«Дедушка, сними с меня эту нитку! Сними ее!» В эти дни, когда бы я ни проверял эту маленькую девочку в палате, она говорит мне с умоляющим, жалостливым видом. Сегодня у дверей палаты я сказал младшему врачу: «Снимите швы с подбородка девочки». Должно быть, она меня услышала. Как только мы вошли, я увидел ее с широкой улыбкой на лице, танцующими руками и криками: «Дедушка, спасибо, на этот раз мне действительно сняли!». Это была спасительная нить, которую в конце операции пришили от подбородка к коже передней части груди толстой шелковой нитью десяти калибров, чтобы предотвратить отклонение головы назад, не давая пациентке опустить голову. В течение более чем полумесяца боль была настолько невыносимой, что только те, кто испытал ее, могли по-настоящему оценить ее. Было очень трудно кашлять и крайне трудно есть и пить. Ее зовут Сяомэнь, ей 12 лет, она ученица пятого класса, невинная, как цветок. В апреле этого года она впала в кому из-за энцефалита, и ее пришлось поместить на аппарат искусственной вентиляции легких. Через 10 дней ей сделали трахеотомию, а через 2 недели она очнулась, но трахеальная трубка не выходила. После экстубации у нее были большие затруднения с дыханием, и ей пришлось установить трахеальный стент. Только через 7 месяцев после начала заболевания стент был удален. Однако из-за сужения трахеального рубца несколько раз случались приступы удушья. Мать Сяомэна рассказала, что с начала заболевания он задыхался более 10 раз, а самый тяжелый случай был перед переводом в нашу больницу, когда он задохнулся, не сумев собрать мокроту. В конце концов его удалось спасти. До операции трахею нужно было расширять каждые 3-4 дня, более 10 раз до и после, и если она не расширялась в течение 3-4 дней, наступала асфиксия. Ощущение удушья и смерти было настолько ужасным, что после операции Мэн просыпалась по ночам от кошмаров. Ее родители оба работают вне дома, чтобы оплачивать ее обучение. Семья потратила сотни тысяч юаней на лечение. Когда она говорит о своей дочери, ее мать горько плачет. Не видя никакой надежды и не желая, чтобы она так умерла. Конечно, обсуждения перед операцией были очень подробными. Средняя часть трахеи была узкой, около 3,5 см в длину, и мы были уверены, что при операции на открытом сердце удастся удалить 4-5 см. Но опыт операций на трахее научил нас, что предоперационные тесты не являются абсолютно точными и что на сцене может произойти все, что угодно. Риски высоки, и если опыт подсказывает хирургу, что семья хорошо поговорила перед операцией, споры часто все равно возникают в случае несчастного случая после нее. Что важнее — долг призвания или самосохранение? В конце концов, чаша весов склоняется в пользу спасения жизни. Но, как это бывает, на операционном столе возникают непредвиденные осложнения, даже катастрофические ситуации. Мудрому человеку трудно ошибиться. Это один из самых сложных аспектов работы хорошего врача. Как социальная среда может понять и простить «что-если»? Должны ли врачи попадать в неприятности из-за того, что не спасают жизни? Обычное обсуждение предоперационного обследования проходит шаг за шагом. Ребенок уже побывал в нескольких больницах, ему было сделано несколько КТ и трахеоскопия, которая показала утолщенное, неравномерное сужение нижней и средней стенок трахеи размером около 3-4 см. Операция на открытой грудной клетке по удалению и анастомозированию в один этап не представляла для нас, хирургической бригады, особой сложности. Основываясь на предыдущем опыте, мы даже подумали о том, что если интраоперационно обнаружим, что нужно резать дольше и не сможем соединить отрезанную трахею. Мы подготовили несколько вариантов. До операции также были отмечены две необычные КТ-презентации: во-первых, грудные позвонки, соответствующие стенотическому сегменту трахеи, были значительно смещены кпереди и оссифицированы, что может наблюдаться при соскальзывании поясничного отдела позвоночника, но это был грудной отдел позвоночника, где соскальзывание практически невозможно. Во-вторых, участок трахеи длиной около 2,5 см от нижнего конца стенотического сегмента до бифуркации трахеи (называемый в медицинской терминологии ронгером) не имеет нормального вида, он не садоподобный, а гантелеобразный и непрерывный вниз от правого и левого главных бронхов. Она не была описана или диагностирована ни в одном из отчетов КТ. Мы считаем, что это было связано с более высокой бифуркацией трахеи. Из-за тяжести стеноза трахеи интубация под общим наркозом с помощью самой тонкой трубки 5-го калибра не смогла пройти через стеноз, поэтому ее пришлось установить выше стенотического сегмента. При вскрытии грудной клетки было обнаружено, что стенка трахеальной трубки в стенотическом сегменте сильно утолщена. Задняя стенка была настолько плотно закрыта оссифицированным телом позвонка, что ее нельзя было разрезать, а скальпель не мог ее прорезать. Хрящевое кольцо трахеи было полностью разрушено на фрагментированные сегменты, которые вводились в трахею и выводились из нее и заживали деформированными. Когда зажившую часть трахеи и тела позвонка вскрыли ножницами, оказалось, что задняя стенка трахеи полностью повреждена и превратилась в большое отверстие, а передняя стенка полностью замещена толстой рубцовой тканью. Без резекции стеноз не мог быть устранен с помощью дилатации или других способов. Затем поражение длиной 4 см было удалено. Затем верхний и нижний отделы трахеи были анастомозированы. Анастомоз был хорошим, и анастомоз был очень удовлетворительным. Однако внезапно выяснилось, что трахея длиной более 2 см ниже анастомоза и между буллами представляла собой широкую связку, которая при сжатии пальцами представляла собой «два слоя кожи» без просвета! Это был явный случай размягчения трахеи! В этот момент стало ясно, что это катастрофа! Было также понятно, что трахея в форме гантели, которую мы видели до операции, на самом деле была участком хрящевого кольца трахеи, который полностью оторвался от передней срединной линии! До операции уже имелось размягчение и стеноз! После удаления 4-сантиметрового стеноза трахеи верхняя и нижняя части трахеи были растянуты вместе, поэтому размягчение и стеноз стали еще сильнее. Что делать? У нас была совершенно неожиданная ситуация! Конечно, дальнейшая резекция была невозможна. Если бы ее удалили, то общий дефект трахеи более 6 см в любом случае был бы непоправим, и пациент не смог бы встать с операционного стола! Никакого шанса выжить! Лучше всего было установить стент. Но может ли девочка 12 лет встать с операционного стола со стентом, но сможет ли она прожить всю оставшуюся жизнь? Стент будет давать грануляции и потребует постоянного трахеоскопического замораживания или лазерного лечения. После разговора с семьей они также неоднократно умоляли не ставить стент, если бы это было возможно. После тщательного наблюдения и проектирования я, наконец, придумал решение. Давайте попробуем и поставим стент, если не получится. Поэтому я подшил правую заднебоковую стенку трахеи к надкостнице тела позвонка и подвесил одну сторону трахеи к телу позвонка, чтобы создать искусственный просвет. Всего было наложено пять швов, и когда я снова посмотрел, просвет вышел наружу, что было не так хорошо, как в нормальной трахее, но должно быть достаточно для вентиляции. Для обеспечения безопасности анестезиолог сначала остановил аппарат искусственной вентиляции легких и позволил ребенку возобновить спонтанное дыхание. Это делается потому, что только при спонтанном дыхании и отрицательном давлении в трахее можно проверить, есть ли значительное размягчение трахеи и может ли ребенок действительно нормально дышать. И это сработало! Чтобы подстраховаться, мы не стали экстубировать сразу, а отвезли трубку в отделение интенсивной терапии и подключили ее к аппарату искусственной вентиляции легких. Мы подготовились к переходному дню и экстубировали завтра утром. Мы не знали, что на следующее утро, когда трубку удалили, нас ждал еще больший сюрприз! В течение ночи жизненно важные показатели были стабильными, утром аппарат искусственной вентиляции легких остановили, и он задышал самостоятельно, а через час трахеальную трубку удалили. Через 10 минут ребенку вдруг стало очень трудно дышать, при вдохе его грудина резко провисала, а инспираторные усилия казались совершенно неэффективными. Насыщение кислородом на мониторе быстро падало, со 100% до 90%, 80%, 70%, 60% за две-три минуты. Частота сердечных сокращений также упала с примерно 100 до 80, 60, 40, 30. Было предсказуемо, что сердце скоро перестанет биться! Первая причина внезапного затруднения дыхания, конечно же, заключается в том, не привело ли размягчение подвешенной трахеи к желаемому результату и не произошло ли еще одно размягчение трахеи? Трахея должна быть немедленно интубирована. Однако в данный момент интубация была крайне затруднена, так как у пациента была длинная трахеотомия и ему необходимо было держать голову опущенной, а шею согнутой, что требовало наклона головы назад для интубации и могло серьезно расщепить анастомоз. После обсуждения специалистами была немедленно введена трахеальная трубка с помощью бронхоскопического наведения. Была аспирирована мокрота, которая не была чрезмерной. К аппарату искусственной вентиляции легких была подключена вентиляция с положительным давлением, и с помощью реанимационных препаратов все вскоре пришло в норму. Директор отделения интенсивной терапии, руководитель отделения респираторной медицины, руководитель отделения анестезии, руководитель отделения торакальной хирургии и молодые врачи находились у кровати, наблюдая и участвуя в захватывающей реанимации. Когда состояние ребенка стабилизировалось, трахеоскопия показала, что нижняя часть трахеи не разрушилась. Но в этот момент никто не осмелился снова упомянуть об экстубации. Если бы нижняя часть трахеи была признана размягченной, трубку уже нельзя было бы удалить и пришлось бы прибегнуть к эндотрахеальному стентированию. Затем с семьей поговорили несколько раз. Семье сказали, что стентирование является наиболее безопасным методом лечения в конкретной ситуации ребенка и что трубку можно удалить. Но семья запаниковала, услышав следующее: «Не ставьте стент снова, потому что после того, как вы его поставите, стент вырастет снова, и покоя больше не будет». Однако, если не удалять трубку и не проводить вентиляцию, это безопасно, но ребенок не может находиться на аппарате искусственной вентиляции легких вечно! Не говоря уже о многочисленных осложнениях со временем. Как ребенок сможет жить, когда ему будет всего 12 лет, если его нельзя остановить. Если бы стент был освобожден, аппарат искусственной вентиляции легких был бы удален, но ребенок все равно не смог бы выжить в долгосрочной перспективе! Я яростно боролся со своими мыслями и страдал так, как не страдал уже много лет. На операционном столе стенка трахеи была подвешена с помощью швов, просвет значительно открылся, но неужели швы полностью рассосались менее чем за 24 часа? Шли часы, я наблюдал и размышлял у постели ребенка. Внезапно меня осенила мысль, и мне пришло в голову, что при трахеоскопии просвет нижней части трахеи должен быть таким же, как и до операции: и гантелеобразным, и, похоже, более широким, чем до операции! Это не должно быть размягчением трахеи! Если нет, то должна быть возможность удалить трубку! Чтобы проверить, верно ли это ощущение, я успокоил семью и поспешил обратно в торакальное отделение, чтобы просмотреть предоперационные трахеоскопические снимки. Как показали снимки, это была форма перед операцией. Это было так волнительно! Я снова поспешил поговорить с руководителями. Наконец, около часа дня трахеальная трубка была успешно удалена, и ребенка сняли с аппарата искусственной вентиляции легких. Восстановление прошло гладко. Такой сложный случай был полностью спасен! С тех пор каждый день я видела светлую улыбку на лице маленькой девочки, за исключением швов между подбородком и лбом, которые мешали ей поднимать голову, спокойно спать, а иногда и испытывать боль из-за того, что швы тянулись. Сегодня надоедливые швы наконец-то сняли, и улыбка маленькой девочки стала еще ярче! Примечание: Она была выписана из больницы и отправилась домой на Новый год. Сколько раз она умирала в Пекине, установка стента, удаление стента, бронхоскопическая криотерапия, бронхоскопическая дилатация. Я не могу сосчитать, сколько раз я страдала. На этот раз ей наконец-то стало легче! Я вернулась к нормальной жизни и учебе. Я хочу пожелать маленькой Мэн Мэн крепчайшего здоровья и счастья! Через десять дней Сяо Мэн и ее мама приехали в больницу на метро, чтобы навестить всех нас и увидеть Сяо И, который был прооперирован позже и находился с ней в одной палате. Какой здоровый и живой ребенок! Кто бы мог поверить, глядя на нее, что 1 месяц назад ей каждые 3 дня делали бронхоскопию, расширяли трахею, она много раз задыхалась и была на грани смерти? Как врач, я испытываю еще большее бесконечное удовлетворение, когда вижу такую сцену. Это также укрепляет нашу решимость идти на риск ради наших пациентов и лечить их, чтобы спасти жизнь.