Колоректальный рак является одной из злокачественных опухолей с высоким уровнем заболеваемости и смертности во всем мире: 1,02 миллиона случаев заболевания и почти 530 000 смертей в год во всем мире, а заболеваемость колоректальным раком в Китае превысила мировой показатель в два раза. Заболеваемость колоректальным раком в Китае растет, а заболеваемость раком прямой кишки и низкодифференцированным раком прямой кишки в Китае выше, и тенденция моложе. Причина возникновения рака прямой кишки до сих пор не совсем ясна, а его развитие связано с генетическими факторами, диетическими привычками, образом жизни и факторами окружающей среды. Кроме того, доброкачественные заболевания, такие как полипы прямой кишки и злокачественные воспалительные заболевания кишечника, также являются факторами высокого риска развития рака прямой кишки. Поэтому для профилактики и лечения рака прямой кишки важно употреблять больше продуктов, содержащих пищевые волокна, выполнять умеренные физические упражнения и проводить раннее лечение доброкачественных образований высокого риска, например, раннее удаление полипов с помощью колоноскопии и лечение воспалительных заболеваний кишечника. На ранней стадии рака прямой кишки типичные симптомы обычно отсутствуют.
Ранняя диагностика имеет большое значение для лечения рака прямой кишки. Она включает в себя.
1.Ранние симптомы: изменение привычек кишечника, кровавый стул, срочность и тяжесть и т.д;
2. ректальное пальцевое исследование: можно пальпировать твердые, неровные образования, что является важным средством диагностики рака прямой кишки. Около 80% больных раком прямой кишки можно выявить с помощью ректального пальцевого исследования;
3.Оккультный анализ кала: кровотечение из опухоли обычно вызывает кровавый стул и черный стул. Анализ фекальной оккультной крови может помочь диагностировать рак прямой кишки на ранней стадии;
4.Волоконная колоноскопия: Это наиболее важное средство обследования для уточнения диагноза опухоли. После уточнения диагноза следует провести КТ, МРТ и УЗИ прямой кишки для дальнейшего уточнения местной стадии и отдаленных метастазов, а при необходимости провести ПЭТ-КТ-исследование для выяснения системного метастазирования.
Лечение рака прямой кишки в основном хирургическое, дополненное химиотерапией, радиотерапией и биотерапией.
(I) Хирургическое лечение
Существует два вида хирургического лечения: радикальное и паллиативное.
1. радикальная операция
(1) Комбинированная трансабдоминальная резекция промежности (процедура Майлза): классическая операция при низком раке прямой кишки, применяется к пациентам с раком прямой кишки на расстоянии менее 125px от ануса. Требуется постоянная брюшная колостомия (искусственный анус). Это очень радикальный метод и имеет высокий процент излечения, но операция является более инвазивной, и качество жизни пациента после операции снижается.
(2) Трансабдоминальная резекция прямой кишки перед раком (операция Диксона): для пациентов с раком прямой кишки на расстоянии более 125px от ануса. Эта процедура менее инвазивна, позволяет сохранить анус, и пациент имеет высокое качество жизни после операции, но она не подходит для операции при низком раке прямой кишки.
(3) Резекция рака прямой кишки с сохранением анального сфинктера: существующая резекция рака прямой кишки с сохранением анального сфинктера включает анастомоз посредством анастомоза, трансабдоминальную низкую резекцию — трансанальный экзентерационный анастомоз, трансабдоминальный свободный — трансанальный отводящий резекционный анастомоз, и трансабдоминальную трансакральную резекцию, но она подходит только для пациентов с раком прямой кишки более 75px от ануса.
2.Паллиативная хирургия
Если местное метастазирование рака обширно и не поддается лечению, то для устранения непроходимости и уменьшения боли пациента возможно проведение паллиативной резекции с ограниченной резекцией ракового сегмента кишечника, шовным закрытием дистального разреза прямой кишки и стомы сигмовидной кишки (операция Гартмана). С совершенствованием хирургического мастерства хирургов этот вид операции стал применяться реже, и используется только временно для экстренной операции по устранению обструкции или для временной операции на первом этапе поэтапной операции.
(ii) Адъювантное лечение
Радиотерапия и химиотерапия занимают важное место в лечении рака прямой кишки. В настоящее время считается, что одновременное проведение предоперационной лучевой и химиотерапии может помочь улучшить процент хирургической резекции, снизить частоту послеоперационных рецидивов и продлить время послеоперационной выживаемости при раке прямой кишки низкой и средней степени тяжести с поздним местным стадированием. Кроме того, послеоперационная адъювантная радиотерапия при раке прямой кишки средней и поздней стадии важна для снижения частоты рецидивов и продления времени выживания после операции. Биологическая терапия в качестве адъювантного лечения рака прямой кишки, когда другие методы лечения неэффективны, еще не получила широкого распространения, поскольку ее клиническая эффективность еще не получила дальнейшей оценки, а стоимость лечения относительно дорога.
Особенности лечения рака прямой кишки в нашей больнице.
(a) Раннее выявление рака прямой кишки. Неинвазивный метод скрининга опухолей толстой кишки, т.е. новый анализ кала на метилирование ДНК, имеет частоту выявления рака кишечника 85% (частота выявления близка к частоте колоноскопии, стоимость составляет всего 60% от стоимости колоноскопии, и он совершенно безболезненный), а специфичность составляет 90%.
(2) Аналосохраняющие методы при низком раке прямой кишки и ультранизком раке прямой кишки. Наша больница стала пионером в проведении предоперационного неоадъювантного лечения рака прямой кишки для улучшения показателей сохранения анального канала во время операции. Предоперационное неоадъювантное лечение может в различной степени уменьшить размер опухоли, снизить степень перираковой инфильтрации, увеличить расстояние между нижним краем опухоли и зубчатой линией, контролировать предоперационное наличие микроскопического рака и субклинических поражений, тем самым достигая эффекта предоперационного стадирования и увеличивая процент сохранения анального канала во время операции. Профилактическая илеостомия снижает частоту возникновения послеоперационных анастомотических свищей, а установка более толстой анальной трубки в анусе и над анастомозом снижает частоту возникновения послеоперационной анастомотической стриктуры. При супер-раке прямой кишки (опухоль менее 75 п.п. от анального края) мы применили технику инвазивной межкостной резекции прямой кишки (ISR) для дальнейшего улучшения показателей сохранения анального отверстия, а минимальное расстояние сохранения анального отверстия при супер-низком раке прямой кишки превысило 25 п.п. от зубчатой линии (50% показатель сохранения анального отверстия при раке прямой кишки на расстоянии 25 п.п. от зубчатой линии и 70% показатель сохранения анального отверстия при раке прямой кишки на расстоянии 50 п.п. от зубчатой линии). Последующее наблюдение показало, что выживаемость и частота местных рецидивов у пациентов с анальной консервацией существенно не изменились, но качество жизни пациентов значительно улучшилось.
(iii) «Трехэтапная» функционально-сохраняющая операция. Наша больница провела «трехэтапную» радикальную операцию при раке прямой кишки для сохранения тазового вегетативного нерва по схеме «обнажение нерва — сохранение фасции — защита перикарда», которая впервые установила новый протокол функционально-сохраняющей операции при низком раке прямой кишки. На первом этапе обнажается крестцовое сплетение и двусторонние нижние брюшные нервы (семяизвергающие нервы), на втором этапе сохраняется глубокая фасция по крайней мере одной стороны стенки таза, а на третьем этапе сохраняется оболочка железы семенного пузырька (фасция Денонвилье) без анатомического разделения. Клинические исследования показали, что этот «трехэтапный подход» значительно повышает частоту сохранения сексуальной и мочеиспускательной функции после операции, обеспечивая хирургическое излечение и одновременно улучшая качество жизни пациента после операции, но при этом не наблюдается значительного увеличения частоты местных рецидивов
(iv) Новые варианты лечения обструктивного рака прямой кишки. Новый протокол «экстренной эндоскопической установки катетера для декомпрессии и элективной одномоментной резекции» значительно улучшил прогноз пациентов с обструктивным колоректальным раком и уменьшил количество осложнений. При обструктивном колоректальном раке мы выступаем за процедуру Гартмана, которая может сочетать в себе преимущества операций I и II стадии. Она позволяет выполнить полную радикальную резекцию рака на I стадии, преодолевая недостатки распространения рака, и в то же время обеспечивает адекватную подготовку кишечника, повышая безопасность операции и снижая частоту анастомотических свищей. Традиционный подход «сначала колостома, потом анастомоз» применяется только в экстренной хирургии, когда пациент находится в плохом общем состоянии и не может перенести длительную операцию. Исследования показали, что предоперационная печеночная артерия в сочетании с региональной артериальной инфузионной химиотерапией является безопасной и эффективной, и может значительно снизить частоту послеоперационных метастазов в печени при III стадии колоректального рака и продлить выживаемость пациентов.
(v) Новая стратегия профилактики метастазирования в печень при раке прямой кишки. Предоперационная химиотерапия печеночной артерии в сочетании с региональной артериальной инфузией (PHRAIC) может эффективно предотвратить возникновение метастазов в печени после радикальной операции по поводу колоректального рака. Схема в основном основана на предоперационной печеночной артерии в сочетании с региональной артериальной инфузионной химиотерапией (фтордезоксиуридин + митомицин + оксалиплатин), проводимой за 7 дней до операции.
(vi) Мультидисциплинарная модель ухода. Рак прямой кишки — это не болезнь одного специалиста, а группа заболеваний, включающая в себя множество дисциплин, поэтому модель диагностики и лечения рака прямой кишки также должна постепенно меняться от одного хирургического лечения к многодисциплинарному и комплексному лечению, основанному на хирургическом лечении. В процессе стандартизации диагностики и лечения рака прямой кишки мы создали центр диагностики и лечения рака прямой кишки, который в первую очередь отбирает пациентов из группы высокого риска, затем берет достаточное количество биопсии опухолевой ткани в отделении эндоскопии желудочно-кишечного тракта, ставит четкий патологический диагноз патологоанатомами, в сочетании с отделением визуализации оценивает клиническую стадию пациентов и дает генетические или эпигенетические характеристики пациентов в отделении молекулярной диагностики. Затем стратегия лечения обсуждается колоректальными и анальными хирургами, химиотерапевтами и радиотерапевтами в индивидуальном порядке, а результаты лечения отслеживаются на регулярной основе.