Аннотация】Гипертрофия матки — это состояние, при котором матка равномерно увеличена, толщина миометрия превышает 2,5 см, сопровождается различной степенью маточного кровотечения. Его легко спутать с фибромиомой матки, аденомиозом, дисфункциональным маточным кровотечением и раком эндометрия. В связи с высокой частотой ошибочного клинического диагноза в данной статье рассматривается прогресс в лечении этого состояния.
Гипертрофия матки (также известная как диффузная гипертрофия матки (ДГМ)) — это состояние, при котором матка однородно увеличена, а толщина миометрия превышает 2,5 см, что сопровождается различной степенью маточного кровотечения. Впервые это состояние было изучено фон Сканцони в 1861 году [1]. В клинической практике его путают с фибромиомой, аденомиозом, дисфункциональным маточным кровотечением и раком эндометрия, и вот уже более 100 лет он не имеет единого признания. В связи с высокой частотой ошибочного клинического диагноза в данной статье рассматривается прогресс в диагностике и лечении этого заболевания.
1. заболеваемость
Гипертрофия матки клинически встречается редко, ее частота составляет от 4,9% до 5,7% от всех образцов гистерэктомии [2, 3]. 5,7% от общего количества образцов гистерэктомии, по данным Lewis, имели вес матки более 120 г. В Китае Qi Guohua [2] сообщил о 4,9%, Zhang Xiaoyan [4] сообщил о 31 случае гипертрофии матки в 735 образцах гистерэктомии, что составляет 4%, а Wang Fang et al [5] сообщил о 660 случаях гипертрофии матки в 660 образцах гистерэктомии. Среди образцов гистерэктомии был выявлен 41 случай гипертрофии матки, что составило 6,2%, а Xiong Xiaoyan [6] сообщил о 61 случае гипертрофии матки среди 4265 образцов гистерэктомии, что составило 1,4%.
2. Этиология
Этиология этого заболевания до конца не изучена, но клинические исследования показали, что возраст начала этого заболевания в основном составляет 30-45 лет, многоплодная беременность и роды являются общими чертами для этой группы пациенток, в анамнезе есть как минимум 1-2 родов на полном сроке, а у некоторых пациенток в анамнезе были операции на органах малого таза или матке, такие как аборт, стерилизация и внутриматочные вмешательства [1, 2, 3-11]. Однако о гипертрофии матки сообщалось и у бесплодных женщин [12], и ее этиология требует дальнейшего изучения.
3. Патогенез
Размер и вес нормальной матки зависит от возраста пациентки и количества родов. Вес матки у нормальных женщин детородного возраста составляет 46-137 г, а у рожавших женщин он может достигать 243 г. Это гистологически нормальная матка с нормальным эндометрием и миометрием. Если вес превышает 250 г, у пациентки могут наблюдаться обильные менструации с анемией, и при маточном кровотечении часто проводится гистерэктомия. В прошлом считалось, что основные патологические изменения при гипертрофии матки обусловлены тазовым стазом, приводящим к хроническому отеку матки и гиперплазии грубой ткани матки, или дисфункцией яичников с постоянным повышением концентрации эстрогенов, приводящей к гипертрофии дна матки, или гиперплазией эластичной фиброзной ткани между гладкими мышцами и вокруг кровеносных сосудов в миометрии многоплодной матки, или хроническим аднекситом, тазовым коарктитом и воспалением паренхимы матки, приводящим к Фиброз матки и т.д. Все эти изменения могут возникать как у одного пациента, так и в качестве осложнения [1].
В настоящее время некоторые авторы считают, что основной причиной утолщения миометрия является гипертрофия каждого миоцита, без гиперплазии соединительной ткани. Утолщение миометрия позволяет увеличить площадь эндометрия и аномальное сокращение миометрия, приводящее к кровотечению. По клиническим данным, 96,7% пациенток имеют в анамнезе роды, что говорит о том, что беременность связана с развитием заболевания. 15,2% имеют многоплодные роды, а 55,9% — только одни полноценные роды. Однако 84,7% имели в анамнезе аборты, что позволяет предположить, что внутриматочная хирургия может быть предрасполагающим фактором для развития заболевания. Внутриматочная хирургия может повредить поверхностный мышечный слой эндометрия, или восходящая инфекция во время операции может вызвать эндометрит и способствовать развитию заболевания. Кроме того, у 80,3% пациенток в возрасте 49 лет и старше, 51,7% имели предоперационную скальпельную патологию гиперплазии эндометрия или образование полипов, что свидетельствует о высоком уровне эстрогена. У женщин этого возраста функция яичников находится в переходном периоде, т.е. постоянная секреция эстрогена, но недостаток прогестерона для противодействия ему, и избыток эстрогена приводит к пролиферации миоцитов и вызывает заболеваемость [8].
4. патология
4.1 Грубый образец: матка в разной степени однородно увеличена, с гипертрофией миометрия 2,5 см и более и весом более 250 г . В некоторых случаях полипы эндометрия могут быть объединены.
4.2 Микроскопическое исследование: гипертрофия гладкомышечных клеток миометрия, гиперплазия эластических волокон вокруг кровеносных сосудов в миометрии, хронический миометрит, гиперплазия эндометрия, гиперпластический эндометрий или секреторный эндометрий могут сочетаться.
5. Клинические проявления
5.1 Симптомы: менструальные изменения различной степени, включая нарушения менструального цикла, укороченные циклы, усиление менструального потока, длительные менструации, иногда внезапные вагинальные кровотечения, дисменорея, боль или дискомфорт в нижней части живота, неполное вагинальное кровотечение, головокружение, слабость и другие вторичные симптомы анемии.
5.2 Физические признаки: при гинекологическом осмотре обнаруживается равномерно увеличенная матка размером примерно с 2-3-месячную беременность с твердой консистенцией.
5.3 Дополнительные исследования: обычные анализы крови показывают снижение гемоглобина, в основном связанное с различной степенью анемии. Ультразвуковое исследование показывает нормальную картину сечения матки, однородное увеличение с четкими краевыми контурами, отсутствие поверхностных выпячиваний, отсутствие деформации полости матки, отсутствие узловых гипоэхогенных участков или светлых скоплений в сечении матки, сумма трех диаметров более 15 см [14]. Диагностическое выскабливание выявляет пролиферативный и секреторный эндометрий, гиперпластический эндометрий или полипы эндометрия. Предполагается, что это может быть связано с высоким уровнем эстрогена в организме.
6. Диагностика
6.1 Анализ причин неправильной диагностики
Частота ошибочной диагностики гипертрофии матки чрезвычайно высока, в основном диагноз ставится при патологическом исследовании после гистерэктомии по поводу увеличения матки с менструальными изменениями. Чжан Сяоянь сообщил, что в 31 случае гипертрофия матки была диагностирована до операции только в одном случае, при этом процент ошибочных диагнозов составил 96%, включая 17 случаев фиброидов, 8 случаев дисфункциональных маточных кровотечений, 3 случая кист яичников и 1 случай аднексальных воспалительных образований. Wang Fang сообщил, что все 41 случай гипертрофии матки были неправильно диагностированы до операции, включая 29 случаев фибромиомы, 7 случаев аденомиоза и 5 случаев гонореи, а Chen Xiuling и др. сообщили, что все 20 случаев гипертрофии матки были неправильно диагностированы до операции как фибромиома. Что касается причин ошибочного диагноза, делается вывод, что основными причинами являются (1) гипертрофия матки в основном возникает в возрасте 30-50 лет, фибромиома матки, как правило, возникает в возрасте 40-50 лет, а пик заболеваемости аденомиозом приходится на 30-40 лет;
Основными клиническими симптомами заболевания являются обильные менструации, длительные по продолжительности и равномерно увеличенная матка на сроке 6-8 недель беременности при гинекологическом осмотре, а фибромиомы матки, особенно подслизистые фибромиомы и аденомиоз, могут также вызывать равномерно увеличенную матку, сопровождающуюся усилением менструаций.
(3) Кроме того, смягчение хирургических рекомендаций в угоду стремлению пациентки устранить нарушения менструального цикла также является причиной ошибочного диагноза.
6.2 Диагностические критерии и соображения при постановке диагноза
Диагностические критерии.
① История вагинального кровотечения различной степени выраженности, проявляющаяся в усиленном менструальном потоке, продолжительных менструациях, укороченных циклах, а иногда и в единичном эпизоде внезапного обильного кровотечения или капельного вагинального кровотечения;
(ii) Матка равномерно увеличена на 6-8 неделе беременности, твердая, гладкая и неровная на поверхности;
(iii) Ультразвуковое исследование показывает нормальную поверхность матки, с равномерным увеличением, как при беременности, четкими краевыми контурами, приподнятой поверхностью, без деформации полости матки, без узловых гипоэхогенных участков или светлых скоплений на поверхности матки, толщину миометрия ≥2,5 см и сумму трех диаметров ≥15 см;
④ Диагностическое выскабливание: полость матки исследуется с большой стороны, при диагностическом выскабливании матка не имеет неровностей, выскобленная ткань матки либо нормальная, либо гипертрофированная, при патологическом исследовании эндометрий в основном нормальный, в некоторых случаях наблюдаются изменения пролиферативной и секреторной фазы или гиперплазия эндометрия с разрастанием и полипоподобные изменения эндометрия, все без злокачественного характера [13].
Этот морфологический диагноз до сих пор остается спорным, и некоторые авторы считают, что в дополнение к вышеуказанным диагностическим критериям диагноз может быть подтвержден патологически, если матка весит ≥200 г и толщина миометрия составляет ≥2,0 см [13].
7. Дифференциальный диагноз
Поскольку клинические признаки гипертрофии матки неспецифичны, ее необходимо дифференцировать от фибромиомы матки, аденомиоза, дисфункционального маточного кровотечения и рака эндометрия.
7.1 Отличие от фибромиомы: Пациентки с фибромиомой часто не имеют в анамнезе многоплодной беременности, но некоторые из них имеют в анамнезе бесплодие или выкидыши. Хотя и интерстициальные фиброиды, и подслизистые фиброиды могут сопровождаться обильными менструациями или неполноценными менструациями, при влагалищном исследовании матки наблюдается неоднородное увеличение ее размеров, причем в более крупных случаях интерстициальные фиброиды твердые и кажутся неровными на поверхности. УЗИ может показать частичное разделение линии полости матки (область без миомы) и загиб. Гистеросальпингография с йодным маслом показывает дефекты наполнения, а гистероскопия и гистероскопическое исследование или кюретаж могут быть полезны в диагностике. При гипертрофии матки, напротив, в анамнезе имеются многочисленные и обильные роды, а матка однородно увеличена при гинекологическом и вагинальном исследовании.
7.2 Отличие от аденомиоза и аденомиомы: Аденомиоз и аденомиома часто сопровождаются бесплодием, дисменореей, особенно прогрессивно ухудшающейся дисменореей, и твердыми, болезненными или не напрягающимися узлами в заднем своде. Гистеросальпингография полезна в диагностике этого заболевания и показывает увеличенную полость матки, из которой йод может попасть в миометрий и образовать дивертикулоподобные выпячивания.
7.3 Отличие от дисфункционального маточного кровотечения: Дисфункциональное маточное кровотечение обычно возникает в подростковом возрасте после менархе или в период менопаузы, близкий к менопаузе, и проявляется во время менопаузы в виде кратковременного отсутствия менструации с последующим обильным кровотечением. Кроме того, ультразвук также полезен для диагностики.
7.4 Дифференциация от рака эндометрия; это состояние часто встречается у женщин до и после менопаузы, и диагностический кюретаж может помочь дифференцировать его.
Дифференциальный диагноз гипертрофии матки может быть сложным с клинической точки зрения, поэтому для
(i) история многоплодных родов и предыдущая история воспалительных заболеваний органов малого таза;
(ii) матка однородно увеличена и жесткая, с однородной мышечной стенкой на УЗИ, в которой не видно явных окклюзионных поражений;
③ Маленькие фибромиомы матки, которые трудно объяснить в случаях обильных менструаций и тяжелой анемии;
Пациентки с подозрением на гипертрофию матки должны быть опрошены о прошлом менструальном анамнезе, истории гинекологических воспалений, истории дисменореи, истории родов и послеродового периода для всестороннего анализа с целью снижения частоты ошибочного диагноза.
8. Лечение
8.1 Общее лечение: дополнительное питание и коррекция анемии.
8.2 Гемостатическое лечение: симптоматическое, диагностическое выскабливание, применение гемостатических средств, таких как Yunnan Baiyao, маточная кровь, гемостаз и т.д.
8.3 Противоинфекционное лечение: умеренное применение антибиотиков или патентованных китайских лекарств, таких как гинекологические гранулы, гинекологический нин и т.д.
8.4 Гормональное лечение: например, тестостерона пропионат 25 мг внутримышечно один раз в день в течение 3 дней в период кровотечения, затем 2-3 раза в неделю, не более 300 мг в месяц. или метилтестостерон 5-10 мг сублингвально один или два раза в день с 6-го дня менструации в течение 14-20 дней.
8.5 Гистерэктомия может быть рассмотрена в случаях, когда консервативное лечение не дало результатов, а сохранение фертильности не требуется.
9. Профилактика
Гипертрофия матки может возникнуть по разным причинам, некоторые из которых можно предотвратить. Предотвратить гипертрофию матки можно в некоторых случаях, таких как поощрение меньшего количества родов, асептическая практика во время родов и аборта, инфекция в послеродовом периоде и после индукции родов и аборта, а также неполное восстановление матки. При обнаружении сокращений матки следует незамедлительно применить средства, сокращающие матку; по возможности использовать эффективную контрацепцию, сократить и избегать внутриматочных операций; предотвратить цервицит, эндометрит или миометрит, а также избежать гипертрофии матки.