Использование лапароскопии в хирургии реконструкции тазового дна должно быть объективно оценено
Лапароскопические методы широко используются при хирургическом лечении доброкачественных гинекологических опухолей, внематочной беременности, эндометриоза и ранних злокачественных опухолей. В последние годы лапароскопия используется в хирургическом лечении опущения тазовых органов и недержания мочи и достигла определенной клинической эффективности. Для того чтобы более объективно оценить значение лапароскопии в хирургическом лечении заболеваний тазового дна, ниже приводится краткое обсуждение методов и клинических результатов лапароскопической реконструктивной хирургии таза, широко используемых в стране и за рубежом.
1. лапароскопическое подвешивание шейки мочевого пузыря (процедура Берча)
Стрессовое недержание мочи является распространенным гинекологическим заболеванием и чаще всего лечится хирургическим путем у пациенток со средней и тяжелой степенью заболевания. Одной из наиболее часто используемых хирургических процедур была подвеска шейки мочевого пузыря (процедура Берча), которая применялась в 1960-х годах для лечения стрессового недержания мочи путем подвешивания тканей с обеих сторон передней стенки влагалища или шейки мочевого пузыря к связке Купера, тем самым приподнимая шейку мочевого пузыря и уменьшая угол между мочевым пузырем и задним углом уретры. Доктор Шусслер впервые выполнил лапароскопическое подвешивание связки Купера с хорошими результатами. Лапароскопическая процедура Берча получила широкое распространение, поскольку она не является открытой, имеет меньшую послеоперационную боль, более быстрое восстановление функции мочевого пузыря, меньшее количество дней использования постоянного мочевого катетера и частоту излечения, сходную с таковой при открытой процедуре Берча. Однако в последние годы в клинике стали применяться ненатяжные суспензорные бандажи средней уретры (TVT) и трансконъюнктивальные суспензорные бандажи средней уретры, которые получили широкое признание урологов и гинекологов благодаря простоте операции, еще меньшему количеству осложнений и положительным непосредственным и долгосрочным результатам. В результате наметилась тенденция к замене процедуры Берча. Некоторые ученые наблюдали 72 пациентки со стрессовым недержанием мочи, 36 из которых лечились с помощью TVT и 36 — с помощью лапароскопической процедуры Burch, со средним сроком наблюдения 20,6±8 месяцев после операции, и частота рецидивов стрессового недержания мочи составила 3,2% в группе TVT и 18,8% в группе лапароскопической процедуры. Это указывает на высокий процент рецидивов при лапароскопической процедуре Берча. Поэтому лапароскопическая операция Берча в настоящее время не рекомендуется для лечения пациенток только со стрессовым недержанием мочи, но рекомендуется при других гинекологических заболеваниях, сочетающихся со стрессовым недержанием мочи, когда лапароскопическая операция выполняется в сочетании с операцией Берча.
2. Лапароскопическое латеральное паравагинальное восстановление
Центральный дефект в основном обусловлен дефектом пубоцервикальной фасции и клинически может быть устранен путем наложения заплаты (Mesh). Shull et al [1] обнаружили три типа паравагинальных дефектов во время вскрытия и хирургического вмешательства: (i) сухожильная дуга таза оторвана от поверхности levator ani и внутреннего os; (ii) сухожильная дуга таза все еще прикреплена к латеральной стенке таза, а лобково-цервикальная фасция отделена от дуги; (iii) сухожильная дуга таза частично прикреплена к стенке таза и частично прикреплена к лобково-цервикальной фасции. (iii) тазовая фасциальная сухожильная дуга частично прикрепляется к стенке таза, а частично к лобково-цервикальной фасции. Любой тип дефекта приводит к снижению боковой поддержки передней стенки влагалища, что приводит к выпячиванию передней и боковой стенок. Лапароскопическое восстановление боковой стенки влагалища было внедрено в последние годы. Основной метод заключается в лапароскопическом исследовании отделения боковой тазовой фасции от боковой стенки влагалища (от уровня лобковой кости до уровня седалищной шпоры), определении степени дефекта бокового влагалища, отделении боковой стенки таза в области щели Ретциуса для обнажения тазовой фасциальной сухожильной дуги (белая линия) и закрытии закрытого отверстия нерассасывающимися швами 0/2. Швы закрываются нерассасывающимися швами 0/2, сначала от седалищного позвоночника по направлению к лобковому симфизу, а затем последовательно, не проникая в слизистую оболочку влагалища, с интервалом 1-2 см между каждым швом и 3-5 швами с каждой стороны для полного устранения паравагинального дефекта. В конце наложения швов проводится цистоскопия, чтобы понять, есть ли повреждения мочевого пузыря и уретры, а также швов.
Возможные осложнения лапароскопической латеральной паравагинальной репозиции, при разделении и обнажении латеральной тазовой стенки щели Ретциуса для обнажения тазовой фасциальной сухожильной дуги, могут привести к травматическому кровотечению сосудов в закрытой области, травме мочевого пузыря, травме уретры, травме прямой кишки, послеоперационной гематоме или абсцессу щели Ретциуса. Слишком тугие швы или швы, проходящие через мочевой пузырь и уретру, могут привести к послеоперационной дизурии и везиковагинальному свищу.
В Китае Xu Huicheng и др.[2] наблюдали клинические результаты 74 случаев выпячивания передней стенки влагалища, которые лечились с помощью лапароскопической паравагинальной репозиции (LPVR), со средним сроком наблюдения 14 месяцев (от 6 до 30 месяцев). В семи случаях наблюдался рецидив выпячивания передней стенки влагалища (I стадия POP-Q), и дальнейшее хирургическое лечение не проводилось. Субъективный процент излечения составил 94,6 %, а объективный процент излечения — 90,5 %. Авторы пришли к выводу, что ЛПВР является безопасным и эффективным методом лечения выпячивания передней стенки влагалища с паравагинальными дефектами, с минимальной травмой и быстрым восстановлением.
Согласно соответствующим отчетам, рассматриваются две проблемы PVR: (1) процедура PVR сосредоточена на укреплении передней части таза, но изменяет точки приложения силы тазового дна, что делает другие области тазового дна склонными к опущению или дисфункции, например, опущение средней части таза или задней части таза; (2) частота послеоперационных рецидивов высока, и ученые в стране и за рубежом согласны, что причина плохих долгосрочных результатов паравагинального восстановления заключается в том, что трудно выполнить укрепление швов на изначально уже слабых или дефектных участках. Причина этого заключается в том, что при наложении шовного укрепления на уже слабую или дефектную ткань трудно сохранить долгосрочные результаты, которые улучшились бы, если бы можно было наложить такое укрепление, как заплата. Поэтому лапароскопическое паравагинальное восстановление является одним из методов лечения паравагинальных дефектов, но не идеальной процедурой.
3. Лапароскопическая передняя крестцово-влагалищная фиксация
Передняя крестцово-вагинальная фиксация в основном используется для лечения дефектов средней части таза, включая опущение матки и опущение свода влагалища, тремя хирургическими способами: трансвагинальным, трансабдоминальным и лапароскопическим. Преимущества лапароскопического способа: (i) лапароскопический пневмоперитонеум позволяет расширить лежащие в тазу щели, обеспечить четкий хирургический обзор и обнажить анатомические аномалии тазовой фасции; (ii) лапароскопия позволяет четко определить интрапельвикальную фасцию; (iii) малая операционная рана и травма по сравнению с трансвагинальным и трансабдоминальным способами.
Лапароскопическая передняя крестцово-вагинальная фиксация аналогична трансабдоминальному подходу передней крестцово-вагинальной фиксации. Процедура выполняется путем оттягивания верхней части влагалища и лапароскопического надреза брюшинной складки в верхней части влагалища спереди и сзади соответственно, обнажая ректовагинальную фасцию и верхнюю часть пубоцервикальной фасции. Затем вскрывается латеральная забрюшинная область вдоль правой стороны сигмовидной кишки до крестцового мыса, обнажая переднюю крестцовую связку. Накладывается пластырь, обычно обрезанный и сшитый в форме буквы «Y», нижний конец которого подшивается к везико-вагинальной фасции и ректо-вагинальной фасции соответственно, а верхний конец подшивается к крестцу 2-3, поднимая вагинальный разрыв. Наконец, латеральная забрюшинная часть была сшита, и заплата была установлена.
Что касается эффективности операции, то отечественный ученый Сюй Сюэ Сянь и др.[3] применили лапароскопическую крестцовую фиксацию для восстановления внутритазовой фасции Mesh при пролапсе свода влагалища с выпуклостью мочевого пузыря и прямой кишки. Послеоперационное наблюдение длилось 6-10 месяцев, улучшилась функция кишечника и мочеиспускания, нормализовалась сексуальная функция через 6 месяцев после операции, рецидивов не было. Был сделан вывод, что лапароскопическое восстановление интрапельвикальной фасциальной системы Mesh с крестцовой фиксацией является эффективной процедурой для лечения пролапса свода с различной степенью растяжения мочевого пузыря и прямой кишки, минимально инвазивной и безопасной. Результаты зарубежных наблюдений также показали, что сакральная фиксация является процедурой с наименьшим процентом рецидивов и наилучшим восстановлением сексуальной функции, функции мочевого пузыря и прямой кишки по сравнению с фиксацией крестцово-остистой связки, трансабдоминальной сакральной фиксацией и высоким подвешиванием свода влагалища крестцовой связкой, что делает ее золотым стандартом процедуры при пролапсе свода [4].
Однако лапароскопическая передняя крестцовая фиксация влагалища также имеет операционные проблемы, такие как длительное операционное время, трудности с обнажением передней крестцовой области, технические трудности при выполнении лапароскопического шва влагалищной фасции и переднего крестцового шва, и, кроме того, изменение направления оси влагалища после подвешивания свода влагалища может привести к послеоперационному недержанию мочи. Автор наблюдал ограниченное число клинических случаев и обнаружил 2 случая послеоперационной спазматической боли в животе перед дефекацией, которая самостоятельно разрешилась после дефекации, причем симптомы длились 1-2 недели с постепенным облегчением. Остается выяснить, происходит ли раздражение пластыря или перистальтика сигмовидной и прямой кишки. Что касается более серьезных проблем в передней крестцовой области, то они обычно не вызывают сильного кровотечения, если место шва выбрано точно. Поэтому лапароскопическая фиксация пресакрального влагалища может рассматриваться для пациентов с тяжелыми дефектами средней части таза с положительным результатом, но следует обратить внимание на хирургические осложнения и качество жизни пациента.
4. Лапароскопическое укорочение и фиксация маточно-крестцовой связки
Лапароскопическое укорочение и фиксация маточно-крестцовой связки выполняется в основном у пациенток с пролапсом матки без дефектов или слабости крестцовой связки с целью подвешивания выпавшей матки. Она показана в основном пациенткам с пролапсом, которым требуется сохранение матки без повреждений матки и шейки. Лапароскопическое укорочение и фиксация маточно-крестцовой связки выполняется путем укорочения крестцовой связки путем наложения последовательных швов с каждой стороны, а затем попарного связывания двух сторон, тем самым приподнимая матку или свод влагалища. Liang Zhiqing и др.[5] провели лечение 32 пациентов с укорочением и фиксацией маточно-крестцовой связки при лапароскопии по поводу опущения матки, и после 4-28 месяцев наблюдения за всеми пациентами, 23 случая (72%) были излечены; 7 случаев (22%) были эффективными и 2 случая рецидивировали. В зарубежной литературе сообщается, что у 21% пациентов наблюдался рецидив симптомов при наблюдении в течение 1 года. В литературе также сообщалось о частоте рецидивов 5,3% за последние 2 года, что показывает, что исход операции может быть тесно связан с хирургическим опытом оператора и выбором хирургических показаний.
Поскольку укорочение и фиксация маточно-крестцовой связки в основном полагается на собственную крестцовую связку для укрепления и поднятия матки, показания должны быть выбраны у пациентов без дефектов или слабости крестцовой связки, иначе результат процедуры будет под угрозой. Кроме того, поскольку хирургическая операция проводится в основном вблизи крестцовой связки, необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить мочеточник и прямую кишку. Рекомендуется освободить мочеточник во время операции и частично отделить прямую кишку, чтобы полностью обнажить крестцовую связку перед наложением швов.
5. Лапароскопическое подвешивание крестцово-остистой связки
В настоящее время в Китае подвешивание крестцово-остистой связки все еще часто выполняется вагинально, но крестцово-остистая связка расположена на задней боковой стенке таза и находится глубже, поэтому ее трудно обнажить при вагинальной операции, и в основном ее сшивают при пальпации, а шов может повредить седалищный нерв, внутренние лобковые сосуды и сосуды крестцового сплетения. Лапароскопическая фиксация крестцово-копчиковой связки сохраняет преимущества открытого ретропубикального подхода, при этом она менее инвазивна, менее болезненна, быстрее восстанавливается после операции и более приемлема для пациента.
Существует два хирургических подхода к лапароскопическому подвешиванию крестцово-копчиковой связки: передний и задний забрюшинный. При переднем забрюшинном подходе крестцово-остистая связка обнажается путем разделения забрюшинного пространства, а при забрюшинном подходе крестцово-остистая связка обнажается путем вскрытия забрюшинного пространства по обе стороны от передней части крестца. Преимущества переднего забрюшинного пути перед забрюшинным путем: (1) можно одновременно выполнить операцию Берча и паравагинальную операцию. (2) Операция проводится вдали от мочеточника, и вероятность повреждения мочеточника и сосудистого сплетения меньше. Поэтому в настоящее время наиболее предпочтительным является передний перитонеальный путь.
Во избежание травмы мочевого пузыря паравагинальное пространство должно быть достаточно отделено задней частью от седалищного позвоночника. После того, как седалищный отдел позвоночника четко идентифицирован, крестцово-остистая связка может быть четко обнажена путем тупого разделения задне- и медиально с помощью разделительного пинцета. Выбирается нерассасывающийся шов, крестцово-остистая связка и шейные прикрепления крестцово-остистой связки сшиваются и завязываются узлом, поднимая верхушку влагалища вверх [6].
Эта процедура выполняется в клинической практике нечасто и требует сложной хирургической операции и большего опыта для определения анатомии тазового дна. Клиницистам с ограниченным опытом лапароскопических операций рекомендуется использовать трансвагинальный подход для подвешивания крестцово-остистой связки.
В заключение следует отметить, что благодаря постоянному совершенствованию хирургических инструментов и оборудования, а также улучшению и совершенствованию хирургической техники, лапароскопическая хирургия в настоящее время стала наиболее широко используемой, наиболее эффективной и наиболее перспективной «минимально инвазивной гинекологической» процедурой. Выдающимся преимуществом лапароскопии в хирургии тазового дна является то, что она позволяет оператору более четко определить анатомические структуры тазового дна, особенно глубокие структуры таза, такие как переднее крестцовое пространство, заднее лобковое пространство, крестцово-остистая связка тазового дна и фасциальная сухожильная дуга таза. Кроме того, результаты лапароскопической реконструкции тазового дна сопоставимы с результатами вагинальной или открытой хирургии. Однако лапароскопическая реконструкция тазового дна по-прежнему является сложной процедурой, требующей от хирурга хорошего знания анатомии тазового дна под оптическим прицелом и навыков лапароскопического глубокого разделения тканей и наложения швов. Она не подходит для хирургов, которые еще не владеют лапароскопической техникой. Поэтому, в отсутствие «золотого стандарта процедуры» для операции по реконструкции тазового дна, лапароскопическая операция по реконструкции тазового дна должна проводиться научно и осмотрительно, обращая внимание как на результат операции, так и на качество жизни пациента, принимая во внимание собственный технический уровень врача и медицинские условия для выбора подходящего метода лечения.