1. Нарушения двигательных навыков и их диагностика
Дискинезию, также известную как нарушение двигательной координации в процессе развития (НДКР), когда-то называли «синдромом неловкого ребенка». Это специфическое расстройство развития, характеризующееся значительным нарушением двигательной координации, при котором навыки, оцененные с помощью стандартизированных тестов на двигательные навыки, более чем на два стандартных отклонения ниже возрастных ожиданий. Уровень распространенности за рубежом составляет примерно 1,6-6% среди детей школьного возраста, при этом мальчиков больше, чем девочек, примерно 2,3:1. Поскольку в Китае нет комплексной диагностической шкалы для расстройств двигательных навыков, сообщения о распространенности сильно варьируются, и нет авторитетной статистики. У большинства детей с нарушениями двигательных навыков наблюдается аномальное моторное развитие в младенчестве и раннем детстве. Ранняя профилактика и вмешательство при нарушениях двигательных навыков — это аномалии двигательной функции, к которым, помимо ДЦП, должны серьезно относиться детские неврологи, специалисты по развитию детей, нейрореабилитации и детские клинические психологи, и необходимо уделять особое внимание долгосрочной последующей оценке ранних аномалий моторного развития.
Многочисленные исследования показали, что у детей с нарушениями двигательных навыков часто сосуществуют несколько расстройств, проявляющихся в виде синдрома DAMP, который представляет собой сочетание дефицита внимания, нарушения двигательных навыков, трудностей в обучении и трудностей психосоциальной адаптации, а также часто сопровождается тревожностью/беспокойством и поведенческими проблемами. Дефицит двигательных навыков часто создает значительные трудности в повседневной жизни ребенка и может серьезно повлиять на успеваемость, причем с возрастом этот дефицит может не исчезнуть.
Эффективные двигательные навыки являются результатом взаимодействия между функцией неповрежденных нейромоторных структур, стимулами окружающей среды, генетикой и психологической мотивацией человека. Сложные двигательные навыки, такие как письмо и питье, требуют сложной серии движений и координации нескольких движений, а также нормального уровня интеллекта, предварительной разработки и планирования движений, своевременной модификации движений в ответ на изменения окружающей среды и координации движений. Исследования и клиническая практика подтверждают, что причины двигательных расстройств разнообразны и включают множество индивидуальных нейрофизиологических, экологических и психологических факторов, при этом основными причинами считаются незначительные повреждения лобных и дополнительных двигательных областей, мозжечка, ствола мозга и базальных ганглиев.
Проявления нарушения двигательных навыков разнообразны и имеют разную степень тяжести. Общие симптомы проявляются в шести основных областях: аномальный мышечный тонус, неадекватное планирование движений, нарушение контроля движений, трудности в сохранении движений, отсутствие стабильности движений и недостатки в координации движений. У большинства больных детей уже на ранних стадиях развития в младенческом и раннем детском возрасте отмечается различная степень задержки или аномального моторного развития, проявляющаяся аномальным мышечным тонусом, трудностями постурального перехода движений и атаксической координацией тонких или грубых движений значительно ниже уровня, который должен быть достигнут в их возрасте, а у детей старшего возраста основные проявления следующие.
(1) Неуклюжесть: часто относится к простым моторным движениям, которые сами по себе не являются ненормальными, но сложные движения либо нарушены, либо незрелы в своей организации, неуклюжесть при выполнении искусных движений, особенно медленных тонких движений, больших движений, часто рефлекторных и неэффективных; трудности в сохранении статического положения в течение длительного времени. Эти дети склонны к дисбалансу тела и плохой зрительно-моторной координации при метании предметов. Неуклюжие движения могут затрагивать определенную группу мышц (например, лицевые мышцы, кисти и пальцы рук, мышцы плечевого пояса), несколько групп мышц или даже всю мышечную систему. Также часто наблюдаются визуально-пространственно-моторные нарушения, например, некоторая степень стереоскопического зрения, и трудности в решении когнитивных задач. Они не могут плавно проходить лабиринты, имеют слабые навыки в строительстве из блоков, построении моделей, игре с мячами, обводке и распознавании карт. Социальная адаптация этих детей может быть нарушена, особенно в области обучения, и они могут испытывать трудности с письмом. Эти дети испытывают трудности в организации, планировании и выполнении сложных движений. Часто наблюдаются отклонения в восприятии и мышлении, могут быть нарушения и задержки в речи, могут быть какие-то речевые трудности (что особенно влияет на четкость артикуляции), трудности с жеванием и т.д. Конкретная форма моторной неуклюжести также зависит от возраста.
(2) Случайные движения: у детей с этим заболеванием, как правило, наблюдаются сопутствующие движения, танцевальные движения, тремор и мышечные подергивания. Ассоциативные движения являются наиболее распространенными и могут быть гомогенными (симметричными) или гетерогенными (асимметричными). Подергивания обычно происходят в области лица, рта, головы, шеи и диафрагмы.
(3) Диспраксия: Также известная как диспраксия, дети с нарушениями двигательных навыков не способны организовать выполнение эффективной серии произвольных движений и выполнить умелые движения, или испытывают трудности с обучением умелым движениям, несмотря на нормальную мышечную силу и восприятие, а также целостность различных нервно-мышечных структур, выполняющих движения.
(4) Нарушения использования специфических навыков: неспособность писать или трудности в письме, нарушения рисования и конструирования, нарушения моторной речи и т.д.
(5) Неврологические мягкие знаки: Неврологические мягкие знаки представляют собой группу гетерогенных явлений, которые часто возникают у детей младшего возраста и исчезают по мере взросления. Если признаки присутствуют после определенного возраста (8-9 лет), они являются аномальными. Дети с нарушениями двигательных навыков часто имеют положительные неврологические мягкие знаки.
Вышеперечисленные признаки часто накладываются друг на друга, при этом у детей с легкой формой заболевания часто наблюдается только одна или две аномалии, а более трех — умеренные или тяжелые нарушения.
Диагноз
Диагностика нарушений двигательных навыков включает выявление симптомов, признаков и дифференциальную диагностику. В общих чертах она включает следующие элементы и процедуры.
(1) Основные симптомы, включая информацию об истории болезни, истории развития (особенно развитие двигательных навыков в младенчестве и раннем детстве), материнских и перинатальных условиях, семейной образовательной среде и академических достижениях ребенка (навыки чтения, письма и арифметики и т.д.). При сборе анамнеза таких детей важно знать, были ли в период их развития какие-либо отклонения в мелкой и грубой моторике, зрительных, адаптационных и спортивных навыках, и оценить их с помощью стандартизированных методов оценки. У таких детей необходимо оценивать не только двигательные навыки, но и сопутствующие или сопутствующие нарушения.
(2) Медицинские тесты (включая физический осмотр, неврологическое обследование, визуальную, слуховую и электроэнцефалографию, черепную визуализацию и т.д.).
(3) Нейропсихологические тесты.
(4) Специальные тесты для оценки и анализа. В соответствии с различными нарушениями используются специальные шкалы.
(1) Неуклюжесть: для проверки неуклюжести можно использовать тест Денкла на постукивание пальцами и тест на неуклюжесть с использованием процедур передвижения прищепки. Для оценки неуклюжести можно использовать стандартизированные тесты.
(ii) Случайные движения: для диагностики и скрининга можно использовать тест Тумана (Fog Test) и метод скрининга сопутствующих движений (Associated Movements Procedures Screening Method), используемый Wolff et al.
Тест Бруинка-Осеретски — это широко используемый тест на расстройства употребления. Тест Бруинка-Осерецкого обычно используется для проверки наличия и тяжести дисфункций, когда детей просят имитировать различные положения рук, выполнять жестикуляционные действия и использовать реальные предметы (например, ручки, чашки) обычным образом.
(iv) Расстройство использования специфических навыков: неспособность писать может быть проверена путем наблюдения за письмом. Тест Бендера-Гештальта используется для того, чтобы дети могли имитировать рисование. Имитация архитектурного дизайна может проверить наличие конструктивных нарушений. Тест Reynell Developmental Language Inventory используется для скрининга моторных нарушений речи.
⑤ Неврологические мягкие знаки: скрининг может быть проведен с помощью неврологического обследования мягких знаков и шкалы неврологического обследования или детского неврологического обследования микропризнаков. обследование EXAMINS включает в себя счет, проверку зрения, проверку речи, нистагм, симметрию глаз, контроль рук, перекрестный контроль рук и ног, ориентацию слева направо, ориентацию слева направо на обследуемого, двустороннюю стимуляцию рук, ориентацию лица и рук, ориентацию пальцев, ощущение письма на коже, стереоакуратность, связанные движения, пальце-носовой тест, попеременные движения и пассивный поворот головы.
(6) Тест сенсорной интеграции Южной Калифорнии: Доктор Джин Арайс разработал тест сенсорной интеграции Южной Калифорнии (SCSCT), который состоит из четырех тестов: пространственный тест (AST), предназначенный для оценки скорости восприятия и пространственного воображения; тест моторной точности Южной Калифорнии (SCMAT), объективный инструмент, предназначенный для измерения дискриминации мелкой моторики и точности взгляда рукой; и тактильный и кинестетический тест Южной Калифорнии (SCKT). (SCKT), субтест из шести пунктов, предназначенный для оценки перцептивного диссонанса, вызванного органами тела детей; и SCFG, предназначенный для оценки способности человека выделять фигуры из фона. Это эффективный инструмент для оценки отклонений в сенсорной интеграции и моторной функции у детей.
Вот тест способностей детей младшего возраста, кинестетический тест
Тест чувствительности, Обследование ребенка с незначительными неврологическими дисфункциями, Тест развития крупной моторики, Тест MOVEMENT ABC и Тест Gonzalez ABC. Тест MOVEMENT ABC Test и Быстрый неврологический скрининговый тест, составленный Gong Yao Xian, являются одними из инструментов, используемых для оценки нарушений двигательных навыков. Эти тесты являются репрезентативными диагностическими инструментами, но при выборе теста для диагностики нарушения двигательных навыков важно выбрать подходящий инструмент для конкретного ребенка, основываясь на специфических двигательных дефицитах ребенка в повседневной деятельности. Результаты следует оценивать с учетом возраста, пола, интеллекта, уровня сотрудничества, индивидуальной зрелости и окружающей среды.
Диагноз нарушения двигательных навыков часто ставится в дошкольном и школьном возрасте. Для его диагностики можно использовать два диагностических критерия. Одним из них является Диагностическая статистика психических расстройств США, 4-е издание, диагностические критерии расстройств двигательных навыков.
(i) Двигательная координация ниже, чем у нормальных детей того же возраста, о чем свидетельствуют значительные двигательные задержки, например, в ходьбе, ползании, самостоятельном сидении, метании, а также неуклюжие выступления в спорте и плохие навыки письма.
(ii) если двигательные нарушения существенно влияют на успеваемость или повседневную жизнь.
(iii) Такие двигательные трудности не вызваны генерализованным заболеванием (например, церебральным параличом, гемиплегией или мышечной дистрофией) и не соответствуют генерализованному заболеванию развития.
(iv) Двигательные трудности, вызванные умственной отсталостью, не входят в эту категорию расстройств.
Во-вторых, диагностические критерии расстройств двигательных навыков Китайской классификации и диагностических стандартов психических расстройств, 3-е издание.
① Изобразительные навыки с координацией грубой моторики значительно ниже уровня детей того же возраста, где он должен быть для их развития.
(ii) Нормальный или близкий к нормальному интеллект.
(iii) Не вызваны слухо-зрительными нарушениями, неврологическими расстройствами, миопатиями или заболеваниями суставов.
2. раннее выявление нарушений двигательных навыков
(1) Обращайте внимание на наблюдение за детьми из группы риска: Обращение внимания на детей из группы риска, у которых могут развиться нарушения двигательных навыков и задержки моторного развития, возникающие в младенчестве, является одним из ключей к раннему выявлению. С точки зрения этиологии, важную роль могут играть перинатальные травмы. В основном считается, что заболевание связано с высокими факторами риска и травмами головного мозга во время беременности и в перинатальный период. У младенцев и детей с внутриутробной задержкой роста, легкой асфиксией, легкой перинатальной черепно-мозговой травмой, недоношенных, младше гестационного возраста и с недостаточным питанием могут быть остаточные нарушения двигательных навыков, поэтому следует уделять особое внимание регулярной последующей оценке раннего развития двигательных функций у детей из группы риска. На приобретение двигательных навыков также влияют как генетические, так и экологические факторы, причем последние играют большую роль и в разной степени влияют на разных людей. Плохие методы воспитания и ухода за детьми также могут привести к дефициту двигательной интеграции и мелких навыков. Младенцы и дети, которым не хватает комплексной сенсорной стимуляции на ранних этапах развития, и которым не хватает обучения в процессе формирования двигательных навыков, также должны проходить регулярные обследования. Последующие осмотры и оценки можно проводить с использованием шкал развития младенцев и детей Гезелла, шкалы двигательных функций GMFM и т.д. Кроме того, следует уделять особое внимание двигательным и постуральным переходным навыкам. Поскольку аномалии развития, сопровождающие детей с нарушениями двигательных навыков, могут быть многогранными, детей с нарушениями двигательных навыков следует также оценивать в других областях функционирования, а младенцев с двигательной задержкой следует наблюдать в течение длительного времени.
(2) Выявление ранних проявлений нарушений двигательных навыков: Ранние проявления часто зависят от возраста, и в младенчестве проявляются как некоторые трудности в достижении целей психомоторного развития, например, задержка развития таких двигательных навыков, как хватание руками, сидение, ползание, бег, надевание обуви, застегивание и расстегивание молнии (или нарушение центральной моторной координации). Родители и практикующие специалисты часто не замечают тонких трудностей с мелкой моторикой, которые проявляются уже в раннем детстве, например, при беге, застегивании пуговиц, держании ложки и т.д., и которые не уменьшаются и не исчезают с возрастом, и что эти дети имеют недостатки не только в этой области, но и в других областях, таких как: синдром дефицита внимания/гиперактивности, проблемы с обучением, трудности с письмом, рисованием. нарушение навыков и т.д. и задержка эмоциональной зрелости (расстройства). Эти сопутствующие дефициты также могут усугубляться с возрастом и проявляться в образовательных, социальных и эмоциональных проблемах.
(3) Эффективное управление ранним выявлением: акцент делается на соответствующие роли и обязанности родителей или лиц, осуществляющих уход, практических работников здравоохранения и специалистов. Родители часто играют важную роль в самом раннем выявлении проблем. Опросники по развитию и формы самооценки могут регулярно выдаваться родителям, а благодаря ежедневному наблюдению и вниманию родителей или непосредственных воспитателей, при обнаружении отклонений от нормы, направляются к медицинским работникам для оценки и обследования. Медицинский работник проводит первичную оценку развития младенца или ребенка, выявленного родителями и другими лицами, у которого подозревается аномальное моторное развитие, и направляет его к специалисту, если имеются отклонения от нормы. Специалист проводит полную оценку и ставит диагноз. В клинической практике дети с DCD часто наблюдаются в связи с определенными проявлениями, например, неуклюжестью, трудностями в обучении, чрезмерной невнимательностью, поведенческими или эмоциональными проблемами и т.д. Клинические неврологи или психиатры часто фокусируются на одной из этих жалоб и игнорируют другие области отклонений. В связи с этим необходимо междисциплинарное долгосрочное наблюдение и вмешательство для детей с ДКР. Долгосрочное наблюдение за детьми с пренатальными и перинатальными нарушениями должно включать нейромоторное, психоповеденческое и когнитивное развитие.
3. раннее вмешательство и лечение нарушений двигательных навыков
Нарушения двигательных навыков привлекают все больше внимания со стороны медицинского, педагогического и психологического сообществ. В клинической работе способы коррекции двигательных нарушений также являются чрезвычайно важной темой исследований. В настоящее время существует два основных аспекта его лечения: во-первых, необходимость уделять внимание ранней профилактике или интервенционному лечению задержек моторного развития до того, как они в конечном итоге приведут к нарушениям моторных навыков; во-вторых, реабилитация детей с нарушениями развития моторных навыков.
(1) Ранняя профилактика нарушений двигательных навыков: задержка моторного развития часто является ранним проявлением нарушений двигательных навыков. Так как возраст от 0 до 3 лет является основным этапом развития двигательных навыков, где от 0 до 1 года — важный период для развития грубой моторики у младенцев, а от 1 до 3 лет — важный период для развития мелкой моторики рук младенцев. Поэтому в этот период следует уделять внимание развитию двигательных навыков. При обучении родителей двигательным навыкам следует обращать внимание на качество двигательных поз и обучение процессу перехода двигательных поз. Избегайте обучения движениям, не соответствующим возрасту, слишком рано в процессе обучения двигательным навыкам или пропуска определенной стадии движения, например, сразу переходить к стадиям стояния и ходьбы, не пройдя через ползание.
① Раннее вмешательство и цели обучения для развития валовой моторики: в соответствии с различным возрастом и характеристиками задержки моторного развития, содержание обучения разрабатывается для достижения целей подъема головы, переворачивания, самостоятельного сидения, ползания, самостоятельной ходьбы, стояния на одной ноге и прыжков на одной ноге в порядке развития, чтобы достичь развития повышенной силы туловища и конечностей, координации тела, баланса тела и способности контролировать баланс предметов.
Раннее вмешательство и цели обучения мелкой моторике: Содержание обучения разрабатывается в соответствии с возрастом и особенностями задержки моторного развития, последовательно достигаются следующие цели: тренировка способности младенца работать обеими руками, развитие способности младенца работать обеими руками разными способами; развитие силы и ловкости захвата младенца и способности контролировать предметы пальцами; развитие понимания младенцем расстояния, объема и пространственных представлений о предметах; развитие способности младенца обнаруживать предметы и выражать свои потребности с помощью предметов; обучение постижению собственного равновесия и развитию равновесия предметов и умению использовать и создавать равновесие. У младенцев развивается собственное равновесие, координация и способность управлять предметами; их учат осваивать законы социальной жизни и общения и демонстрировать владение этими законами через управление предметами. У младенца развивается ловкость пальцев и способность реагировать на социальные нормы через движение; младенца обучают развивать способность задумывать и конструировать; младенца обучают задумывать содержание своих действий и реализовывать их через руки.
Во время обучения грубой и мелкой моторике устанавливаются ориентиры. Особое внимание уделяется тренировке процесса обучения и психологической подготовке различных двигательных навыков.
(2) Реабилитация детей с нарушениями двигательных навыков
Тренинг сенсорной интеграции является важным и широко используемым методом реабилитации детей в возрасте от 4 до 12 лет. Его смысл заключается в предоставлении адекватных сенсорных стимулов, таких как вестибулярный аппарат внутреннего уха и прикосновение к коже, а также в научном и соответствующем контроле количества входных стимулов и окружающей среды, чтобы дети могли постепенно и сознательно развивать соответствие и адаптацию, а затем стимулировать их уверенность в себе и потенциал, и в конечном итоге улучшить их координацию и способность контролировать. В зависимости от типа сенсорной стимуляции лечение расстройства сенсорной интеграции подразделяется на терапию тактильной стимуляции, терапию вестибулярной стимуляции, терапию проприоцептивной стимуляции и терапию соответствия. Из-за индивидуальных различий детей тренинг сенсорной интеграции полезен для коррекции некоторых двигательных нарушений, но он не эффективен для коррекции всех двигательных нарушений.
②Моторная терапия: это эффективный метод лечения, направленный на коррекцию двигательных нарушений и улучшение индивидуального двигательного поведения. В нем часто используется подход целевой тренировки нейромоторных навыков (NTT). При таком подходе терапевт помогает ребенку интегрировать или разбить обучение или конкретную задачу на эффективные модели моторного поведения, моторного контроля и моторного обучения, чтобы облегчить более сложные тонкие и координированные движения. Один из способов сделать это: записать разбивку движения, которому нужно обучить, в интерактивном формате на компакт-диск; попросить ребенка посмотреть видео с интерактивного компакт-диска; представить себе движение, которое нужно имитировать.
Выполняйте движения поэтапно. В двигательной терапии ребенку предоставляется ряд двигательных упражнений, основанных на теоретических принципах развития движений и психологического развития, включая упражнения на контроль напряжения-релаксации, тренинг осознания тела, тренинг двигательных образов и тренинг соматического восприятия, чтобы помочь развить основные двигательные навыки, такие как ходьба, бег и прыжки, в прогрессивной манере, чтобы улучшить координацию движений, баланс тела и способность сознательно контролировать движения всех частей тела. Цель — улучшение двигательных нарушений, развитие мелкой и сложной моторики и улучшение психического здоровья.
(3) Психотерапия: Психотерапия может проводиться в сочетании с тренингом сенсорной интеграции и двигательной терапией. Часто используется поведенческая и психологическая поддерживающая терапия.
Для того чтобы сосредоточить внимание ребенка на лечении и сделать так, чтобы лечение и воспитание шли рука об руку, следует принять принцип сочетания лечения, игры и воспитания. Также подчеркивается роль родительского участия.