I. Обзор
Субарахноидальное кровоизлияние (САГ) — это собирательный термин для обозначения внезапного разрыва церебрального кровеносного сосуда от различных причин и истечения крови в субарахноидальное пространство, которое можно разделить на спонтанное (составляет около 15% цереброваскулярных аварий, в основном наблюдается в возрасте 30-70 лет) и травматическое субарахноидальное кровоизлияние.
II. Этиология
Наиболее распространенными причинами являются церебральные аневризмы и церебральные (спинальные) сосудистые мальформации, на которые в совокупности приходится около 70% субарахноидальных кровоизлияний.
Другие причины включают гипертонический атеросклероз, смог, гематологические заболевания, окклюзию артерий, внутричерепное кровоизлияние при опухолевом инсульте и смешанные причины.
Другие редкие причины включают лептоспироз, подострый эндокардит, фибромускулярную дисплазию, синдром Элерса-Данлоса, стеноз дуги аорты, поликистоз почек и амфтаминовый артериит, а также могут быть вызваны приемом оральных контрацептивов и злоупотреблением наркотиками.
III. Клинические проявления
1. Триада субарахноидального кровоизлияния включает головную боль и рвоту, раздражение менингеальной оболочки и кровавую спинномозговую жидкость.
2. аура перед субарахноидальным кровоизлиянием (особенно перед разрывом аневризмы) может включать головную боль, сонливость, нарушения движения глаз (паралич глазодвигательного нерва), боль в тройничном нерве и боль в спине.
Типичным проявлением субарахноидального кровоизлияния является внезапная сильная головная боль неопределенного характера (самая сильная головная боль в жизни), с преходящей потерей сознания, тошнотой и рвотой или без них, неврологической дисфункцией (включая паралич церебрального нерва) и ригидностью шеи.
Симптомы во время кровотечения могут включать сильную головную боль, светобоязнь, тошноту и рвоту, бледность, генерализованный холодный пот, головокружение, боль в шее и спине или нижних конечностях, у половины из них наблюдаются психические симптомы, такие как возбуждение, спутанность сознания и дезориентация, причем наиболее распространены преходящие нарушения сознания. У 20%-30% наблюдается гидроцефалия, а признаки раздражения менингеальных сосудов могут появиться через 1-2 дня после кровотечения.
5. Неврологические нарушения характерны для паралича артериовенозного нерва с одной стороны, в основном предполагая ипсилатеральную аневризму внутренней сонной-задней коммуникационной артерии или аневризму задней мозговой артерии; у 20% может быть гемиплегия.
6. Эпилепсия часто встречается после аневризмы МКА.
Признаки церебрального вазоспазма наиболее характерны для первой недели после начала заболевания и могут включать преходящие признаки ограниченной локализации, прогрессирующее ухудшение сознания, выраженные признаки раздражения менингеальной оболочки и церебральную ангиографию, показывающую вазоспастическое истончение.
Примерно у половины пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием наблюдаются электрокардиографические изменения.
Внутричерепные шумы могут присутствовать в 9,1% случаев.
10. У некоторых пациентов в течение нескольких дней может наблюдаться лихорадка низкой степени тяжести.
IV. Диагностика
1. КТ головы целесообразно проводить у пациентов с вышеуказанными клиническими проявлениями и подозрением на субарахноидальное кровоизлияние; люмбальную пункцию можно проводить с осторожностью при отрицательной КТ и менее высоком внутричерепном давлении; ДСА позволяет уточнить этиологию; МРА и КТА можно проводить, если ДСА невозможно выполнить; ТКД также можно использовать как средство диагностики и мониторинга.
2. КТ показывает повышенную плотность в мозговых сульках и бассейнах, внутримозговую (вентрикулярную) гематому, гидроцефалию, церебральный инфаркт и отек, а усиленная КТ может показать АВМ, кавернозную гемангиому и опухоль мозга.
3. МРТ трудно обнаружить субарахноидальное кровоизлияние в течение 24-48 часов после начала, но она может помочь исключить АВМ, кавернозную гемангиому и опухоли мозга.
4. МРА можно использовать для скрининга стеноза сонной артерии, внутричерепных сосудистых мальформаций и аневризм.
Церебральная ангиография является золотым стандартом диагностики церебральных аневризм и помогает определить причину субарахноидального кровоизлияния. Обычно выполняются двусторонние внутренние сонные артерии, двусторонние позвоночные артерии и, при необходимости, спинальные артериограммы.
6. люмбальная пункция показана пациентам с отрицательной КТ, типичными клиническими проявлениями и менее ожидаемым высоким внутричерепным давлением.
7. ТКД — это неинвазивный, нехирургический тест, который может определить скорость кровотока в проксимальном сегменте МСА, МКА, ВСА, ВА и БА; в целом, скорость кровотока более 120 см/с считается умеренным вазоспазмом, а более 200 см/с — тяжелым вазоспазмом.
V. Дифференциальный диагноз
1. церебральные аневризмы чаще встречаются в возрасте 40-60 лет, до кровотечения протекают бессимптомно, у некоторых наблюдается паралич артериовенозного нерва, нормальное или повышенное артериальное давление, повторные кровотечения обычны и регулярны, более серьезные нарушения сознания, паралич церебрального нерва чаще встречается во II-VI, гемипарез редок, может быть кровоизлияние в стекловидное тело, высокая плотность субарахноидального пространства видна на КТ, аневризма и вазоспазм видны на церебральной ангиографии.
2. артериовенозные мальформации чаще встречаются в возрасте до 35 лет, часто предшествуют судороги, нормальное артериальное давление, частота рецидивирующих кровоизлияний около 2%/год, более тяжелое нарушение сознания, отсутствие паралича церебральных нервов, чаще гемипарез, может быть изотропная гемианопия, аберрантные сосудистые образования на расширенной КТ, АВМ на церебральной ангиографии.
В анамнезе гипертония до кровотечения, повышение артериального давления, повторные кровотечения, более тяжелые нарушения сознания, паралич церебрального нерва встречается редко, гемипарез — часто, может присутствовать артериосклероз глазного дна, церебральная атрофия или инфаркт мозга видны на КТ, церебральная артерия толстая и тонкая неравномерно на церебральной ангиографии.
Тление чаще встречается у подростков. До кровоизлияния может быть гемипарез, нормальное артериальное давление, повторное кровоизлияние, легкое или тяжелое нарушение сознания, паралич церебрального нерва — редко, гемипарез — часто, глазные изменения — редко, слепки кровоизлияния в желудочках или очаги инфаркта видны на КТ, аномальные сосудистые образования в основании мозга видны на церебральной ангиографии.
5. Опухолевые инсульты чаще встречаются в возрасте 30-60 лет, с симптомами черепной гипертензии и очагами до кровотечения, нормальным артериальным давлением, редкими рецидивирующими кровотечениями, более тяжелыми нарушениями сознания, параличом желудочкового нерва, характерным для опухолей основания черепа, гемипарезом, может быть папилледема зрительного нерва, тени опухоли видны на (усиленной) компьютерной томографии, пятна опухоли иногда видны на церебральной ангиографии.
VI. Лечение
1. в острой стадии кровотечения пациента следует полностью приковать к постели, тщательно следить за жизненными показателями, применять гемостатические средства, анальгетики и седативные препараты, держать кишечник открытым.
2. лечите обезвоживание маннитолом, если повышено внутричерепное давление. Для уменьшения отека головного мозга можно дать дексаметазон.
Церебральная ангиография должна быть проведена как можно скорее, если позволяет состояние пациента, чтобы выявить причину кровотечения и обеспечить раннее лечение.
4. поддерживайте электролитный баланс, уделяя особое внимание низкому содержанию натрия в крови.
5. антифибринолитические препараты могут снизить частоту повторных кровотечений, но увеличивают частоту возникновения инфаркта головного мозга.
6. профилактические противоэпилептические препараты рекомендуются на ранней стадии кровоизлияния для предотвращения эпилепсии, но длительное противоэпилептическое лечение рекомендуется только у пациентов, перенесших эпилепсию, гематомы, инфаркты и аневризмы среднего мозга.
7. лечение церебрального вазоспазма
(1) «3Н» терапия, т.е. гиперволемия, гипертензия и гемодилюция, является основным методом лечения церебральной гипоперфузии и церебральной ишемии после вазоспазма, но может также вызвать отек мозга, ишемию миокарда, гипонатриемию и риск разрыва других аневризм при множественных аневризмах
② Основными эффектами блокаторов кальциевых каналов являются подавление проникновения ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов, подавление высвобождения вазоактивных веществ из тромбоцитов и эндотелиальных клеток, улучшение микроциркуляции и содействие созданию коллатерального кровообращения; основным побочным эффектом является гипотензия
(iii) Фасудила гидрохлорид (Элидел) в основном используется для ингибирования фосфорилирования миозина на заключительной стадии сокращения гладких мышц, что приводит к вазодилатации, тем самым предотвращая и снимая церебральный вазоспазм, улучшая мозговой кровоток и утилизацию глюкозы в тканях мозга, а также тормозя дегенерацию нейронов; основными побочными эффектами являются внутричерепное кровоизлияние, желудочно-кишечное кровотечение, гипотония и анемия.
(iv) Фибринолиз внутримозгового бассейна — это процедура, при которой рекомбинантный тканевой активатор фибриногена вводится в бассейн мозга для растворения фибриновых сгустков и снижения частоты бессимптомного и симптоматического вазоспазма.
⑤ Другие, такие как антагонисты эндотелина, эндотелий-зависимые механизмы релаксации и интрацеребровентрикулярные системы медленного высвобождения, все еще находятся на экспериментальной стадии.
VII. Прогноз
Примерно 70%-80% субарахноидальных кровоизлияний носят хирургический характер и требуют оперативного вмешательства (например, пережатие церебральной аневризмы, эмболизация церебральной аневризмы) как можно скорее после выявления причины. Общий прогноз при субарахноидальном кровоизлиянии плохой, общая смертность составляет 25%, а инвалидизация выживших — почти 50%.