Опущенные носогубные складки могут привести к появлению темных кругов под глазами и придать усталый вид, что может не только произвести плохое впечатление на окружающих, но и подорвать уверенность в себе. Для более полной и постоянной коррекции носогубных складок рекомендуется подтяжка средней зоны лица, удаление жира из круговой мышцы глаза и трансдермальная пересадка жира. Латеральное натяжение круговой мышцы глаза, используемое при нижней блефаропластике для достижения фиксации канта, также может оказать положительное влияние на коррекцию носогубных складок. 1. Выбор метода лечения Если у пациента имеется лишь незначительная деформация носогубных складок и нет выраженных жировых прокладок, то возможно применение только терапии гиалуроновой кислотой. Техника подтяжки средней зоны лица позволяет добиться постоянной коррекции. При удалении мягких тканей на орбитальном ободке, аналогично орбикулярной фасции на дугообразном ободке, более плотные ткани верхней части щеки/нижнего века заполняют пространство, образованное деформацией носогубной складки, подтягиваясь вверх и наружу. Эта техника удаления круговой фасции оказывает большее воздействие, чем метод, о котором мы расскажем ниже, но транскутанная пересадка жира эффективна в случаях деформации носослезной борозды, однако она может привести к незначительным деформациям, таким как появление припухлости, которые являются постоянными или нелегко корректируются. Проведение чрескожного трансплантата и удаление выступающей жировой прокладки не представляется необходимым. Вместо этого надкостница удаляется с переднего орбитального обода, что позволяет просто перераспределить выступающий орбитальный жир обычным образом вдоль орбитального обода в области субпериостальной и круговой мышцы. Таким образом, жир используется в качестве наполнителя для уменьшения глубины носогубных складок. Эта техника используется некоторыми хирургами с более удовлетворительными результатами, но если в носогубной области все же имеются нестандартные дефекты или деформации, то для их исправления требуется хирургическое вмешательство. Прежде чем обсуждать технические варианты, необходимо прояснить один анатомический вопрос: найти кратчайшее расстояние между носогубной складкой и орбитальным ободком. Кожа между ними очень тонкая, в то время как круговая мышца над и под впадиной более толстая. Во время нижней блефаропластики частичное удаление выпячивания жировой подушечки — в сочетании с удалением круговой фасции, которая скрыта на 2 мм выше и параллельно близлежащему дугообразному ободку — позволяет сразу же исчезнуть коллапсу носогубных складок. Полученный жир вводится в круговую мышцу каудально через орбитальный ободок для восстановления объема в этой области. При выполнении нижней блефаропластики требуется лишь немного больше времени, чтобы завершить эту операцию, а результат будет долговечным и эстетически приятным. При таком подходе часто возникает незначительная отечность и контузия. Многие пластические хирурги используют удаление или введение жира для улучшения контуров, век и формы лица и обнаружили, что результаты процедуры в этих областях лучше и долговечнее. По опыту авторов, около 1/3 пациентов имеют отличные результаты при пересадке жира, около 1/3 — хорошие результаты, а оставшаяся 1/3 имеет удовлетворительные или плохие результаты и требует повторной операции. Когда к процедуре пересадки жира была добавлена процедура удаления круговой фасции, доля пациентов, добившихся хороших и отличных результатов, увеличилась. Описанная здесь техника в первую очередь улучшает коллапс между сухожилием медиального канта и наружными 2/3 ободка орбиты. Если фасциальное клипирование и пересадка жира продлеваются к наружной стороне, где ткани тоньше, это может привести к последствиям единства жира. Кроме того, хотя фасциальное клипирование улучшает латеральный коллапс, его проводят с большой осторожностью, чтобы избежать тонких бифуркаций нервов лица, которые расположены под мышцами латеральной поверхности, что делает операцию рискованной. 2. Оперативная техника Эта процедура подходит для использования в сочетании с блефаропластикой нижнего века или самостоятельно при отсутствии выраженной жировой подушечки нижнего века. В обоих случаях жир, необходимый для трансплантации, должен быть забран для увеличения носослезной области нижнего века. Хотя существует множество доноров жира в организме и множество методов его забора, авторы предпочитают использовать шприц 14G с открытым отверстием для забора жира из латеральной бедренно-ягодичной области. Преимущество жира из латеральной бедренно-ягодичной области перед жиром из брюшной полости заключается в том, что он более плотный, пористый и менее жидкий. Если нет избытка кожи или морщин, требуется лишь ограниченный разрез на нижнем веке между сухожилием медиального канта и наружным кантом. Процедура выглядит примерно так: (A) Скальпелем 15-го калибра делается небольшой разрез по краю нижнего века — (B) Лоскут иссекается до дермы (C) Круговая мышца горизонтально разрезается (D) Выступающая жировая прокладка отсекается (E) Иссеченная круговая фасция четко обозначается синей ручкой (F) Фасция отслаивается (G) Жир пересаживается в круговую мышцу. Интересным анатомическим феноменом является то, что после удаления жира можно увидеть бифуркацию лицевого нерва, проходящую горизонтально под круговой мышцей глаза — хорошо видимый лицевой нерв, который редко можно увидеть. После удаления фасций и размещения жира кожа закрывается нейлоновыми швами 6-0. Если в области круговой мышцы орбиты имеется нестандартный жировой отек, его можно устранить путем массажа кончиком пальца или тупым инструментом. Если при нижней блефаропластике необходимо удалить избыток кожи нижнего века и морщины, требуется полный разрез до угла глаза. Хирургия Тупое рассечение с помощью обратной стороны ножниц во время фасциального рассечения уменьшит кровотечение. Вторичная коррекция с использованием филлеров на основе гиалуроновой кислоты или небольшие контурные коррекции могут быть выполнены через несколько недель после операции, после того как место операции разгладится естественным образом. С этого момента небольшие коррекции контуров можно проводить с помощью филлеров на основе гиалуроновой кислоты или пересадки жира. В заключение: Фактической причиной запавшей носовой слезной впадины является атрофия жировой ткани в дерме и лежащей под ней круговой мышцы глаза, которая развивается с возрастом. Пересадка подкожного жира позволяет восстановить ее, но процедура утомительна и может вызвать единство жира в этой области. Описанная выше техника, основанная на нижней блефаропластике, предусматривает удаление круговой фасции над дугообразным ободком, что позволяет жиру, имплантированному шприцем, проникнуть в орбитальный и суборбитальный ободок. Эта техника использовалась авторами в сотнях случаев и дала отличные результаты в коррекции носовых слезных впадин. Авторы считают, что этот метод безопасен и эффективен, что небольшие впадины и т.д. могут быть скорректированы с помощью послеоперационных средств и что для этого требуется лишь немного больше времени при проведении нижней блефаропластики.