Благодаря постоянному совершенствованию методов лапароскопической хирургии и хирургического оборудования, лапароскопическая хирургия в гинекологии за последнее десятилетие или около того привела к революционным изменениям. Она имеет такие преимущества, как минимальная хирургическая травма, четкий обзор органов малого таза и тканевых структур, четкое видение забрюшинного пространства, точное разделение тканей, меньшее кровотечение и быстрое восстановление после операции. В последние годы операции по лечению опущения тазовых органов и недержания мочи также проводятся лапароскопически, с более удовлетворительными результатами. Однако эти процедуры сложны и требуют от оператора хорошего знания анатомии тазового дна под лапароскопом и навыков лапароскопического глубокого разделения тканей и наложения швов. Здесь описаны методы и результаты каждого вида лапароскопической реконструктивной хирургии таза.
(i) Обзор пролапса органов тазового дна.
Дисфункциональные расстройства тазового дна, включая пролапс тазовых органов (POP) и стрессовое недержание мочи (SUI), являются двумя основными категориями. Пролапс тазовых органов (ПОП) включает опущение половых органов, а также выпячивание мочевого пузыря, выпячивание прямой кишки или грыжу прямой кишки. Пролапс репродуктивного тракта включает опущение матки и опущение передней и задней стенок влагалища. Выпадение матки происходит, когда матка опускается из своего нормального положения вдоль влагалища и наружное отверстие шейки матки достигает ниже уровня седалищного позвоночника, или даже когда матка полностью выпадает за пределы отверстия влагалища, что часто сопровождается опущением передней и задней стенок влагалища. Эпидемиологические исследования в Китае показали, что частота выпадения матки у замужних женщин колеблется от 0,04 до 0,14%, 0,33% у женщин в возрасте от 51 до 60 лет и 0,71% у женщин старше 60 лет. В одном из исследований было установлено, что в возрастной группе, страдающей опущением матки, 12,5% были в возрасте 50-59 лет, а 76,7% — в возрасте 60 лет и старше. Международное общество континенции (ICS) определяет SUI как непроизвольное подтекание мочи, когда внутрипузырное давление превышает максимальное внутриуретральное давление при отсутствии сокращения мышц детрузора, состояние непроизвольного подтекания мочи, которое оказывает неблагоприятное воздействие на социальную активность и гигиену. Эпидемиологические исследования на больших зарубежных выборках показали, что 12,5% женщин страдают СУИ, а распространенность СУИ у пожилых женщин старше 60 лет достигает 26,7%. В Китае эпидемиологические исследования больших выборок в Фуцзянь и Ухань показали, что частота встречаемости СУИ варьирует от 9,1 до 16,3% и 18,5% соответственно, причем частота встречаемости увеличивается с возрастом женщин, а частота встречаемости СУИ у пожилых женщин достигает 29%.
(ii) Традиционные хирургические методы и результаты реконструкции таза
Существуют различные виды реконструктивной хирургии таза, направленные на устранение структурных недостатков различных частей таза. Традиционные процедуры при стрессовом недержании мочи включают рассекающую процедуру ММК (Маршалла-Маркетти-Кранца), подвешивание шейки мочевого пузыря (процедура Берча) и реконструктивную хирургию при опущении органов тазового дна, включая трансвагинальную процедуру Манна, восстановление передней и задней стенок влагалища и различные трансвагинальные процедуры, при которых верхняя часть свода влагалища подвешивается к крестцово-остистой связке, ректо-каудальной фасции или маточно-крестцовой связке. связки. Кроме того, крестцовая гистеропексия выполняется путем иссечения, а закрытие влагалища выполняется редко, поскольку пациентка не в состоянии поддерживать нормальную сексуальную жизнь после операции.
В 1999 году Бенсон и др. провели рандомизированное проспективное исследование, сравнивая результаты вагинальных и кесаревых операций для коррекции тяжелого пролапса тазовых органов, и обнаружили, что 58% операций кесарева сечения были очень успешными, по сравнению с 29% в группе вагинальных операций, при этом частота повторных операций составила 16% в группе кесарева сечения и 33% в группе бедренного сечения. Однако существуют проблемы, связанные с операцией кесарева сечения, в основном это большой разрез на животе, интраоперационное нарушение работы кишечника, длительный период восстановления и высокий уровень послеоперационной заболеваемости.
Лапароскопическая хирургия менее инвазивна и менее болезненна в послеоперационном периоде; послеоперационное пребывание в больнице короче, а восстановление происходит быстрее. Для хирургов, владеющих навыками лапароскопической хирургии, процент успеха лапароскопической операции может превышать процент успеха трансвагинальной операции, достигая тех же результатов, что и кесарево сечение. Однако лапароскопическая операция по реконструкции тазового дна относительно сложна и требует от хирурга хорошего знания анатомии тазового дна под прицелом и навыков лапароскопического глубокого разделения тканей и наложения швов.
(iii) процедуры и результаты лапароскопической операции по реконструкции тазового дна
1. лапароскопическое подвешивание шейки мочевого пузыря (процедура Берча)
Процедура Берча предполагает поднятие передней стенки влагалища или шейки мочевого пузыря до исходного уровня путем подвешивания к связке Купера для уменьшения угла между мочевым пузырем и задней уретрой. Основная цель — лечение стрессового недержания мочи I и II типа. Он не подходит для лечения стрессового недержания III типа (т.е. в сочетании с дефектом уретрального сфинктера).
Процедура проводится под внутривенной общей анестезией в положении с опущенной головой и поднятыми руками (положение Тренделенгера), а перед операцией обычно устанавливается мочевой катетер Фолея 18 калибра. Были разработаны четыре лапароскопических доступа. Разрез брюшины делают у верхнего края основания мочевого пузыря на расстоянии 2 см и рассекают передний слой брюшины от пупочной артерии с одной стороны до пупочной артерии с другой стороны, чтобы полностью освободить переднее пространство мочевого пузыря, и рекомендуется заполнить мочевой пузырь 200-300 мл жидкости у пациентов с трудностями в раскрытии мочевого пузыря. Затем ретропубикальное пространство продолжают вниз, чтобы открыть пространство Ретциуса, обнажая лобковую кость и двусторонние связки Купера до шейки мочевого пузыря. Сосуды в этом пространстве хорошо видны и их следует избегать, при наличии травмы для остановки кровотечения можно использовать биполярную электрокоагуляцию. Мочевой пузырь отодвигается медиально с помощью неинвазивного тянущего крючка, а ткани стенки влагалища захватываются щипцами с противоположной стороны, чтобы полностью отделить мочевой пузырь от влагалища и обнажить переднюю стенку **** тракта. В этот момент во влагалище вводится палец, чтобы определить соединение уретры с влагалищем через шаровидную уретру, и связка Купера сначала сшивается нерассасывающимся игольчатым швом 2/0, проходя через как можно большую часть связки Купера для повышения ее устойчивости к натяжению и выходя в направлении ее продольной оси. Средний палец левой руки помещают внутрь влагалища, чтобы обнажить уретрально-везикальное соединение и точку входа шва в переднюю стенку влагалища, обходя мочевой пузырь и избегая проникновения в слизистую оболочку влагалища. После снятия швов швы затягиваются и завязываются узлом. Узел завязывается как можно туже, чтобы уретрально-везикальное соединение не образовывало острый угол. Первый шов должен выходить на 1 см за пределы уретроцистиального соединения, затем второй шов по очереди должен использоваться для подвешивания брюшины с интервалом примерно 1 см между каждым стежком с помощью рассасывающейся нити. Послеоперационная цистоскопия должна быть проведена для наблюдения за тем, является ли уретра проходимой и не были ли швы наложены на мочевой пузырь и уретру по ошибке. нет необходимости в рутинном ушивании и закрытии перитонеального рефлекса мочевого пузыря после подвески по Берчу. Послеоперационный дренаж в тазу обычно не требуется. Иногда для предотвращения образования послеоперационной гематомы в интервал Ретциуса может быть установлен дренаж.
Процедура Burch выполняется путем поднятия положения шейки мочевого пузыря и уретры, сужения заднего угла мочевого пузыря, увеличения сопротивления шейки мочевого пузыря и усиления контроля шейки мочевого пузыря при повышении давления в брюшной полости, улучшая контроль переполнения мочевого пузыря. В последние годы, с развитием лапароскопических технологий, лапароскопическое подвешивание связки Купера имеет преимущества меньшей травматичности и более быстрого восстановления, а эффективность может достигать 95%. Рандомизированное контролируемое сравнение открытой и лапароскопической хирургии бурса, проведенное Carey MP, показало отсутствие разницы в удовлетворенности пациентов через 6 месяцев, 24 месяца и 3-5 лет после операции, при более длительном оперативном времени в лапароскопической группе (87 минут в лапароскопической группе; 42 минуты в открытой группе). Moehrer et al. (2003) показали общий процент успеха 85%-100% в открытой группе и 85%-96% в лапароскопической группе. Результаты уродинамики показали меньшую мощность в лапароскопической группе, чем в открытой, без статистической разницы. В нашей больнице 61 случай операции Бурха был прослежен в течение 6 месяцев-28 месяцев, с аналогичными результатами при сравнении открытого и лапароскопического методов (процент излечения 91%, 88%). Лапароскопическая операция Бурха имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, меньшая послеоперационная заболеваемость и более быстрое восстановление. Зарегистрированная частота осложнений варьируется в широких пределах — от 6,3% до 23,8%. Основные осложнения включают травму мочевого пузыря, гиперактивный мочевой пузырь, гематому в области таза, послеоперационную сопутствующую инфекцию, дизурию и задержку мочи, а также послеоперационную заболеваемость.
2. Лапароскопическая латеральная паравагинальная репозиция
Лапароскопическая латеральная паравагинальная репозиция используется для устранения дефектов латеральной стенки влагалища. Степень паравагинального дефекта определяется сначала осмотром отделения латеральной тазовой фасции от латеральной стенки влагалища (от уровня лобковой кости до уровня седалищной шпоры), а затем отделением латеральной стенки таза в области щели Ретциуса для обнажения сухожильной дуги тазовой фасции (белая линия). Для устранения латерального паравагинального дефекта накладываются нерассасывающиеся швы 0/2 для закрытия медиального отверстия и паравагинальной фасции, сначала от седалищного позвоночника по направлению к лобковому симфизу, не через слизистую оболочку влагалища, с интервалом 1-2 см между каждым швом и 3-5 швами с каждой стороны для полного устранения паравагинального дефекта. В конце наложения швов следует провести цистоскопию, чтобы понять, есть ли повреждения мочевого пузыря и уретры, а также швов.
При разделении и обнажении латеральной тазовой стенки щели Ретциуса для обнажения тазовой фасциальной сухожильной дуги существует риск травматического кровотечения из кровеносных сосудов в закрытой области, травмы мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, послеоперационной гематомы или абсцесса щели Ретциуса. Слишком тугие швы или швы, проходящие через мочевой пузырь и уретру, могут привести к послеоперационным затруднениям мочеиспускания и везиковагинальному свищу.
3. Лапароскопическая редукция и фиксация маточно-крестцовой связки
В последние годы укорочение и фиксация маточно-крестцовой связки были приняты большинством пациенток, преимуществом которых является сохранение целостности поддерживающих структур тазового дна и сохранение матки пациентки. Процедура проводится лапароскопически и является менее инвазивной и болезненной, с более быстрым восстановлением.
Затем мочеточник вскрывают для двустороннего освобождения мочеточника и отодвигают крестцовые связки, чтобы избежать повреждения мочеточника во время наложения швов на крестцовые связки. Затем сокращается маточно-крестцовая связка. Сложенная и укороченная маточно-крестцовая связка сшивается на уровне влагалищной части шейки матки, шейка матки фиксируется к крестцовым связкам с обеих сторон, после чего швы завязываются. После завершения укорочения и фиксации маточно-крестцовых связок маточно-крестцовые связки с обеих сторон прерывисто сшиваются, подтягиваются и лигируются, чтобы закрыть ректальную ямку матки. Если мочеточник перекручивается после ушивания маточно-крестцовой связки, вскрывают боковую брюшину таза медиальнее крестцовой связки, освобождают и отодвигают мочеточник, чтобы обеспечить его естественный ход.
Ключом к успеху лапароскопического укорочения и фиксации маточно-крестцовой связки является выбор показаний, так как наличие дефекта или слабости крестцовой связки, а также наличие хронического кашля влияют на процент излечения. Maher CF сообщил, что у 21% пациентов наблюдался рецидив симптомов в течение 12 месяцев наблюдения. В отличие от этого, Ханна Г сообщила о частоте рецидивов в 5,3% через 20,3 месяца наблюдения.
4. лапароскопическое подвешивание маточно-крестцовой связки к своду влагалища
Подвешивание маточно-крестцовой связки-влагалищного свода может быть выполнено путем кесарева сечения, трансвагинальной или лапароскопической операции. Положение мочеточника и маточно-крестцовой связки можно определить только при пальпации во время трансвагинальной операции, тогда как при лапароскопии это видно с первого взгляда. Сначала освобождают лобково-цервикальную и ректовагинальную фасции, а маточно-крестцовую связку и ректовагинальную перегородку сшивают нерассасывающимся швом 0 калибра на 1 см выше седалищного позвоночника, через каждую сторону, и фиксируют к своду влагалища.
Маккинни сообщил о 97% излечения в 70 случаях подвешивания маточно-крестцовой связки к своду влагалища. Острзенски проанализировал клинические результаты 16 транскатетерных и 11 лапароскопических операций по подвешиванию маточно-крестцовой связки к своду влагалища. Среднее оперативное время в группе трансвагинальной хирургии составило 222 мин, при этом процент излечения составил 69% в 36 месяцев, в то время как среднее время лапароскопической операции составило 200 мин, при этом процент излечения составил 91% в 42 месяца. По данным Lin LL, который обобщил данные 133 пациенток, подвергшихся лапароскопическому подвешиванию гистеросакральной связки и свода влагалища, срок наблюдения составил 2,0-7,3 года, процент излечения составил 87,2%, процент рецидивов — 12,8%, а общий процент осложнений — 2,25%.
5. лапароскопическая передняя сакровагинальная фиксация
Важными анатомическими ориентирами крестцово-подвздошной кольпопексии являются крестцовый выступ, передняя продольная связка, бифуркация аорты на уровне L4 — L5, правые общие подвздошные сосуды в правом переднем крестцовом пространстве и левая сигмовидная кишка. В дополнение к обычным 3 пункциям, дополнительный 5-мм пункционный троакар устанавливается в правой прямой мышце живота на латеральной границе плоского пупка. Сначала отделяется брюшина вокруг влагалищного преддверия, чтобы обнажить 3-4 см задней стенки влагалища, и полипропиленовая заплата 3 см × 10 см или 3,5 см × 12 см «T» или «Y» (полипропиленовая сетка) сшивается нерассасывающейся нитью 0. Полипропиленовая сетка подшивается к задней стенке влагалища (3-6 швов), а другой конец подшивается к переднему крестцовому выступу и передней продольной связке. Анатомическое положение влагалища восстанавливается без чрезмерного растяжения. После фиксации заплату помещают в правую часть забрюшинного пространства прямой кишки и закрывают забрюшинное пространство для предотвращения послеоперационной эрозии заплаты. Необходимо соблюдать особую осторожность в отношении важных сосудов и мочеточников, окружающих эту область хирургического вмешательства.
Nezhat и др. сообщили, что среднее оперативное время при лапароскопической фиксации переднего крестцового влагалища составило 170 мин (105-320 мин), среднее интраоперационное кровотечение — 226 мл (50-800 мл), в одном случае из-за кровотечения из передних крестцовых сосудов пришлось прибегнуть к кесареву сечению. В контролируемом когортном исследовании, проведенном Paraiso MF, не было выявлено существенной разницы в осложнениях и частоте повторных операций между лапароскопической и открытой фиксацией пресакрального влагалища, при этом в лапароскопической группе было больше оперативного времени, но меньше кровотечений и короче время пребывания в больнице.
(iv) Перспективы лапароскопического восстановления тазового дна
История лапароскопической хирургии насчитывает 103 года. Благодаря постоянному совершенствованию хирургических инструментов и оборудования, а также непрерывному улучшению и совершенствованию хирургической техники, лапароскопическое обследование и операция в настоящее время стали наиболее широко используемой, наиболее эффективной и наиболее перспективной «минимально инвазивной гинекологической» процедурой, заменившей большинство традиционных гинекологических операций кесарева сечения. Наиболее заметными преимуществами лапароскопии являются: небольшой разрез, меньшее нарушение брюшной полости, меньшая послеоперационная боль, меньшее интраоперационное кровотечение, более короткое пребывание в больнице, более быстрое восстановление, меньшее воздействие на нервную систему, пищеварительную систему и иммунную систему. Лапароскопия позволяет оператору более четко определить анатомию таза, особенно глубокие тазовые структуры, такие как пресакральное пространство и ретропубикальное пространство. Повышение внутрибрюшного давления может уменьшить интраоперационное кровотечение. Для хирургов, владеющих навыками лапароскопической хирургии, процент успеха лапароскопической операции может превышать процент успеха трансвагинальной операции, достигая тех же результатов, что и операция кесарева сечения. Однако в лапароскопической хирургии реконструкции тазового дна все еще существуют определенные недостатки, такие как необходимость глубокого разделения тканей тазового дна и необходимость наложения сложных внутриполостных швов при использовании лапароскопической хирургии. В результате лапароскопическая хирургическая техника является более сложной, требующей более жесткой кривой обучения и более длительного оперативного времени. Стоимость процедуры соответственно выше из-за более длительного оперативного времени.
Все виды реконструктивной хирургии тазового дна и процедуры при стрессовом недержании мочи, выполняемые лапароскопически, по сути, аналогичны тем, которые выполняются с помощью кесарева сечения. Для хирургов, обладающих навыками реконструктивной хирургии тазового дна и лапароскопической хирургии, лапароскопическая реконструкция тазового дна позволяет лучше восстановить нормальную анатомию, улучшить клинические симптомы, восстановить и поддерживать нормальную сексуальную жизнь, функцию кишечника и мочеиспускания. Современные литературные данные об эффективности лапароскопического восстановления тазового дна в основном ретроспективны, а показатели, используемые для оценки послеоперационного излечения, неоднородны. Для более объективной оценки клинических результатов лапароскопической операции по восстановлению тазового дна необходимо провести крупное проспективное рандомизированное контролируемое исследование ее безопасности и эффективности.