Связь между методами лечения и прогнозом На прогноз колоректального рака влияет ряд факторов, включающих не только биологические характеристики опухоли, но и состояние самого пациента, например, физическая подготовка (физическая и психологическая). Однако самым важным остаются комплексные лечебные мероприятия, основанные на хирургическом вмешательстве. Что касается качества хирургического вмешательства, то, несмотря на отсутствие существенной разницы между операциями по наложению ручных швов и анастомозов с точки зрения влияния на прогноз, последние исследования предложили рассматривать хирурга как независимый фактор прогноза колоректального рака. Степень хирургической стандартизации и мастерства хирурга напрямую влияет на степень излечения и частоту рецидивов после операции. Это особенно важно при хирургическом лечении рака прямой кишки, и опрос 13 шотландских хирургов-консультантов McArdle показал разброс показателей 10-летней выживаемости от 20% до 63%. Немецкая группа по колоректальному раку (GCG) также сообщила о значительных различиях в результатах хирургического лечения рака толстой и прямой кишки. Причины этого пока не объяснены, но для рака прямой кишки основной причиной, по-видимому, является возможность адекватного удаления местной опухоли по брыжейке прямой кишки. Для улучшения показателей излечения и получения наилучшего прогноза лечения, раннее выявление, ранняя диагностика и лечение остаются ключевыми факторами повышения выживаемости. Предраковые поражения толстой кишки не следует игнорировать, а полипы или аденомы необходимо своевременно лечить в соответствии с клиническими и патологическими особенностями. Комплексное лечение, такое как адъювантная радиотерапия, химиотерапия и иммунотерапия, для пациентов до и после операции направлено на повышение шансов на радикальное излечение в результате операции, или на дальнейшее устранение локализованных раковых очагов или отдаленных микрометастатических поражений после операции для дальнейшего улучшения показателей выживаемости. В настоящее время предоперационной лучевой терапии уделяется все больше внимания, но она не является широко доступной при раке толстой кишки. Среди множества факторов, влияющих на прогноз, радиотерапия имеет тесную связь с прогнозом рака прямой кишки. В прошлом считалось, что рак прямой кишки обладает лишь слабой чувствительностью к радиотерапии, вероятно, в результате того, что радиотерапия в прошлом использовалась в основном для пациентов, которых нельзя было удалить хирургическим путем или у которых был рецидив после операции. С развитием технологии радиотерапии, особенно с изучением внутриполостного контактного излучения и сенсибилизирующего влияния химиотерапии и термотерапии на радиотерапию, было подтверждено, что ранний, хирургически резектабельный рак прямой кишки имеет лучшую чувствительность к предоперационной радиотерапии. В одном из отчетов о 25 пациентах с раком прямой кишки, которых предоперационно облучали фотонным пучком 40 Гр/ 3 недели с последующей радикальной операцией, была отмечена значительная разница в выживаемости и частоте местных рецидивов в этой группе по сравнению с контрольной группой. Их 5-летняя выживаемость достигла 60-70%, а частота местных рецидивов была значительно ниже. Также была отмечена разница в 5-летней выживаемости и частоте местных рецидивов между операцией с добавлением и без добавления радиотерапии [1] (Таблица 16-3-8). Послеоперационная лучевая терапия в основном применяется при раке прямой кишки T3 и T4, перенесшем радикальную операцию; у пациентов с патологически подтвержденными метастазами в лимфатических узлах; у пациентов с остаточной болезнью или рецидивом после операции. При хирургически резектабельном раке прямой кишки послеоперационная лучевая терапия может уменьшить количество рецидивов в тазовой области, но вопрос о том, может ли она улучшить выживаемость после операции, является спорным. Послеоперационная радиотерапия является эффективной комбинированной терапией для пациентов с рецидивирующим раком прямой кишки. Послеоперационная радиотерапия может уменьшить размер поражения, быстро облегчить боль и улучшить качество выживания. В отечественных исследованиях сообщается, что полная ремиссия (CR) может быть достигнута с помощью стереотаксической радиотерапии, тепловой терапии и химиотерапии, и есть даже выжившие в течение длительного времени. В настоящее время большинство адъювантных методов лечения колоректального рака — это послеоперационная системная химиотерапия, за исключением предоперационной радиотерапии при раке прямой кишки, и редко предоперационная химиотерапия, поскольку колоректальный рак — это опухоль с относительно слабой чувствительностью к химиотерапии, и эффект от химиотерапии неудовлетворительный. Эффективность только химиотерапии редко превышает 20%. Предоперационная химиотерапия также может вызвать токсические побочные эффекты и отсрочить операцию. Однако адъювантная химиотерапия после операции по поводу колоректального рака как часть комбинированной терапии может улучшить выживаемость на 15-30%, особенно у пациентов со стадией B или C по Dukes. Недавно была разработана комбинированная схема лечения на основе 5-фторурацила (5-FU). 5-FU плюс альдегид фолиевой кислоты (лейковорин, CF) был определен как стандартная послеоперационная адъювантная схема для пациентов со стадиями Dukes B2 и C. Если опухоль вторглась в стенку кишечника или близлежащие ткани и метастазировала в лимфатические узлы, для снижения частоты местных рецидивов часто используется послеоперационная адъювантная лучевая терапия или радиотерапия. Lindblad (1988) сообщил, что выживаемость в группе послеоперационной лучевой терапии была значительно выше, чем в хирургической группе, — 54% и 27% соответственно.