Обзор тромбоза брыжеечных вен
Тромбоз брыжеечных вен — это тромбоз брыжеечных вен, вызванный гемодинамическими изменениями или гиперкоагуляцией крови. Он составляет от 5% до 15% всех ишемических заболеваний брыжеечных сосудов и обычно затрагивает верхнюю брыжеечную вену, в то время как нижняя брыжеечная вена поражается редко. Заболевание можно классифицировать как первичное или вторичное. Те случаи, которые имеют четкую причину, называются вторичными, а те, причина которых неизвестна, — первичными или идиопатическими. Диагноз часто ставится с опозданием из-за коварной клинической картины, и в большинстве случаев диагноз устанавливается при открытом исследовании брюшной полости.
Причины
Наиболее частой причиной является гиперкоагуляция, обусловленная наследственными или приобретенными заболеваниями, такими как опухоли, воспаление брюшной полости, послеоперационный период, цирроз печени и портальная гипертензия. На прием оральных контрацептивов приходится от 9 до 18% пациентов с эмболией верхней брыжеечной вены у молодых женщин.
Симптомы
1. боль в животе
В большинстве случаев первым продромальным симптомом является дискомфорт в животе, за которым следует боль в животе, которая постепенно усиливается, чаще всего это пароксизмальная колика, и лишь в некоторых случаях начинается с сильной боли в животе. Степень выраженности боли в животе зависит от тяжести поражения. В легких случаях боль ограничена, в тяжелых — может быть генерализованной. У большинства пациентов до поступления в больницу боли в животе наблюдаются давно, от нескольких дней до нескольких недель.
2. Тошнота и рвота
Тошнота и рвота могут наблюдаться примерно у половины пациентов.
3. Диарея или кровянистый стул
У некоторых пациентов может наблюдаться диарея или жидкий кровянистый стул.
4. Лихорадка
У некоторых пациентов может наблюдаться лихорадка, но обычно не выше 38℃. Если температура высокая, это свидетельствует об осложненной инфекции.
5. Физикальные признаки
Давление в брюшной полости, боль при отскоке, но степень слабо выражена, напряжение мышц не очевидно. У некоторых пациентов можно прощупать расширенные и утолщенные кишечные коллатерали. Звуки кишечника на ранней стадии нормальные, а на поздней стадии часто ослабевают или исчезают. В диагностике заболевания помогает пункция брюшной полости, когда из нее выделяется красноватая геморрагическая жидкость.
Тесты
Лабораторные тесты обычно не помогают в диагностике тромбоза верхней брыжеечной вены. Метаболический ацидоз и повышенный уровень лактата в сыворотке крови могут быть использованы для определения наличия некроза кишечника, но часто являются признаком прогрессирующего заболевания.
1. Рентгенограммы брюшной полости
Специфические признаки ишемии кишечника выявляются только у 5% пациентов. Наличие признака пальцевого давления в просвете кишечника свидетельствует об ишемии слизистой оболочки кишечника, а эмфизема кишечной стенки или свободный газ в воротной вене характерны для инфаркта кишечника вследствие тромбоза брыжеечной вены.
2. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование брюшной полости
Оно позволяет выявить тромбоз брыжеечной вены, однако в случаях, когда тромбоз брыжеечной вены подозревается, следует использовать компьютерную томографию (КТ).
3. КТ
Позволяет установить диагноз у 90% пациентов, но менее точна в диагностике мелких тромбов в ранних отделах воротной вены.
4. селективная мезентериальная ангиография: может показать тромбы, расположенные в крупных венах, или замедленную визуализацию верхних мезентериальных вен.
5. Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике тромбоза верхней брыжеечной вены, однако процесс исследования более сложен, а популярность ее невысока.
6. Другое
У пациентов с тромбозом верхней брыжеечной вены может быть плазмокровяной перитонеальный выпот, в этом случае диагностическая лапаротомия может быть полезной. Манипуляции с пневмоперитонеумом во время лапароскопии могут повысить внутрибрюшное давление и снизить мезентериальный кровоток, поэтому их следует избегать. Колоноскопия и гастродуоденоскопия имеют ограниченное значение, поскольку толстая и двенадцатиперстная кишки вовлекаются в процесс редко. Эндоскопическая ультрасонография позволяет выявить тромбоз брыжеечных вен, однако ее лучше использовать у пациентов без острых симптомов, так как во время исследования происходит расширение кишечника. В случае тромбоза верхней брыжеечной вены более эффективным исследованием является компьютерная томографическая ангиография (КТА), позволяющая не только увидеть брыжеечные сосуды и определить протяженность вовлеченного в процесс кишечника, но и исключить другие заболевания, вызывающие боль в животе. Брыжеечная ангиография же должна применяться у пациентов с подозрением на склонность к тромбозу, в этом случае тромб часто локализуется в более мелких сосудах брыжеечной венозной системы.
Диагностика
1. боль в животе подострого характера, прогрессивно усиливающаяся, сопровождающаяся признаками желудочно-кишечного кровотечения, например, кровянистым стулом.
2. степень выраженности абдоминальной боли и абдоминальных признаков может быть непостоянной, симптомы абдоминальной боли тяжелые, а признаки легкие — это важный признак заболевания.
3. перитонит сопровождается кровянистым экссудатом в брюшной полости.
Лечение
1. Хирургическое лечение
Лечение тромбоза брыжеечных вен включает антикоагуляцию и антикоагуляцию в сочетании с хирургическим вмешательством. У пациентов с острой или подострой мезентериальной ишемией лечение гепарином должно быть начато сразу после установления диагноза. Не все пациенты с тромбозом верхней брыжеечной вены требуют хирургического вмешательства, но те, у кого имеются явные признаки перитонита, должны быть оперированы в срочном порядке. При установлении диагноза тромбоза верхней брыжеечной вены необходимо интраоперационно начать антикоагуляцию. Избегая резекции слишком большого количества потенциально жизнеспособной кишки, предпочтительнее провести вторичное обследование через 24 часа. Вторичная ревизия особенно полезна у пациентов с обширным поражением кишечника и некоторым мезентериальным кровотоком. В некоторых случаях от вторичного обследования может спасти консервативная резекция кишечника без наложения одномоментного анастомоза и выведение отрезанного конца через стому на брюшной стенке, которая служит окном в жизнеспособность кишечника. В редких случаях тромбэктомия может быть выполнена, если тромб недолговечен и ограничен верхней брыжеечной веной. При более обширных тромбах тромбэктомия не должна выполняться. Спазм артерий является распространенным сценарием, и удаления потенциально реанимированного ишемизированного кишечника можно избежать путем сочетания внутриартериальной инфузии опиоидов, антикоагуляции и вторичного обследования.
2. Фармакологическое лечение
При отсутствии некроза кишечника тромбоз брыжеечных вен можно лечить медикаментозно, без хирургического вмешательства. У пациентов без перитонита или перфорации внутривенная антибиотикотерапия не требуется. Однако антикоагуляция гепарином, назначаемая сразу на ранних стадиях заболевания, может значительно улучшить выживаемость пациентов и снизить частоту рецидивов, даже если она применяется во время операции. Системную терапию гепарином можно начать с внутривенного введения гепарина с последующей непрерывной инфузией, поддерживая активированное частичное тромбопластиновое время на уровне, более чем в два раза превышающем норму. Антикоагуляция может проводиться даже при наличии желудочно-кишечного кровотечения, если риск некроза кишечника превышает риск желудочно-кишечного кровотечения.
3. Другие виды лечения
Другие методы поддерживающей терапии включают декомпрессию желудочно-кишечного тракта, жидкостную реанимацию и голодание. Пероральные антикоагулянты могут быть назначены после того, как станет ясно, что ишемии в кишечнике больше нет. Несмотря на возможность развития варикозного расширения вен пищевода и кровотечения, преимущества длительной антикоагуляции все же перевешивают риск кровотечения. У пациентов без новых тромбозов антикоагуляция должна поддерживаться в течение 6 месяцев — 1 года. Установка катетера в воротную вену и введение урокиназы или тканевого фибринолитического активатора для прямого тромболизиса описана лишь в нескольких попытках. Высокий риск кровотечения и низкая частота успешного проведения тромболитической терапии из-за позднего обращения пациентов обусловили успех этого метода лишь в нескольких случаях. Если тромб расположен в крупном сосуде, прогноз неблагоприятный, а ожидаемая польза от проведения прямого тромболизиса перевешивает риск кровотечения, можно рассмотреть возможность проведения прямого тромболизиса путем канюляции.