Определение головокружения
Головокружение — это двигательные галлюцинации или неправильное восприятие пространственного положения, при котором пациент субъективно ощущает, что он или внешний объект вращается, качается, поднимается и наклоняется. Она часто сопровождается тошнотой, рвотой и нистагмом.
Головокружение — это не четко определенное заболевание, а скорее синдром мультисенсорного расстройства, при котором тело галлюцинирует движение само по себе или в ответ на внешние объекты. Это неприятное, статическое ощущение, искажающее гравитацию, вызванное дисфункцией вестибулярной системы, зрительной системы и системы глубоких ощущений.
Анатомические и физиологические характеристики позвоночной артерии
Позвоночная артерия является первой ветвью от подключичной артерии и входит в поперечное отверстие на уровне C6, затем проходит над задней атланто-затылочной дугой и проникает в твердую мозговую оболочку. Примерно в 6-8% случаев левая позвоночная артерия отходит непосредственно от дуги аорты
Клиническая картина и классификация PCI
Общие симптомы: головокружение/вертиго, двоение или помутнение в глазах, головная боль, тошнота, рвота, онемение конечностей/головы и околоротовой области, слабость конечностей, шаткость при ходьбе или внезапный обморок
Редкие симптомы: преходящая или эпизодическая потеря сознания, преходящая амнезия, внезапная глухота с приступами головокружения, быстрое наступление комы, остановка дыхания и сердца
Общие признаки PCI
Перекрестное повреждение черепных нервов и контралатеральный моторный и сенсорный синдром длинного тракта являются отличительными признаками ПКИ
Окуломоторные нарушения, парез конечностей, сенсорные аномалии, атаксия походки/конечностей, дизартрия/глотание, дефекты поля зрения, охриплость, синдром Хорнера и др.
ТИА с задним кровообращением, инфаркт мозжечка, дорсолатеральный медуллярный синдром, синдром ущемления базилярной артерии, синдром Вебера, синдром атрезии, инфаркт задней мозговой артерии, лакунарный инфаркт (моторный легкий гемипарез, атаксический легкий гемипарез, синдром неуклюжей руки с дизартрией, чистый сенсорный инсульт и т.д.).
Часто ошибочно принимается за клинические проявления ишемии заднего круга кровообращения
В связи с плотной структурой ствола мозга и несоответствием один к одному между сосудистой иннервацией и нервными структурами, большинство случаев ишемии заднего кровообращения проявляется в виде множества перекрывающихся клинических проявлений и редко в виде одного симптома или признака. Простое головокружение/вертиго, обморок или преходящая потеря сознания редко бывают вызваны ишемией заднего кровообращения.
Нейровизуализация, главным образом МРТ, должна проводиться у всех пациентов с подозрением на ишемию заднего круга кровообращения; DWI наиболее ценна при острых поражениях, КТ подвержена костным артефактам и имеет небольшую диагностическую ценность, и показана только для исключения кровотечения и у пациентов, которые не могут пройти МРТ.
Затем следует активно проводить различные сосудистые исследования, такие как МРА, КТА, ДСА и другие, чтобы помочь обнаружить и уточнить крупные внутричерепные и экстракраниальные сосудистые поражения.
Профилактика и лечение ишемии заднего кровообращения
1. Лечение в острой фазе.
Отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования ишемии заднего кровообращения на больших выборках, поэтому острое лечение ишемии заднего кровообращения такое же, как и при ишемическом инсульте переднего кровообращения. Необходимо активно внедрять организованную модель лечения в отделениях для больных с инсультом.
(1) Внутривенный тромболизис с использованием рекомбинантного активатора фибриногена тканевого типа (rt-PA) может быть проведен у соответствующих пациентов в течение 3 ч после начала заболевания. Если есть возможность, внутривенная тромболитическая терапия может проводиться в течение 6 ч. Все пациенты, которые не подходят для тромболитической терапии и у которых нет противопоказаний, должны получать аспирин 100-300 мг/сут.
Лечение
(2) Другие лечебные мероприятия Другие лечебные мероприятия могут быть отнесены к соответствующим национальным и международным руководствам по лечению.
(3) Примечание: Пациенты с ишемией заднего круга кровообращения чувствительны к изменениям церебральной перфузии из-за снижения артериального давления и уменьшения объема крови, поэтому вазодилататоры следует применять с осторожностью.
Профилактика и лечение ишемии заднего кровообращения
Профилактика.
Контролировать различные факторы сосудистого риска с учетом соответствующих национальных и международных рекомендаций по профилактике и лечению. Учитывая распространенность эмболии, необходимо проводить активные этиологические исследования. Если диагноз ясен, следует назначить антитромботическую терапию. Антитромбоцитарные средства по отдельности или в комбинации играют важную профилактическую роль, поэтому следует изучить эффективность стентирования при ангиопластике.
Образование: активное непрерывное переобучение по вопросам ишемии заднего кровообращения, особенно для врачей, чтобы обновить концепции и знания и отойти от концепции VBI. Необходимо усилить просветительскую работу, чтобы правильно понять ранние проявления ишемии заднего кровообращения и добиться раннего выявления и диагностики. Необходимо правильно понимать факторы риска развития ишемии заднего круга кровообращения и выработать научный взгляд на профилактику.
Проблемы, на которые следует обратить внимание
1. нечеткие понятия и произвольный диагноз (диагноз «корзина для бумаг»);
2. большое количество так называемых «клинических исследований VBI» на самом деле многие из них являются BPPV;
3. 16% всех головокружений имеют психиатрическое происхождение, а на психиатрические факторы приходится 40% необъяснимых длительных головокружений;
4. не ставьте неправильный диагноз «шейное головокружение» или «шейное вертиго», обращая слепое внимание на причину «шейный спондилез»;
5. Пролабирование базилярной артерии является одной из причин длительного головокружения;
6. слепое использование лекарств → головокружение, связанное с лекарствами, также является причиной хронического головокружения, которой не уделяется много внимания;
7. диагноз простого головокружения у пожилых людей, с эпизодами тошноты и рвоты, без других симптомов, продолжительностью от нескольких часов до менее 48 часов, может быть изолированным приступом головокружения или вестибулярным головокружением, и диагноз ПКИ ставить не следует;
8. диагноз ТИА вестибулярной артерии еще не поставлен;
9. некоторые головокружения связаны с вегетативной дисрегуляцией, такой как переутомление, сильное недосыпание и высокий психический стресс;
10. При необходимости исключить окклюзионные поражения.
Резюме
Несколько важных моментов об ишемии заднего кровообращения
1. ишемия заднего кровообращения включает ТИА и инфаркт заднего кровообращения.
2. основная этиология ишемии заднего кровообращения такая же, как и ишемии переднего кровообращения; шейный спондилез не является основной этиологией.
3. «Относительное ишемическое состояние» не может быть надежно определено ни клинической картиной, ни доступными визуализационными исследованиями (КТ, ТКД, МРТ, ОФЭКТ или ПЭТ).
4. Головокружение/вертиго является распространенным проявлением ишемии заднего кровообращения, но распространенной причиной головокружения/вертиго не является ишемия заднего кровообращения.
5. диагностика, лечение и профилактика ишемии заднего кровообращения должны соответствовать диагностике, лечению и профилактике ишемии переднего кровообращения.
Вестибулоцентрическое головокружение
Ишемический вагальный инсульт
1. транзиторная ишемическая атака: эпизоды, длящиеся несколько минут или часов, с полным разрешением в течение 24 часов;
2. прогрессирующий инсульт: симптомы достигают пика в течение нескольких часов или дней, сочетаются с легкой потерей слуха и гемианопсией;
3. Полный инсульт: симптомы развиваются быстро, а симптомы внезапной глухоты и головокружения трудно значительно улучшить с помощью симптоматического лечения.
BPPV
Определение пораженного полукружного канала основывается на истории болезни пациента, положении головы во время приступа головокружения и нистагма, а также направлении нистагма, наблюдаемого при обследовании по методу Дикса-Халлпайка. Частота поражения hallux valgus зависит от анатомии hallux valgus, при этом наиболее часто поражается задний hallux valgus, а верхний и наружный hallux valgus поражаются реже. Когда тело стоит, задний полукружный канал расположен в заднем и нижнем положении всего вестибулярного аппарата, и при движении отломков легче попасть в заднюю и базальную часть вестибулы, где расположен задний полукружный канал. Позиционное головокружение заднего полукружного канала часто возникает в положении лежа в положении сидя или при переходе из положения лежа в положение сидя, при наклонах, опускании или наклоне головы, а также при возбуждении положения головы с интенсивным вращательным головокружением, нистагмом, тошнотой и рвотой. Приступы головокружения и нистагма могут уменьшаться или не возникать при повторном возбуждении положения головы, а все течение приступа может длиться от нескольких часов до нескольких дней, месяцев или лет. Задняя ветвь верхнего канала напрямую связана с общим педикуляром и вестибулом, что позволяет отолитовым обломкам в верхнем канале устраняться самостоятельно, поэтому BPPV верхнего канала встречается редко.
Как диагностируется BPPV?
Тест положения (тест Дикса-Халлпайка), также известный как тест варусного нистагма. Это важно для диагностики доброкачественного эпизодического позиционного головокружения (BPPV). Диагностические критерии: типичное головокружение с вращением и вертикальным нистагмом при проведении позиционного теста; головокружение и нистагм, возникающие через 1-2 секунды после позиционного теста и продолжающиеся 10-20 секунд; реакция усталости на повторные позиционные тесты.
Как работает позиционный тест BPPV?
(Пример доброкачественного эпизодического позиционного головокружения в правом ухе): Перед проведением теста пациента следует предупредить, что преходящее головокружение может возникнуть в любом положении. Глаза должны оставаться открытыми на протяжении всего теста. Пациента усаживают на кушетку для обследования и наблюдают за спонтанным нистагмом. Эксперт стоит с правой стороны пациента и просит его отклонить голову на 45 градусов вправо так, чтобы правый задний полукружный канал был совмещен с сагиттальной осью тела. Эксперт держит голову пациента с правой и левой стороны обеими руками и просит пациента быстро лечь в положение супинации, при этом голова должна оставаться в положении отклонения вправо (правое ухо опущено), а голова должна находиться над концом кровати для обследования и задрапирована. Наблюдайте за наличием головокружения и нистагма в течение 15 секунд. Если нистагм присутствует, обратите внимание на латентность, продолжительность, направление и тип нистагма, чтобы понять степень головокружения и проследить за вегетативными рефлексами. Если головокружения и нистагма нет, верните пациента в положение сидя и также наблюдайте в течение 15 секунд за головокружением и нистагмом. Повторите обследование с поворотом головы влево в течение 45 секунд. В случаях позиционного головокружения и позиционного нистагма пациента следует обследовать четыре-пять раз подряд в течение короткого промежутка времени, чтобы повторить симптомы и признаки и понаблюдать за утомляемостью пациента.
Лечение BPPV
Лечение BPPV основано на тубулолитической репозиционной терапии (CRT), эффективность которой составляет от 71% до 92%. CRT в основном используется для лечения BPPV при заднем и верхнем hallux valgus, когда пациент манипулирует для изменения пяти позиций, тем самым позволяя фрагментам заднего и верхнего hallux valgus пройти через общую стопу в овальный мешок. В настоящее время в качестве метода лечения этого состояния используется репозиционирование.
Репозиционирование
На примере правого уха: сначала проведите правосторонний позиционный тест в положении лежа, затем после прекращения вызываемых им головокружения и нистагма поверните голову пациента по длинной оси тела к левому уху вниз, продолжите вращение головы и тела (переворачивание) к лицу вниз и удерживайте в течение 10-30 секунд. Во время вращения голова остается опущенной. Эта процедура часто вызывает кратковременное головокружение. Держите голову повернутой влево и позвольте пациенту вернуться в сидячее положение. Вернитесь в вертикальное положение и поверните голову прямо и
Манипулятивная репозиция при BPPV
1. Пусть пациент сядет продольно на кровать, а эксперт будет держать его голову сзади.
2. быстро лягте, опустив плечи и вытянув шею, положите голову на поверхность кровати пораженным ухом вниз.
3.Постепенно повернуть голову и продолжить поворот на 45° в противоположную сторону так, чтобы отолит приблизился к общей ножке, сохраняя положение головы более 30 секунд.
4. одновременно поверните голову и туловище на 90° в здоровую сторону так, чтобы отолит вернулся в овальный мешок, сохраняя это положение более 30 секунд.
5. поверните голову вперед и попросите пациента медленно сесть в положении с прямой головой.
Первые две ночи после вправления старайтесь лежать на здоровом боку. Избегайте напряженной деятельности, такой как игра в мяч, плавание и т.д., не мойте волосы после того, как ляжете, и соблюдайте достаточный сон в течение месяца после сброса. Некоторые пациенты могут испытывать неустойчивость при ходьбе или даже легкое головокружение в течение двух-трех дней после вправления. Пациенты должны находиться под наблюдением в течение первой недели после репозиционирования, и если возникает рецидив или головокружение, можно проводить репозиционное лечение до тех пор, пока головокружение не исчезнет полностью и тест не станет отрицательным. Большинство пациентов полностью излечиваются после 1-2 процедур. У некоторых пациентов может возникнуть рецидив после нескольких месяцев или лет лечения, и их можно просто повторно лечить тем же способом.