В 2003 году ACC/AHA/ESC опубликовала рекомендации по лечению наджелудочковых тахиаритмий, а в январе 2005 года Китайский журнал сердечно-сосудистой медицины опубликовал рекомендации по лечению наджелудочковых тахиаритмий в Китае. В данной статье описаны современные стратегии лечения шунтирующей тахикардии в контексте этих рекомендаций. 1. диагностика тахикардии, связанной с шунтированием Предвозбудительный синдром, или синдром WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта), представляет собой аномальное явление атриовентрикулярной проводимости, при котором фиброзные кольца митрального и трехстворчатого кольца не полностью закрываются во время эмбрионального развития, и развивается миокардиальная связь между мышцами предсердий и желудочков через атриовентрикулярную борозду. Кроме атриовентрикулярного узла формируется дополнительный проводящий путь, известный как атриовентрикулярный шунт. Суправентрикулярный импульс может частично или полностью продвигаться к желудочку через атриовентрикулярный шунт. Атриовентрикулярный байпас может образовывать обратную петлю с нормальным атриовентрикулярным путем, или байпас может выступать в качестве стороннего наблюдателя, позволяя быстрое проведение суправентрикулярного аритмического возбуждения от байпаса к желудочкам, что приводит к тахикардии, связанной с байпасом. Типичное атриовентрикулярное шунтирование проявляется в виде волны предвозбуждения на ЭКГ тела, и частота его выявления на ЭКГ в общей популяции составляет 0,15-0,25%. Частота возникновения шунтирования у родственников первой степени родства пациентов с атриовентрикулярным шунтированием составляет приблизительно 0,55%. Шунтирование обычно напоминает нормальное миокардиальное волокно с быстрой неубывающей проводимостью, иногда с прерывистой проводимостью. Обходные пути, которые могут передаваться вперед, называются «доминантными предвозбужденными» и имеют предвозбужденные волны на ЭКГ, степень предвозбуждения зависит от скорости передачи обходного пути к желудочкам относительно АВ-узла. Шунтирование, которое является только ретроградным, называется «оккультным предвозбуждением», и его наличие не может быть подтверждено на обычной ЭКГ. Доминантные обходные пути обычно бывают как антеградными, так и ретроградными. Только антеградное шунтирование встречается редко, примерно 8% шунтов имеют только антеградную или ретроградную декрементную проводимость. Байпасы классифицируются в зависимости от их положения в митральном и трикуспидальном кольце, характеристик проводимости (снижается или нет), а также от того, имеют ли они переднюю или ретроградную проводимость. Диагноз синдрома предвозбуждения должен быть поставлен при наличии обоих ЭКГ-проявлений предвозбуждения и/или тахиаритмий. (1) Пароксизмальная атриовентрикулярная складчатая тахикардия: составляет приблизительно 95% всех тахикардий, связанных с шунтированием, АВРТ подразделяется на цис-трансмиссивный и ретротрансмиссивный типы, при этом цис-трансмиссивный импульс передается из предсердия в желудочек через АВ-узел и обратно из желудочка в предсердие через шунт. На ретроградный тип приходится 5-10% синдрома предвозбуждения, при котором свернутый импульс проходит от предсердия к желудочку по обходному пути и ретроградно проходит через атриовентрикулярный узел или другой обходной путь. На ЭКГ видна тахикардия с широкой группой волн QRS, которую легко спутать с желудочковой тахикардией и суправентрикулярной тахикардией с блокадой ветвей пучка. (2) Стойкая тахикардия в области функциональной складки: редкая форма коварного шунтирования медленной проводимости. Когда импульс очень медленно проходит назад по обходному пути в предсердие и снова достигает АВ-узла, АВ-узел выходит из состояния бездействия, и импульс может снова пройти вниз по АВ-узлу, образуя беспокойную тахикардию. По данным электрофизиологического обследования и абляционной терапии, большинство шунтов, вызывающих PJRT, расположены вблизи отверстия коронарного синуса, в том же месте, что и медленный путь двойного АВ-узла, и их необходимо отличать от быстро-медленной АВ-узловой тахикардии. Небольшое количество обходных путей располагается в передней перегородке или свободной стенке. (3) У пациентов с синдромом предвозбуждения может также наблюдаться сочетание таких аритмий, как фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, АВНРТ или предсердная тахикардия. Как только эти наджелудочковые тахиаритмии передаются передним путем через обходной путь, хотя обходной путь не является критической частью петли складывания тахикардии в качестве стороннего наблюдателя, специфическая проводимость обходного пути приводит к быстрому желудочковому ответу, который является основной причиной последующей сердечной недостаточности или даже внезапной смерти пациента. Синдром предвозбуждения в сочетании с фибрилляцией предсердий встречается в 11-39% случаев, что значительно выше, чем в общей популяции, и является потенциально фатальной аритмией. Во время эпизода фибрилляции предсердий, если период обходного антеградного напряжения короткий, быстрый желудочковый ответ, вызванный возбуждением желудочков, может перерасти в фибрилляцию желудочков. Возможные механизмы этого: быстрая или продолжительная АВРТ, вызывающая повышение давления в предсердиях, ишемию миокарда, аномальную последовательность возбуждения предсердий и изменение нейрогуморальных факторов, которые могут привести к перерастанию АВРТ в фибрилляцию предсердий; преждевременное возбуждение предсердий желудочками через атриовентрикулярное шунтирование, которое совпадает с уязвимым периодом предсердий и вызывает фибрилляцию предсердий; множественные шунтирования, которые чаще вызывают АВРТ, увеличивая вероятность перерастания АВРТ в фибрилляцию предсердий. Многофакторный анализ показал, что возраст, пол и история синкопе были независимыми факторами риска развития фибрилляции предсердий при синдроме предвозбуждения. Синдром предвозбуждения в сочетании с трепетанием предсердий встречается редко и составляет всего 4% случаев. Происходит ли возбуждение предсердий у пациентов с синдромом предвозбуждения через атриовентрикулярное шунтирование или нормальные атриовентрикулярные пути, зависит от того, находятся ли эти проводящие пути в бездействии в момент возникновения возбуждения предсердий. Трепетание предсердий или фибрилляция предсердий могут быть вызваны, когда возбуждение желудочков возвращается через обходной канал к предсердиям, совпадая с периодом уязвимости мышц предсердий после предыдущего возбуждения. Аномальный обходной путь обычно более восприимчив к быстрому непрерывному возбуждению, чем нормальный путь атриовентрикулярной проводимости, поэтому предвозбуждение в сочетании с трепетанием предсердий чаще всего вызывается обходным возбуждением желудочков, что приводит к тахикардии с широкими волнами QRS и потенциально опасной быстрой частотой желудочков, которая может привести к серьезным гемодинамическим нарушениям. Эти изменения ЭКГ можно легко спутать с другими аритмиями, такими как желудочковая тахикардия и наджелудочковая тахикардия в сочетании с блокадой ветвей пучка. Синдром предвозбуждения может привести к фибрилляции желудочков. Хотя клинически это явление встречается редко, оно может быть первым проявлением у пациентов с бессимптомным синдромом предвозбуждения, и частота его возникновения неизвестна. Эпидемиологические исследования среди детей показывают, что ежегодная заболеваемость составляет 0,0635%. Механизм фибрилляции желудочков при синдроме предвозбуждения: постоянная АВРТ вызывает фибрилляцию предсердий; короткий эффективный период индукции предсердий (<250 мс) и быстрая частота желудочков из-за быстрой проводимости; гуморальные факторы, такие как повышенная секреция катехоламинов; неправильное использование антиаритмических препаратов (например, препаратов для сокращения периода индукции шунтирования). 2. Стратификация риска внезапной смерти у пациентов с синдромом предвозбуждения Частота внезапной смерти у пациентов с синдромом предвозбуждения колеблется от 0,15 до 0,39%. Стратификация риска у пациентов с синдромом предвозбуждения может быть первоначально проведена с помощью неинвазивных методов, таких как ЭКГ поверхности тела, амбулаторная ЭКГ, ЭКГ с физической нагрузкой, лекарственные тесты и в сочетании с историей болезни. Инвазивные электрофизиологические исследования не подходят для рутинного скрининга бессимптомных пациентов из-за их низкой положительной прогностической ценности, а их потенциальная ценность в выявлении пациентов высокого риска должна рассматриваться в балансе с риском осложнений, связанных с процедурами катетерной абляции (около 2%). С улучшением техники катетеризации низкая частота осложнений электрофизиологического тестирования перевешивает преимущества по сравнению с потенциальным риском предвозбуждения.