетчатку и кончик перфоратора, без глубокой фасции. Большинство свободных лоскутов в клинической практике используются для поверхностного покрытия кожи мягкими тканями и лишь небольшая часть — для заполнения мертвых пространств или глубоких дефектов. Поэтому лоскут латерального перфоратора бедра больше соответствует принципу реконструкции «восполнить недостающее» [10]. В исследовании Tang Juyu [11] донорская зона в латеральной нижней части бедра (9,21 ± 2,31) мм была самой тонкой из всех донорских зон лоскута. Таким образом, этот донорский лоскут имеет лучший ортопедический вид и не требует повторной хирургической перекройки на более позднем этапе. В отличие от переднелатерального бедренного проникающего лоскута, нисходящая ветвь латеральной спинокопчиковой артерии сопровождается латеральной мышечно-бедренной ветвью бедренного нерва, а сосудистые нервы пересекаются, что часто заставляет рассекать нервную ветвь для рассечения сосудов, а также рассекать латеральную мышцу бедра при рассечении мышечно-кожного проникающего лоскута, и все это может привести к уменьшению разгибания колена. В этой группе лоскут отделяется в пределах перегородки, без необходимости рассечения широкой фасции, что сохраняет целостность широкой фасции и не вызывает спаек с четырехглавой мышцей и не переносит мышцу, что приводит к меньшим функциональным нарушениям коленного сустава. 2) «Т»-образный сосудистый кончик лоскута имеет определенное клиническое значение. После того, как глубокая бедренная артерия проникает в артерию вертикально на латеральную сторону, основной ствол продолжает движение дистально, иссекая дистальный участок сосудистой верхушки, образуя «Т»-образную сосудистую верхушку. Эта анатомическая особенность позволяет анастомозировать латеральный перфораторный лоскут бедра с передним наружным перфораторным лоскутом бедра или другими лоскутами для формирования комбинированного трансплантата для восстановления особенно больших и неправильной формы ран. Если лоскут слишком широкий, донорская область не может быть непосредственно сшита, если она предназначена для иссечения одним блоком, и прямая пересадка кожи на широкую фасцию вряд ли выживет; если широкая фасция удалена, пересадка кожи на четырехглавую мышцу или бицепс приведет к образованию мышечно-кожных спаек, что повлияет на скольжение мышц и вызовет дискомфорт у пациента, а большие дефекты широкой фасции также приведут к уменьшению разгибания колена. В двух наших случаях большая рана была разделена на два лоскута таким образом, что ни один из них не превышал 9 см в ширину (оптимальная ширина 5-7 см), что позволило напрямую ушить донорскую рану за счет уменьшения ширины донора и увеличения длины для той же области. Это снижает необходимость пересадки кожи, сохраняет целостность широкой фасции и уменьшает функциональные нарушения донорской области. Процедура «flow through» особенно ценна, когда донорская область требует как покрытия мягкими тканями, так и длинного сосудистого мостика, не только для восстановления поверхностного покрытия мягкими тканями, но и для восстановления кровотока к дистальной конечности. 3) Латеральная бедренная кость Латеральный бедренный лоскут может быть полезным дополнением к переднелатеральному бедренному лоскуту. Наиболее часто используемым лоскутом в клинической практике является лоскут переднелатерального перфоратора бедра [12]. Около 20% нисходящих ветвей латеральной бедренной артерии имеют сосудистые варианты, не имеют межмышечных или мышечно-кожных перфораторов или имеют небольшие перфораторы. Luo Lixiang [13] и др. сообщили, что 2,7% нисходящих ветвей не имели перфораций миокутана. У некоторых пациентов с небольшими перфорациями их трудно выявить во время операции, и они могут быть легко растянуты и повреждены, особенно для менее опытных операторов, что может привести к хирургической неудаче. Соблюдается принцип «баланса давления». Если переднелатеральное бедренное отверстие маленькое, то латеральное бедренное отверстие обычно компенсируется большим, а два лоскута прилегают друг к другу, поэтому при разрезе возникает определенная общность, которая может быть использована в качестве коррекционной меры. 4) Лоскут может переносить кожный нерв и восстанавливать чувствительность в реципиентной области. Лоскут также можно использовать для создания лобулированных и многолопастных лоскутов. В нашей группе мы обнаружили, что в одной и той же перфорантной артерии можно обнаружить несколько перфорантных ветвей, а 3-я и 4-я перфорантные артерии были общими с глубокой артерией бедра и сообщались с латеральной верхней коленной артерией. 5.2 Недостатки лоскута латерального перфоратора бедра 1) Лоскут имеет ограниченную максимальную ширину иссечения. Поскольку окружность нижнелатерального сегмента бедра меньше, чем окружность среднего и верхнего сегментов, хотя сообщалось об успешных лоскутах размером 16 х 30 см, донорская область латерального бедра относительно мала по сравнению с областью лоскута 22 х 32 см снаружи передней поверхности бедра, особенно когда ширина лоскута превышает 9 см, что затрудняет ушивание донорской области, а кожные имплантаты на широкой фасции нелегко приживаются. Поэтому при особенно большой площади лоскута рассматривается комбинация перфораторных лоскутов, а при малых и средних площадях, когда лоскут выкраивается в пределах 5-7 см, более ценным является лоскут латерального перфоратора бедра. 2) Сохраняется вариабельность в расположении поверхностной точки выхода перфоратора — дефект, общий для всех перфораторных лоскутов. Предоперационная локализация с помощью допплеровского ультразвука помогает определить местонахождение сосудистой проникающей ветви во время операции. 3) Существуют трудности в определении источника проникающей артерии во время операции. Обычно для определения проникающей артерии глубокой бедренной артерии выделяют нижнюю границу лобково-копчиковой мышцы как 1-ю проникающую артерию, нижнюю границу короткой отводящей мышцы как 2-ю проникающую артерию, нижнюю границу большей отводящей мышцы как 3-ю проникающую артерию и терминальную ветвь глубокой бедренной артерии как 4-ю проникающую артерию. Как правило, интраоперационно невозможно выявить всю длину глубокой бедренной артерии, равно как и всю длину большого и короткого трохантера в ограниченном операционном поле зрения. Кроме того, у лиц с сосудистыми вариантами на нижней границе большого трохантера имеется даже более одной перфорирующей артерии. Поэтому часто невозможно точно определить, из какой именно проникающей артерии проник лоскут. 5.3 Наименование латеральных перфораторных лоскутов бедра Не существует фиксированного шаблона для наименования перфораторных лоскутов, и есть несколько способов их наименования, а именно: префикс названия перфораторного лоскута с уточняющим термином, таким как донорский участок, магистральный сосуд, глубокая мышца и т.д., то есть «анатомический участок + перфораторный лоскут», «глубокий магистральный сосуд + перфораторный лоскут» и «глубокий магистральный сосуд + перфораторный лоскут». глубокие магистральные сосуды + перфораторный лоскут», «глубокая мышца + перфораторный лоскут» и т.д. В 2003 году Geddes [15] предложил более точную номенклатуру для всех лоскутов на основе исходной артерии, т.е. инициалы донорской артерии лоскута, затем P (perforator) для обозначения перфоратора, затем название исходной мышцы и т.д. В соответствии с системой Geddes для наименования мышечно-кожных сосудистых перфораторных лоскутов, необходимо идентифицировать как исходную артерию, так и мышцу. В этой группе исходным сосудом в основном является 3-я перфораторная артерия глубокой артерии бедра, а миокожная ветвь 3-й перфораторной артерии проникает в двуглавую мышцу бедра и латеральное мышечное пространство бедра, образуя кожную ветвь, которая питает лоскут. Однако латеральные средний и нижний бедренные перфораторы имеют множественное происхождение, и в дополнение к 3-му перфоратору глубокой бедренной артерии имеются также 2-й и 4-й перфораторы, кожная ветвь N-артерии и латеральная верхняя коленная артерия. Это обозначение явно неточно. Если придерживаться номенклатуры «глубокая мышца + перфораторный лоскут», то эту группу лоскутов следует называть «перфораторный лоскут biceps femoris». Однако это название не является полным для некоторых лоскутов, которые не пронизывают двуглавую мышцу бедра, а образованы прямыми ветвями первой проникающей артерии, и номенклатура не является точной для лоскутов, которые описывают только лоскуты, расположенные в латеральной области нижней и средней части бедра из-за обширного кожного покрова проникающих ветвей двуглавой мышцы бедра. Авторы условно приняли номенклатуру «анатомическое место + перфораторный лоскут» и условно назвали эту группу лоскутов «лоскутами с латеральным бедренным перфоратором», которые определяются как лоскуты, расположенные в латеральной области нижней и средней части бедра, снабжаемые кровью и питательными веществами перфоратором и состоящие только из кожи и поверхностного фасциального слоя подкожной клетчатки и сосудистых верхушек. Тканевой лоскут располагается в латеральной зоне нижней части средней трети бедра и снабжается перфоратором, включая только кожу и поверхностную фасциальную подкожную клетчатку и сосудистую верхушку. Лоскут латерального перфоратора бедра имеет надежное кровоснабжение, тонкий и мягкий лоскут, относительно простую анатомию, так как большинство перфораторов являются септальными перфораторами, и может нести сенсорные нервы для восстановления чувствительности лоскута.