Лечение коарктации аорты Stanford B было противоречивым. Первоначально большинство ученых считали, что хирургическое лечение должно быть консервативным из-за высокой степени травматичности, осложнений и смертности. С развитием соответствующих дисциплин и углублением понимания заболевания в настоящее время отдается предпочтение более агрессивному лечению пациентов с коарктацией Stanford B.
Вмешательства на аорте, которые являются менее инвазивными, более простыми в выполнении и имеют меньше осложнений, начали проводиться в 1991 году и стали более широко использоваться с 1999 года, когда Ниенабер и Дейк сообщили об использовании эндолюминальной изоляции стента при коарктации аорты. Обоснованием для использования эндолюминальной изоляции стента при лечении коарктации аорты является закрытие эндотелиального разрыва в проксимальном отделе аорты, изоляция кровотока между истинным и ложным просветами коарктации, расширение истинного просвета и содействие тромбозу ложного просвета, тем самым стабилизируя стенку аорты.
Интракавальное стентирование Stanford типа B до и после стентирования показывает исчезновение контрастного вещества в ложном просвете после стентирования
Клиническое применение
Показания и противопоказания
Показания к применению
① Коарктация аорты типа Stanford BS.
(ii) Торакоабдоминальное расслоение аорты или близкое к нему расслоение с установкой стента для экстренного лечения.
③ Защемление типа B по Стэнфорду в сочетании с ишемией критических органов, неконтролируемой лекарствами гипертонией или постоянной болью, не снимаемой лекарствами.
(iv) Площадь фиксации ≥ 1,5 см и нормальный диаметр аорты в зоне фиксации ≤ 3,8 см.
⑤ язва аорты.
(vi) Коарктация аорты типа В без вышеуказанных показаний, зона крепления <1,5 см и не левая доминирующая позвоночная артерия, крупный брюшной сосуд, происходящий из ложного просвета, но с большим вторичным разрывом поблизости. Противопоказания (i) Тяжелый стеноз или искривление подвздошной или бедренной артерии, препятствующее прохождению проводящей системы. (ii) Осложненная тампонада перикарда, вовлечение сосудов восходящей аорты, ветвей дуги аорты и неполное закрытие аортального клапана (> степени II).
(iii) Тяжелые атеросклеротические поражения в якорной зоне или значительное утолщение внутреннего диаметра аорты в якорной зоне ≥ 4 см.
④ острый угол между дугой аорты и нисходящей аортой.
⑤ Синдром Марфана и коарктация аорты вследствие генетических нарушений соединительной ткани, таких как синдром Лойса-Дитца.
Ведение особых типов пациентов
Пациенты с ограниченной коарктацией брюшной аорты встречаются редко и составляют всего около 1% коарктаций аорты. Faber и др. предлагают проводить экстренное хирургическое лечение таких пациентов с расслоением или близким расслоением аорты не только для замены пораженной аорты, но и для обследования других патологий органов брюшной полости.
У пациентов с внутриаортальной гематомой стенки эндолюминальное стентирование не требуется, поскольку нет очевидного разрыва и уже имеется тромбоз между внутренней и наружной мембранами.
Ведение пациентов в острой фазе
Ведение пациентов в острой фазе является более противоречивым. Некоторые авторы считают, что стентирование следует проводить после того, как отек стенки аорты рассосется и станет относительно стабильным, иначе существует риск нового разрыва интимы и нового захвата или эндолейка. Однако, исходя из последних сообщений в литературе и нашего опыта, эндолюминальное стентирование пациентов с острой коарктацией Стэнфорда типа B обычно безопасно, с удовлетворительными ранними и средними результатами у большинства пациентов.
Клинические исходы
Критерии успешного интервенционного лечения коарктации аорты типа B по Стэнфорду включают.
(i) полное закрытие проксимального первичного разрыва.
(ii) отсутствие значительных эндолейков и других серьезных осложнений (например, параплегии), и
③ исчезновение ложного просвета на уровне стента грудной аорты или тромбоз в пределах ложного просвета.
В связи с тем, что каждая больница отбирает разные случаи, в настоящее время успешность внутриполостного стентирования аорты составляет около 85%-100%, смертность в раннем послеоперационном периоде (30 дней) — 0-16%, а частота ложного тромбоза просвета — 79%-100%.
В Китае Хуан Ляньцзюнь и др. сообщили, что все 86 пациентов с коарктацией Stanford типа B были успешно пролечены с помощью эндолюминального стентирования, а послеоперационная визуализация показала лишь небольшое количество эндолейков в 9 случаях. Это показывает, что эндолюминальное стентирование является надежным, относительно простым, малорискованным и малоинвазивным методом лечения коарктации Стэнфорда типа B, с быстрым восстановлением, небольшим количеством осложнений и низкой смертностью.
Текущие проблемы
1. внутренняя утечка
Внутренняя утечка влияет на непосредственный результат после стентирования и оказывает значительное негативное влияние на долгосрочный результат. По времени возникновения их можно разделить на немедленные эндолейки и поздние эндолейки, которые в основном делятся на следующие четыре типа.
Непосредственные эндолейки I типа в основном вызваны неправильной кривизной аорты, областью крепления или неправильным выбором стента. Эндолейки I типа также могут возникать при разрыве эндотелия аорты во время операции. Эндолейки I типа с поздним началом возникают в основном из-за того, что стент недостаточно плотно прилегает к эндотелию области прикрепления после сужения тромба ложного просвета или расширения наполнения истинного просвета, или стент смещается так, что первоначально закрытый разрыв эндотелия снова обнажается.
② Эндолейки II типа в основном относятся к регургитации. В дополнение к вышесказанному, эндолейки II типа также могут быть вызваны обратным движением кровотока в ложный просвет, поскольку дистальный разрыв становится входом после закрытия проксимального разрыва коарктации аорты, или поскольку ложный просвет соединен с коллатеральным сосудом, и кровоток из коллатеральной артерии изливается в ложный просвет.
Эндолейки III типа в основном относятся к разрыву самого стента или эндолейкам в месте соединения стента.
Эндолейки IV типа относятся к эндолейкам, вызванным негерметичностью наложения стента или другими причинами. Эндолейки являются более серьезным осложнением эндолюминального стентирования аорты и должны тщательно контролироваться после их возникновения.
2. аневризматические изменения
Аневризмы могут возникать в результате внутренней утечки и изменений в проведении внутреннего напряжения после псевдолюминального тромбоза. Как только возникает аневризма или прогрессирующее увеличение диаметра пережима, за ним следует внимательно наблюдать и при необходимости направлять на хирургическое лечение или повторное стентирование.
3. параплегия
О параплегии при коарктации аорты Stanford B, леченной с помощью интралюминального стентирования, сообщалось реже, вероятно, потому, что кровоснабжение спинного мозга было эффективно компенсировано в процессе тромбоза мнимого просвета. Несмотря на это, при стентировании Stanford B важно избегать низкой установки стента, особенно в аортах от уровня T8 до L2, для предотвращения параплегии.
4. частичный тромбоз или некомпрессия ложного просвета
Невозможность полного тромбирования ложного просвета чаще всего вызвана эндолейками, особенно эндолейками II типа. Некомпрессия псевдопросвета чаще всего наблюдается при хронической коарктации Стэнфорда типа В, поэтому при лечении таких пациентов особое внимание следует уделять закрытию дистального отверстия.
5. Захват типа А вследствие ретроградного рассечения стента после установки стента
Это осложнение наиболее часто встречается при острой коарктации Стэнфорда типа В, когда происходит ретроградный разрыв коарктации из-за повторного разрыва интимы аорты в области крепления, что приводит к коарктации восходящей аорты. Это осложнение является серьезным, и в случае его возникновения следует провести повторную операцию. В острой стадии первоначальный перекрывающий стент может быть удален. В хронической стадии, когда перекрывающий стент и интима аорты тесно связаны, первоначальный стент не следует удалять принудительно, чтобы избежать серьезных разрывов аорты, с которыми невозможно справиться, и можно рассмотреть возможность проведения диверсионной операции для открытия перекрывающего стент сегмента аорты.
6. Установка стента в ложный просвет
Установка стента с ложным просветом является самым серьезным осложнением стентирования аорты, и после его возникновения пациент, скорее всего, умрет.
7. операцию и систему наведения стента еще необходимо усовершенствовать
Направляющая система аортального стента относительно толстая (около 20-24F), и большинство процедур эндолюминального стентирования аорты требуют разреза бедренной артерии, что может привести к таким осложнениям, как псевдоаневризма разреза бедренной артерии, инфекция разреза и лимфатическая утечка. Кроме того, некоторые пациенты со стенозом и перекрутом подвздошной артерии не могут быть вылечены с помощью этой техники. Таким образом, направляющую систему аортального стента и сам перекрывающийся стент еще предстоит усовершенствовать, чтобы сделать их адаптируемыми к более сложным ситуациям для уменьшения количества хирургических операций и связанных с ними осложнений.
8. выбор пациента остается спорным
Отбор пациентов для эндолюминального стентирования аорты при коарктации Стэнфорда типа B в настоящее время является спорным, критерии отбора варьируются в разных центрах и полностью зависят от опыта оператора. Поэтому для улучшения результатов вмешательств при коарктации Stanford B необходима более объективная система отбора пациентов по баллам.
9. гибридная (гибридная) техника
Гибридная техника — это недавно появившийся метод лечения сложных заболеваний аорты. Обычно его выполняют на I этапе с реваскуляризацией головки и плеча аорты (процедура дебранча) и в тот же период или на II этапе с эндолюминальным стентированием аорты. Эта методика подходит для пациентов преклонного возраста, с вовлечением дуги аорты, высоким хирургическим риском и коротким естественным течением.
В заключение следует отметить, что первые результаты стентирования при коарктации Стэнфорда типа B обнадеживают, однако существует недостаток крупных многоцентровых проспективных рандомизированных контролируемых клинических исследований, сравнивающих средне- и долгосрочные результаты хирургических процедур, медикаментозной терапии и стентирования. Тем не менее, благодаря достижениям в области материаловедения и визуализирующей медицины, будущее интервенционного лечения коарктации аорты многообещающе.