При болях в передней части стопы боль в латеральной части 2-5 пальцев стопы и соответствующем метатарзофаланговом суставе или субметатарзальной головке является основной головной болью для клиницистов. После детального осмотра и обследования диагноз обычно несложно подтвердить, а лечение относительно несложное. Однако боль в передней части стопы обычно диагностируется и лечится хирургом стопы и голеностопного сустава, и может потребовать особой осторожности в определении, если общий хирург-ортопед имеет неполное представление об этой области. В этой статье дается краткое объяснение наиболее распространенного типа переднего отдела стопы — молоткообразного пальца.
Молоткообразный палец — это распространенная деформация пальцев ног, определяемая как состояние гиперэкстензии метатарзофалангового сустава, сгибания проксимального межфалангового сустава и выпрямления дистального межфалангового сустава. Деформация обычно наблюдается на 2-м и 3-м пальцах ног и обычно дифференцируется от молоткообразного пальца на ноге, когтеобразного пальца на ноге и когтеобразного пальца на ноге. (см. рис. 1)
Клиническая картина
Боль и ограничение ношения обуви являются основными клиническими признаками молоткообразной стопы. Тяжелые деформации могут осложняться дорсальными мозолями на межфаланговом суставе или сильными болезненными мозолями на кончике пальца. При наличии деформации пациент сильно ограничен в ношении обуви, иногда даже свободной спортивной обуви. Ходьба становится испытанием, а длительная деформация может привести к серьезным функциональным ограничениям стопы.
Физический осмотр
Главное, что следует различать, — это податливость или жесткость деформации. При жестких деформациях обычно требуется артропластика межфаланговых суставов (процедура DuVries), в то время как гибкие деформации обычно можно лечить с помощью пересадки сухожилий.
Затем важно отметить, где находится деформация: в пястно-фаланговом суставе, проксимальном межфаланговом суставе или в обоих.
Тест на выдвижение (тест Лахмана) проверяет функцию плюсневой пластины и латеральных коллатеральных связок. Обычно он считается положительным, если имеется смещение дорсифлексии более чем на 2 мм или смещение более чем на 50% дистального пальца стопы. Важно, чтобы рука эксперта находилась в правильном положении, так как это может привести к ложному положительному результату.
Этиология
Существуют три основные причины формирования молоткообразного пальца: бурсит, избыточный рост 2-й плюсневой кости и ношение остроносой обуви. При этих трех состояниях палец ноги подвергается ненормальной нагрузке в течение длительного периода времени и постепенно развивается деформация. У пациентов с короткой 1-й плюсневой костью может также наблюдаться развитие молоткообразного пальца вследствие чрезмерной нагрузки на боковые плюсневые кости.
Наличие молоткообразного пальца обычно сопровождается дисбалансом мышечной силы и нестабильностью метатарзофалангового сустава стопы.
Снижение силы внутренних мышц стопы может привести к недостаточной силе сгибания плюснефалангового сустава и недостаточной силе дорсифлексии межфалангового сустава. В результате сухожилия длинного и короткого разгибателей пальцев стопы и сухожилия длинного и короткого сгибателей пальцев стопы относительно перегружаются, и возникает деформация молоткообразного пальца стопы.
При дисбалансе мышечной силы и длительной деформации пальца стопы может произойти потеря подвижности межфаланговых суставов и переход от гибкой деформации к жесткой.
Кроме того, деформированный палец может привести к тому, что стабилизирующие структуры пястно-фалангового сустава, такие как метатарзофаланговые коллатеральные связки и метатарзальные пластины, будут перенапряжены во время ходьбы стопы, что приведет к травме, нарушению функции или перелому. Это приводит к перекрещиванию пальцев ног или «плавающим пальцам». С точки зрения точного определения, механизм повреждения пальца ноги при травме плюсневой пластины не совсем такой же, как при бурсите. Однако результат длительного стресса, по сути, один и тот же. С клинической точки зрения, лечение этих деформаций также одинаково и рассматривается здесь вместе (рис. 2).
Деформация обычно наблюдается на 2-м и 3-м пальцах ног (рис. 3). Обычными стабилизирующими структурами пальца ноги являются плюсневая пластина и латеральные коллатеральные связки плюснефалангового сустава. Повреждение коллатеральных связок может вызвать нестабильность пальца ноги в корональной плоскости, в то время как повреждение плюсневой пластины вызывает нестабильность в сагиттальной плоскости. Если присутствуют оба варианта, может наблюдаться перекрест пальцев ног.
Лечение
Существует не так много вариантов лечения молоткообразного пальца стопы. Консервативное лечение требует подкладывания под палец ноги подушечки в форме полумесяца, чтобы приспособить деформацию, если она жесткая, или накладки на молоткообразный палец, чтобы ограничить ее, если деформация гибкая. Однако долгосрочные результаты консервативного лечения не очень хороши. После некоторого периода лечения у пациентов наблюдается возвращение боли.
Возможности хирургического лечения боковых деформаций пальцев стопы относительно ограничены. Обычно используются следующие методы: остеотомия Weil (укорачивающая остеотомия головки плюсневой кости), процедура Girdlestone-Taylor (смещение сухожилия сгибателя к сухожилию разгибателя) и Z-удлинение сухожилия разгибателя. В случае жестких деформаций может быть проведена артропластика (процедура DuVries) межфалангового сустава.
Лечение когтеобразного пальца ноги схоже с молоткообразным пальцем, но жесткий когтеобразный палец в большей степени зависит от укорочения метатарзальной остеотомии или высвобождения мягких тканей.
Все вышеперечисленные методы лечения имеют осложнения. Рецидивы деформации пальцев ног, ригидность пальцев, слабость пальцев или остаточные боли могут наблюдаться в клинической практике, но частота их возникновения различна. Наиболее распространенным неудовлетворительным результатом для пациентов является скованность. Аномальная сила мышц пальцев ног вряд ли может быть полностью восстановлена хирургическим путем, поэтому важно до операции сообщить пациенту, что целью процедуры является облегчение боли и ношение обуви, и что пациент понимает цель процедуры до начала операции. Если у пациента большие ожидания, то хирургическое лечение не подходит.
У пациентов с повреждениями плюсневой пластины после операции чаще всего наблюдается «плавающий палец» — осложнение, которое может быть связано с отсутствием восстановления плюсневой пластины.