Рак поджелудочной железы является одной из самых неблагоприятных злокачественных опухолей с точки зрения прогноза: пятилетняя выживаемость составляет менее 5%, а ежегодная смертность — почти столько же.1-2 Ученые в области хирургии, гастроэнтерологии, визуализации и смежных фундаментальных дисциплин активно изучают молекулярные механизмы его патогенеза и ищут лучшие методы и способы лечения, но результаты все еще неудовлетворительны. Радикальная хирургическая резекция остается наиболее эффективным методом лечения рака поджелудочной железы и является важнейшим фактором улучшения прогноза и долгосрочной выживаемости пациентов.2 Кроме того, несколько клинических РКИ недавно подтвердили эффективность адъювантной лучевой терапии и других комбинированных методов лечения рака поджелудочной железы. Поэтому ожидается, что сочетание адъювантной терапии со стандартизированной хирургической резекцией позволит достичь наилучшего результата лечения и улучшить выживаемость пациентов. Анатомическое расположение поджелудочной железы находится глубоко, а окружающая область прилегает к важным органам и крупным кровеносным сосудам, что делает операцию трудной, а частоту осложнений — высокой. С развитием хирургических методов хирургия рака поджелудочной железы постепенно проводится в больницах всех уровней в Китае, но большинство пациентов уже находятся на продвинутой стадии, когда они впервые попадают к врачу, и только 10-20% из них имеют шанс на хирургическую резекцию.3-4 Поэтому уделить внимание ранней диагностике и улучшить процент хирургической резекции является первой и главной проблемой, стоящей перед хирургами, а в клиническом плане мы можем усилить научное образование, повысить осведомленность и сотрудничать с соответствующими отделениями, такими как радиология, гастроэнтерология и патология. Чтобы улучшить раннюю диагностику рака поджелудочной железы, мы можем улучшить прогноз рака поджелудочной железы с помощью скрининга групп высокого риска и визуализирующих обследований, таких как КТ брюшной полости и ультразвуковая эндоскопия. Предоперационная оценка резектабельности является основой для стандартизированного и рационального лечения пациентов с раком поджелудочной железы, а благодаря оценке резектабельности мы можем уменьшить ненужное «иссечение» и сэкономить медицинские расходы. «В рекомендациях NCCN, онкологического центра M.D. Anderson и китайских рекомендациях по раку поджелудочной железы есть четкие критерии оценки степени инвазии опухоли в окружающие крупные кровеносные сосуды, а КТ брюшной полости + трехмерная реконструкция сосудов могут наглядно показать степень инвазии сосудов. Важно подчеркнуть, что Borderline resectable — это особый тип рака поджелудочной железы, который находится между резектабельным и нерезектабельным, и онкологический центр M.D. Anderson провел систематические клинические исследования по нему. Онкологический центр M.D. Anderson провел систематическое клиническое исследование и предложил анатомические критерии на основе КТ, включая: отсутствие отдаленных метастазов, вовлечение верхней брыжеечной артерии менее чем на 180°, небольшая инкапсуляция общей печеночной артерии, отсутствие вовлечения брюшного ствола и небольшая, но резектабельная реконструкция SMV/PV.9 Решение для этих пациентов также основывается на многорядной спиральной КТ + 3D реваскуляризация. Единого плана лечения для этих пациентов не существует, но предоперационная неоадъювантная радиотерапия может обеспечить им доступ к операции и повысить шансы на резекцию R0.10 Стандартная панкреатикодуоденэктомия является классической процедурой хирургического лечения рака поджелудочной железы. Достижения в хирургической технике позволили гарантировать и широко пропагандировать безопасность этого метода, но в клинической практике все еще существует пробел в отношении того, может ли эта процедура выполняться стандартизированным образом, особенно в менее опытных отделениях и у врачей, которые нацелены только на успешное завершение процедуры или слепо стремятся к сокращению оперативного времени за счет резекции R0, что не позволяет достичь цели радикальной резекции и чревато местными рецидивами и метастазами после операции. Эти процедуры не позволяют добиться радикальной резекции и чреваты местными рецидивами и метастазами после операции. Кроме того, поскольку не существует единого стандарта обработки патологических образцов для панкреатикодуоденэктомии, а хирурги пренебрегают маркировкой краев отдельных образцов во время операции, трудно сделать точную и стандартную оценку состояния отдельных краев во время патологической диагностики, что приводит к широкому разбросу показателей резекции R1, о которых сообщается в литературе и которые колеблются в пределах 10-85%.11-13 Многие резекции R0, которые полагаются на невооруженный глаз или субъективные суждения хирургов, на самом деле составляют большую долю резекций R0. Многие резекции R0, которые зависят от визуального или субъективного суждения хирурга, на самом деле составляют большую часть резекций R1. Это влияет на объективную оценку прогноза хирургической резекции для выживания пациентов, в результате чего в некоторых литературных источниках сообщается о сходном прогнозе для резекций R1 и R0. Поэтому необходимо стандартизировать и унифицировать маркировку хирургических краев, особенно «края верхней брыжеечной артерии». Хирург может попытаться обеспечить целостность образца после хирургической резекции и отметить каждый край чернилами. В Европе используется «правило 1 мм», тогда как в США и Канаде в качестве критерия используется наличие опухолевых клеток на поверхности краев.13-15 Многоцентровое проспективное исследование может помочь в разработке конкретных норм и стандартов, подходящих для Китая. Вопрос о том, следует ли расширять диссекцию лимфатических узлов и комбинированную резекцию сосудов, является горячей темой для обсуждения и наиболее спорной областью в хирургическом лечении рака поджелудочной железы. Хирурги в лице японских ученых выступают за расширение диссекции лимфатических узлов, скелетизацию верхней брыжеечной и брюшной магистральных артерий, полное удаление перипанкреатических и забрюшинных жировых мягких тканей и нервных сплетений с целью минимизации микрометастазов и предотвращения послеоперационного рецидива.12 Однако несколько проспективных исследований показали16-18 , что расширенная диссекция лимфатических узлов не эффективна в плане продления выживаемости пациентов и улучшения прогноза по сравнению со стандартной диссекцией лимфатических узлов. Pawlik et al.19 разработали математическую модель для оценки эффективности расширенного радикального лечения и показали, что только 1 из 250 пациентов получит пользу от расширенного лечения с иссечением лимфатических узлов. Поэтому в настоящее время не рекомендуется выполнять расширенную диссекцию лимфатических узлов, но хирургам все же следует придерживаться критериев полного очищения околопухолевых лимфатических узлов, чтобы максимально увеличить количество очищенных лимфатических узлов и снизить частоту резекции R1. Совершенствование хирургических методов значительно повысило безопасность и эффективность операции Уиппла в сочетании с резекцией сосудов. Целью комбинированной резекции сосудов является полное радикальное удаление опухоли, уменьшение остаточных поражений и обеспечение отрицательных забрюшинных краев. Процедура может выполняться выборочно опытными хирургами и центрами.20 Если после резекции и реконструкции PV/SMV невозможно гарантировать отрицательные края, или если менее опытные хирурги выбирают эту процедуру с осторожностью. Использование панкреатикогастрального анастомоза также увеличилось в последние годы и показало некоторые преимущества. Однако, независимо от того, какой тип анастомоза используется, он имеет свои технические характеристики и недостатки, и не может быть обобщен. При опухолях, которые могут быть резецированы по результатам предоперационной оценки, но не могут быть удалены при хирургическом исследовании, паллиативная резекция, как правило, не рекомендуется, и возможно проведение короткозамкнутых операций, таких как билиодигестивный анастомоз и желудочно-кишечный анастомоз, но некоторые исследования показывают, что прогноз панкреатикодуоденэктомии с положительными краями все же лучше, чем короткозамкнутой операции.21 Это касается в основном резекции R1, поскольку панкреатикодуоденэктомия травматична, имеет высокую частоту периоперационных осложнений и влияет на качество жизни пациентов. Поэтому следует взвесить все плюсы и минусы этого вида хирургического вмешательства и сделать тщательный выбор. Поскольку только менее 20% пациентов с раком поджелудочной железы имеют шанс на хирургическую резекцию, радиотерапия стала важным инструментом в лечении распространенного рака поджелудочной железы. Результаты проспективных исследований, таких как CONKO 001, RTOG97-4 и ESPAC-124-26, подтвердили важность химиотерапии в послеоперационном адъювантном лечении рака поджелудочной железы, а резекция R0 с послеоперационной адъювантной химиотерапией считается самым решающим фактором в улучшении прогноза больных раком поджелудочной железы.27 В дополнение к химиотерапии в лечении рака поджелудочной железы постепенно используется радиотерапия, особенно 3D-конформная радиотерапия. В последние годы несколько клинических испытаний III фазы, таких как ESPAC-126 и EROTC28, показали, что послеоперационная лучевая терапия не принесла существенной пользы пациентам, но некоторые ученые поставили под сомнение достоверность этих испытаний, утверждая, что лучевая терапия в сочетании с химиотерапией все же может улучшить прогноз пациентов. Поэтому в клинической практике врачи могут по своему усмотрению сочетать радиотерапию с химиотерапией, принимая во внимание общее состояние пациента и переносимость. Предоперационная радиотерапия (неоадъювантное лечение) является важным достижением в комплексном лечении рака поджелудочной железы, которое может уменьшить размер опухоли и улучшить процент хирургической резекции. В частности, предоперационное неоадъювантное лечение важно при «потенциально резектабельном» раке поджелудочной железы, так как у пациентов, получающих неоадъювантную радиотерапию, как правило, уменьшается размер опухоли, даже если опухоль не уменьшается значительно, а просвет между опухолью и кровеносными сосудами становится более четким, чем при отсутствии лечения, что значительно повышает процент хирургической резекции, а также повышает шансы на резекцию R0. В ретроспективном анализе 160 случаев «потенциально резектабельного» рака поджелудочной железы в Онкологическом центре М.Д. Андерсона было установлено, что при неоадъювантном лечении 41% пациентов в конечном итоге была предложена хирургическая резекция, при этом частота резекции R0 составила 94%, а медиана выживаемости — 40 месяцев, что значительно выше, чем в группе без операции (13 месяцев)9. (13 месяцев).9 В Китае пока нет соответствующих данных, но влияние неоадъювантной терапии на лечение рака поджелудочной железы, особенно «потенциально резектабельного» рака поджелудочной железы, очевидно и может активно проводиться в отделениях, где она доступна. Имплантация ионов I125, радиочастоты, ультразвуковая фокусировка и аргоно-гелиевый нож часто используются для пациентов с поздними стадиями неоперабельного заболевания, что может облегчить симптомы и продлить выживание в определенной степени, но они имеют определенные осложнения, и показания должны строго контролироваться, в дополнение к необходимости полностью оценить степень пользы для пациентов и избежать ненужной траты медицинских ресурсов. Кроме того, следует полностью оценить степень пользы для пациентов, чтобы избежать ненужной траты медицинских ресурсов. Иммунотерапия, генная терапия и молекулярная таргетная терапия появились в последние годы, чтобы обеспечить новый образ мышления и рассвет для лечения рака поджелудочной железы.2,30 Хотя они в основном находятся на стадии доклинических исследований, считается, что ранняя диагностика и терапевтический эффект рака поджелудочной железы могут быть улучшены путем постепенного изучения патогенеза рака поджелудочной железы и интервенционного лечения, направленного на его ключевые гены и регуляторные мишени. III. Резюме Улучшение показателей ранней диагностики, стандартизация хирургической резекции, увеличение частоты резекции R0 и послеоперационная химиолучевая терапия на основе гемцитабина являются основными и ключевыми подходами для улучшения результатов лечения рака поджелудочной железы на этой стадии. Многоцентровые проспективные исследования текущих «горячих точек» и спорных областей могут обеспечить доказательную базу для последующего лечения. С дальнейшими исследованиями молекулярных механизмов рака поджелудочной железы мы верим, что, укрепляя междисциплинарное сотрудничество, мы будем продолжать добиваться прогресса в победе над этим стойким оплотом рака поджелудочной железы, чтобы улучшить диагностику и лечение, а также улучшить результаты лечения.