Головокружение
Головокружение — это ощущение себя, вызванное нарушением пространственной ориентации и равновесия тела и являющееся кинестетической иллюзией. «Истинное головокружение» — выраженное ощущение вращения или наклона себя или других предметов, пароксизмальное, сопровождающееся нистагмом, нарушениями равновесия (опрокидывание предметов, неустойчивость при стоянии или наклонах) и вегетативными симптомами (бледность, тошнота, потливость, изменения артериального давления и пульса и т.д.): «Псевдоголовокружение». » (головокружение) — это ощущение неустойчивости при качании себя или внешних объектов, чаще постоянное, но может быть и пароксизмальным, со слабыми или отсутствующими сопутствующими симптомами, усугубляемое внешними объектами. Ощущение «движения» является отличительным признаком между ним и «головокружением».
[Механизм].
Существует три структуры, которые поддерживают функции пространственной ориентации и равновесия тела. Зрительная система, проприоцептивная система и вестибулярная система работают вместе под единым контролем коры головного мозга, корковые сенсорные зоны которой расположены в верхней височной извилине и прилегающей теменной доле. Головокружение может возникнуть при заболевании любой из трех систем, что приводит к нарушению координации нервных импульсов трех систем в головном мозге, или при поражении сенсорных зон коры головного мозга, среди которых наиболее распространенными и важными являются поражения вестибулярного аппарата.
Анатомическая основа головокружения при заболеваниях вестибулярного аппарата заключается в следующем.
[этиология].
Общие клинические причины следующие.
I. Перивентрикулярное головокружение Все они являются истинным головокружением, обычно с нистагмом и измененной вестибулярной функцией.
1. поражения внутреннего уха (отогенное головокружение): помимо головокружения, нистагма и вестибулярных изменений, они сопровождаются шумом в ушах и гипоакузией, преимущественно односторонней. Других неврологических признаков нет.
(1) Болезнь Меньера: вызвана скоплением жидкости в вагусе. Его часто провоцируют стресс, усталость, холод и т.д. Приступы носят неопределенный характер и могут продолжаться от нескольких дней до нескольких лет. Перед приступом возникает ощущение полноты в ухе, которое длится от нескольких минут до нескольких часов за приступ и усугубляется при изменении положения головы или открывании глаз. Шум в ушах и потеря слуха носят непостоянный характер, т.е. они могут восстанавливаться через определенные промежутки времени, но чем больше приступов, тем хуже восстановление (иногда один приступ может привести к полной глухоте). Часто наблюдается реверберация (пораженное ухо воспринимает один и тот же чистый тон по-другому) и реверберация громкости (боязнь шума). Кохлеарная электрограмма с отрицательным отношением суммарного потенциала к потенциалу действия (-SP/AP) >0,4 полезна для подтверждения диагноза. Головокружение часто может прекратиться после потери слуха, так как вагальная функция нарушается из-за повторного отека, ишемии и гипоксии.
(2) Острый лабиринтит: наблюдается после среднего отита или операции на лабиринте. Симптомы ухудшаются после перфорации барабанной перепонки.
(3) Травма внутреннего уха: (1) Вестибулярное сотрясение: без перелома основания черепа или с продольным переломом скальной кости и нормальной вестибулярной функцией. Глухота смешанного типа возникает из-за повреждения барабанной перепонки среднего уха. Имеется кровоизлияние в наружном слуховом проходе. У нескольких человек наблюдается лицевой паралич, который восстанавливается через 3-6 недель, но есть остаточная неврологическая глухота. (ii) Вестибулярное кровоизлияние: происходит поперечный перелом скальной кости, серьезное повреждение внутреннего уха, потеря слуха и нарушение вестибулярной функции. Барабанная перепонка имеет цвет орхидеи из-за кровотечения в среднее ухо. У половины пациентов наблюдается лицевой паралич. Головокружение проходит через 3-8 недель вследствие контралатеральной вестибулярной компенсации, с остаточным нистагмом и глухотой. (iii) Отолитовая травма: проявляется в виде дислокационного головокружения (см. ниже). (iv) Экзолимфатическая фистула: возникает в результате травмы стременной кости, которая разрывает овальное окно и позволяет экзолимфатической жидкости поступать в среднее ухо, симптомы схожи с болезнью Меньера, восстановление после операции.
(4) Инвагинация или сжатие барабанной перепонки: это наблюдается при остром фарингите, когда среднее ухо плохо дренируется из-за обструкции Евстахиевой трубы, или когда инородные тела или разбухший церумен обтурируют наружный слуховой проход, что может вызвать давление слуховой цепи на внутреннее ухо, что приводит к застою и отеку во внутреннем ухе и вызывает приступы головокружения.
(5) Отолиты и поражения рецепторов вестибулярного конца: они могут быть вызваны черепно-мозговой травмой, травмами, вызванными шумом, наркотической интоксикацией и дегенеративными изменениями в вентральной части полукружного канала, вызванными старостью или ишемией вертебробазилярной артерии. В некоторых случаях причина заболевания неизвестна, и оно может пройти само по себе. Иногда также наблюдаются опухоли у основания четырех желудочков. Оно проявляется как «позиционное головокружение» (также известное как доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение) — кратковременный эпизод головокружения продолжительностью от нескольких секунд до минуты, который возникает при резком изменении положения головы и не повторяется после того, как голова приходит в исходное положение.
Кроме того, отогенное головокружение наблюдается при укачивании, отосклерозе и нетравматическом кровоизлиянии во внутреннее ухо.
2. вестибулярная нейропатия: (i) лекарственная интоксикация: наблюдается при приеме аминогликозидных антибиотиков, фенитоина натрия, тартрата салициловой кислоты и т.д., когда головокружение выражено слабее, а нарушения равновесия более тяжелые из-за двустороннего участия. (ii) Опухоль понтоцеребеллярного рога мозжечка или арахноидит: сохраняются симптомы поражения V, VII, IX и X черепно-мозговых нервов и пирамидного тракта. (iii) Травма вестибулярного нерва: вызвана поперечным переломом основания черепа или скальной кости. Симптомы такие же, как и при вестибулярном кровоизлиянии, но встречаются редко.
3. Вестибулярный нейронит: нет изменений слуха, только симптомы со стороны вестибулярного нерва. Часто развивается после инфекции верхних дыхательных или пищеварительных путей или при хронических очагах инфекции в голове. Иногда при небольшой эпидемии происходит спонтанное выздоровление, и рецидивов почти не бывает.
Центральное вестибулярное головокружение вызывается поражением ствола мозга, мозжечка или теменно-височных долей. Его отличают от вестибуло-периферического головокружения следующим образом.
Вестибуло-периферическое головокружение
Центральное вестибулярное головокружение
Особенности головокружения
Правда
Псевдо или правда
Вегетативные симптомы
Видимый
Реже или отсутствует
Нистагм
В основном горизонтально-вращательные, соответствующие степени головокружения
Часто одиночные горизонтальные, вращательные или вертикальные и могут сохраняться в периоды облегчения головокружения.
Неврологические признаки
Нет, или только изменения слуха; признаки присутствуют при поражении понтоцеребеллярного рога.
Признаки повреждения ствола мозга, мозжечка и теменно-височной доли
Тесты вестибулярной функции
Уменьшение, отсутствие, иногда повышенная чувствительность.
Может быть нормальным или диссоциированным.
Позиционный нистагм
Тип II
Тип III
Исследование позиционного нистагма: последовательное изменение положения пациента и наблюдение за наличием и характеристиками нистагма в каждом положении. Например, сидя из положения лежа, затем в положении лежа, поворачиваясь влево, затем вправо и т.д. Позиционный нистагм I и II типа различают следующим образом.
Тип I
Тип II
Период задержки
Нистагм возникает через несколько секунд после смены положения.
Нет, нистагм возникает после изменения положения тела
Усталость
Да, нистагм больше не возникает после нескольких обследований
Нет, нистагм сохраняется при последующих обследованиях
Направление нистагма
Направление нистагма остается неизменным от одного положения головы к другому.
Направление нистагма часто меняется от одного положения головы к другому.
Степень головокружения
Значительное головокружение
Головокружение не является очевидным.
Общие причины включают
1. цереброваскулярные заболевания: например, церебральный атеросклероз, тромбоз задней нижней мозжечковой артерии, кровоизлияние в мозжечок, вертебробазилярная транзиторная ишемическая атака (VB-TIA) и т.д. Последнее очень распространено и в основном провоцируется изменением положения головы. Головокружение сопровождается другими симптомами VB-TIA, такими как мигающее свечение, диплопия, искажение зрения, онемение лица и конечностей, головная боль, обморок и внезапный коллапс. В промежутке часто наблюдаются признаки легкого повреждения ствола мозга, такие как снижение роговичных рефлексов, преходящий нистагм, нарушение тонуса или (и) вергентных рефлексов. Нистагм может возникнуть в результате ишемии ствола мозга при сдавливании позвоночной артерии на здоровой стороне, при этом наблюдается выраженное снижение церебральной гемограммы и амплитуды волн ЭЭГ, а также небольшой нистагм при нистагмографии. Слуховые вызванные потенциалы ствола мозга могут иметь аномальную функцию ствола мозга или могут изменяться при многократных обследованиях. Частыми причинами являются рост шейного отдела позвоночника или травма, церебральный артериосклероз, сахарный диабет и болезни сердца. Одна из них вызвана травмой шейного отдела позвоночника. Различные степени смещения заднего края тела шейного позвонка, показанные на боковой рентгенограмме шейного отдела позвоночника при гиперэкстензии и гиперфлексии, или сужение околопозвоночного пространства в ортостатическом открытом положении могут помочь подтвердить диагноз.
2. профессиональные поражения: опухоли, абсцессы, туберкулемы и паразиты в вышеуказанных областях, а также повышенное внутричерепное давление, вызванное образованиями в других областях, приводящими к смещению и отеку вышележащих тканей мозга, также могут вызвать головокружение.
3. дегенеративные и демиелинизирующие заболевания: например, медуллярно-кавернозная болезнь, рассеянный склероз, наследственная атаксия и т.д.
4. Воспаление: например, энцефалит ствола мозга и т.д.
5. другие: например, головокружение эпилепсия, мигрень и т.д. Эпилепсия с головокружением — это тип эпилептического припадка с головокружением в качестве симптома, который начинается и заканчивается внезапно, чаще всего как истинное головокружение, и длится от нескольких минут до десятков минут. Они могут сопровождаться другими эпилептическими симптомами, такими как потеря сознания, психомоторные припадки или припадки grand mal, и вызваны поражением вестибулярной сенсорной области теменно-височной доли. На ЭЭГ могут наблюдаться эпилептиформные разряды. Спазмолитические препараты могут контролировать приступы.
Окулогенное головокружение
Помимо физиологического головокружения, такого как оптокинетическое и пронационное головокружение, оно в основном вызвано неравномерным формированием изображения на сетчатке двух глаз, что нарушает функцию зрительной локализации. Обычно это псевдовертиго (за исключением оптокинетического головокружения), которое обостряется при взгляде на внешний объект и исчезает при закрывании глаз или при одном взгляде (за исключением врожденного нистагма), без вестибулярного нистагма. Общие причины включают: (i) аномалии рефракции: рефракционные аберрации (разница рефракции >3D между глазами), патология роговицы (воспаление, рубцевание, конические роговицы), эктазия хрусталика и неудобные очки. (ii) Патология глазных мышц: паралич глазных мышц, криптопия, слабая иррадиация и т.д. (iii) Патология сетчатки: пигментный ретинит, отслоение сетчатки и т.д.
(iv) Проприоцептивное головокружение
Вызывается прерыванием проприоцептивных афферентов вследствие поражения задней части спинного мозга или медиального таламуса ствола мозга. Это псевдовертиго, сопровождающееся гипестезией, сенсорной атаксией и гипотонией конечностей. Иногда она может быть вызвана чрезмерными проприоцептивными импульсами к центру из-за спазма мышц псоаса и шейных мышц.
V. Головокружение, вызванное системными заболеваниями
Следующие заболевания обычно связаны с вышеупомянутыми нервными путями
1. сердечно-сосудистые заболевания: гипертония, гипотония, постуральная гипотензия, тяжелая сердечная аритмия, недостаточное кровоснабжение миокарда, аллергия каротидного синуса, синдром дуги аорты и др.
2. другое: инфекции, отравления, заболевания крови, нарушения обмена веществ (диабет, гипогликемия, гиперлипидемия) и т.д.
VI. Психогенное головокружение
Наблюдается при неврастении, истерии, тревожных расстройствах и т.д. Сосудистая дисфункция может быть патологической основой головокружения у некоторых пациентов. Кроме того, психиатрические факторы могут провоцировать или влиять на возникновение и степень выраженности первых пяти типов головокружения, а психогенное головокружение может возникать в сочетании с органическим головокружением.
[Диагностика].
Диагностика заключается в определении причины головокружения. При интраприступном аспекте основное внимание следует уделить характеру головокружения, его провоцирующим факторам и сопутствующим симптомам, таким как шум в ушах, глухота, симптомы ТИА ствола мозга и нарушение сознания. Периодические симптомы должны включать слух, симптомы V-X пар черепных нервов и ствола головного мозга. Необходимо также получить важные данные предыдущего медицинского анамнеза, такие как сердечно-сосудистые заболевания, история приема лекарств и история черепно-мозговой травмы. После определения первоначальной этиологии проводится соответствующее физическое обследование и лабораторные исследования. При физическом обследовании основное внимание будет уделено вестибулярной функции, слуху, неврологическому обследованию и обследованию сердечно-сосудистой системы. Иногда существует более одной причины головокружения, и на это следует обратить внимание.
[Лечение].
I. Этиологическое лечение
Общее лечение: лежите спокойно, избегайте звуковой и световой стимуляции, снимите психическое напряжение.
III. Медикаментозное симптоматическое лечение
(i) Фенотиазины: хлорпромазин, мепикват хлорид (10 мг 2-3 раза в день перорально, или 12,5 мг внутримышечно) или трифлуоперазин (1-2 мг 2-3 раза в день, или 1-2 мг внутримышечно) и др.
(ii) Антигистаминные препараты: финастерид, мекамиламин (25 мг 2 раза в день) и др.
(iii) Скополамин: атропин, скополамина гидроксид, 654-2 (10 мг внутримышечно, 2 раза в день перорально) и др.
(iv) Другие: прекращение головокружения, кратковременное небольшое обезвоживание на основе разумной регидратации и т.д.
IV. Хирургическое лечение.
Для тех, кто потерял слух при поражении внутреннего уха и долгое время не может вылечиться, возможна операция по разрушению блуждающего или рассечению вестибулярного нерва.
Многие приступы головокружения провоцируются переутомлением, чрезмерным умственным напряжением, эмоциональным возбуждением, резким изменением положения головы, постоянным неправильным положением шеи, низким кровяным давлением и т.д., чего следует избегать. С осторожностью используйте лекарства, повреждающие вестибулярный нерв, и при необходимости тщательно контролируйте прием препаратов.