Не отказывайтесь от лечения после рецидива колоректального рака Местный рецидив после резекции колоректального рака, также известный как местнорецидивирующий колоректальный рак, является одной из основных причин неудачи хирургического лечения и смерти пациентов с колоректальным раком. В последние годы, с развитием исследований колоректального рака, совершенствованием хирургических методов и накоплением опыта, появился ряд мер по борьбе с местными рецидивами, включая тотальное мезоректальное иссечение (ТМЕ), тотальное иссечение тазовых лимфатических узлов, интраоперационную безопухолевую операцию, интраоперационную адъювантную лучевую и химиотерапию, а также предоперационную неоадъювантную химиотерапию. Несмотря на это, частота рецидивов колоректального рака после операции все еще высока, качество жизни и выживаемость после рецидива опухоли низкое, а хирургическое повторное лечение затруднено, поэтому рецидивирующий колоректальный рак является сложной проблемой для хирургов. Частота рецидивов и факторы, влияющие на нее Частота местных рецидивов колоректального рака после операции варьирует от 5% до 50%. Почему частота рецидивов у больных колоректальным раком так сильно отличается друг от друга? Мы считаем, что основными влияющими факторами являются продолжительность и качество наблюдения, количество случаев, критерии определения рецидива, стадия опухоли пациента, способ операции, адъювантное лечение и уровень работы хирурга. Сложность стандартизации влияющих факторов является важной причиной большого разброса в показателях рецидивов, а отсутствие рутинной посмертной проверки в большинстве клинических исследований позволяет предположить, что показатели местных рецидивов могут быть недооценены. Существует множество факторов, влияющих на местный рецидив, и многие из тех, которые, как известно, влияют на выживаемость, также влияют на местный рецидив; чем хуже стадия по Dukes, тем выше вероятность местного рецидива. В большом исследовании случаев после абдоминоперинеальной резекции частота местных рецидивов составила 9,1% для стадии А по Dukes, 16,7% для стадии В и 40,8% для стадии С. Аналогичным образом степень внекишечной инфильтрации опухоли также влияла на рецидив: при расположении опухоли в нижней трети прямой кишки частота местных рецидивов была выше на 14,5%, в средней трети прямой кишки — на 8,3%, а в верхней трети прямой кишки — ниже на 5,2%. Местный рецидив после операции у больных раком толстой кишки чаще возникает в печеночном изгибе, селезеночном изгибе и поперечной ободочной кишке. Кроме того, возраст пациента, размер и форма опухоли (массовая или инфильтративная), ее биологические характеристики, степень дифференцировки, фиксирована ли опухоль, есть ли инфильтрация сосудов и нервов, есть ли перфорация обструкции и есть ли инфильтрирующие опухоль лимфоциты — все это важные факторы, влияющие на рецидив опухоли после операции. Относительно высокая частота местных рецидивов и метастазов часто наблюдается у пациентов относительно молодого возраста, с плохо дифференцированной аденокарциномой и индолентноклеточной карциномой, а также с наличием раковых тромбов в сосудистой системе. Несомненно, опыт хирурга и хирургическая техника оказывают непосредственное влияние на частоту местных рецидивов после операции у пациентов с колоректальным раком, примером чего является новаторская пропаганда и применение техники TME при передней резекции при низком раке прямой кишки, благодаря которой частота местных рецидивов после резекции при низком раке прямой кишки снизилась до 2,6%. Клинические проявления и диагностика местного рецидива Около 65-80% рецидивов колоректального рака возникают в течение 2 лет после операции, и только 6-8% рецидивов возникают через 5 лет. Поскольку симптомы раннего рецидива могут быть довольно коварными, регулярное наблюдение в течение 2-5 лет является важной мерой для раннего выявления рецидива. Любое последующее обследование должно включать сбор анамнеза, колоноскопию, вагинальный осмотр промежности, местное ультразвуковое исследование и определение опухолевых маркеров, таких как CEA. Боль в крестцово-копчиковой области, кровавый стул, распирание в животе и локализованные образования являются общими симптомами местного рецидива. При инвазии рецидивирующей опухоли в соседние органы могут возникать такие симптомы, как гематурия, затрудненное мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, вагинальное кровотечение при инвазии пузырька или влагалища, а также такие симптомы, как непроходимость при инвазии двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы. УЗИ, КТ и МРТ играют важную роль в диагностике местного рецидива колоректального рака после операции не только потому, что они обеспечивают прямые визуализационные доказательства местного рецидива, но и потому, что пункционная биопсия может быть выполнена под руководством УЗИ и КТ для получения патологических доказательств. Современное современное оборудование, такое как ПЭТ и ПЭТ/КТ, позволяет рано и точно выявлять местные рецидивы опухолей. Опухолевые маркеры, такие как CEA и CA19-9, могут использоваться в качестве индикаторов раннего рецидива, и несколько исследований показали, что повышение CEA значительно предшествует положительным результатам визуализации. Стойкое повышение CEA, вероятно, приведет к рецидиву у 58%-95% бессимптомных пациентов. Кроме того, форма повышения CEA также отражает характеристики рецидива. Медленное повышение CEA часто свидетельствует о местном рецидиве или ограниченном метастазировании, в то время как резкое или ступенчатое повышение часто указывает на диссеминированное поражение. Лечение местного рецидива (a) Хирургическое лечение местного рецидива Для большинства пациентов с клиническими симптомами местного рецидива лучевая терапия или системная химиотерапия являются лишь паллиативными. При возможности хирургического иссечения в некоторых случаях удается излечиться, но, к сожалению, только 5-20% рецидивов поддаются резекции. Ранняя диагностика важна для повышения частоты резекции местных рецидивов, особенно у пациентов с бессимптомными рецидивами. Schiessl и др. сообщили, что в результате ранней диагностики 49% местных рецидивов были резецированы с целью реканализации, а 30% выжили в течение не менее 35 месяцев. В другом исследовании определение хирургического вмешательства под руководством КЭА привело к 60% полной резекции и 30% 5-летней выживаемости при местных рецидивах. На данном этапе консенсус заключается в том, что агрессивное повторное хирургическое вмешательство с расширенной спасительной операцией может значительно улучшить прогноз пациентов с местным рецидивом после колоректального рака. Однако из-за относительно высокой смертности и осложнений этого вида операции существуют различные мнения о сроках и способах хирургического вмешательства при местном рецидиве после радикальной резекции колоректального рака. Показания к повторной операции по поводу рецидива колоректального рака после резекции: ① Хорошее общее состояние и состояние питания, отсутствие недостаточности жизненно важных органов. (ii) Относительно ограниченная рецидивирующая опухоль без обширных метастазов в брюшной полости. ③ Отсутствие внепеченочных отдаленных метастазов, таких как метастазы в легких, головном мозге или костях. ④ Относительно ограниченная рецидивирующая опухоль в промежности и тазу без инвазии в стенки таза, отсутствие лимфатического отека нижних конечностей и радикулита. Способы повторной операции при местном рецидиве колоректального рака после резекции включают: 1. Расширенная повторная местная резекция При изолированных неанастомотических рецидивных поражениях поражение может быть полностью удалено вместе с некоторыми окружающими нормальными тканями. При рецидивирующих поражениях, расположенных в области анастомоза, анастомоз может быть выполнен повторно при условии обеспечения полного иссечения рецидивирующих поражений и сохранности края разреза. Если это невозможно, или если рецидивная опухоль фиксирована и инвазирована в окружающие ткани, необходимо провести операцию Miles. Особое внимание следует обратить на то, что во время второй операции нормальная анатомия была изменена. Во время удаления поражения следует позаботиться о защите окружающих органов, таких как мочеточник, влагалище, двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. Иссечение лимфатических узлов во время вторичной операции должно проводиться в соответствии с конкретной интраоперационной ситуацией и завершаться, насколько это возможно, при условии обеспечения безопасности. Если нет обширных имплантационных метастазов или внепеченочных метастазов в брюшной полости, можно рассмотреть вопрос о совместной резекции органа. Послеоперационный рецидив рака толстой кишки часто инвазирует мочеточники, почки, печень, селезенку, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку, если состояние пациента позволяет, может быть рассмотрена возможность одной, двух или даже трех комбинированных резекций органов, что все еще может достичь цели продления выживания после операции. В случаях рецидивирующего рака прямой кишки может быть рассмотрена комбинированная резекция органов малого таза, включая мочевой пузырь, прямую кишку, матку, влагалище, простату, уретру и соответствующие прилегающие ткани, если окружающие органы инвазированы. При рецидивирующем раке прямой кишки, инвазирующим в окружающие структуры и органы, единственным вариантом хирургического лечения является резекция тазовых органов или комбинированная сакрокольпопексия. У женщин, поскольку матка действует как барьер, мочевой пузырь вовлекается относительно мало, и часто выполняется резекция задних тазовых органов. У мужчин часто происходит инвазия мочевого пузыря, простаты, уретры и мочеточников, поэтому часто требуется тотальная резекция органов малого таза. Для обеспечения боковых краев необходимо очистить боковые лимфатические узлы и полностью удалить пораженный орган на 2 см от края опухоли. Рецидивирующие опухоли таза, расположенные сзади, часто тесно связаны с крестцом, поэтому для обеспечения отсутствия остаточной опухоли по краю разреза часто требуется резекция крестца. 5-летняя выживаемость в случаях с комбинированной резекцией тазовых органов может достигать 20-30%, в то время как 5-летняя выживаемость в случаях только с паллиативной операцией равна нулю, что говорит о том, что резекция тазовых органов может значительно улучшить прогноз. 3. Частичная резекция крестца В случаях рецидива рака прямой кишки после операции, опухоль часто инвазирует крестец, и цель радикального излечения не может быть достигнута без совместной резекции пораженного крестца. Если опухоль находится ниже уровня S2, ее можно удалить совместно, но если она затрагивает крестцовый отдел спинного мозга и проникает выше уровня S2, ее нельзя удалить. Обратите внимание, что во время операции не нужно освобождать опухоль, а необходимо удалить весь фрагмент вместе с пораженным крестцом на расстоянии 2 см от опухоли. 4.Паллиативная хирургия Когда вышеперечисленные операции не могут быть выполнены, следует серьезно отнестись к паллиативной хирургии, так как она может достичь частичного контроля симптомов и эффективно улучшить качество выживания пациентов с опухолью. (ii) Нехирургическое лечение местного рецидива колоректального рака после резекции Нехирургическое лечение включает радиотерапию и химиотерапию. Радиотерапию можно разделить на радикальную радиотерапию и паллиативную радиотерапию. Если хирургическое вмешательство выполнило требование радикального лечения, после послеоперационного восстановления можно добавить радиотерапию для облучения ложа опухоли, что может снизить вероятность рецидива. Интраоперационная радиотерапия и/или послеоперационная радиотерапия также могут быть использованы. Интраоперационная радиотерапия позволяет достичь прямого и точного облучения ложа опухоли под прямым зрением, уменьшая повреждение окружающих тканей и органов. Если операция была потеряна или была проведена паллиативная операция, радиотерапия также может быть использована для значительного уменьшения местных симптомов, таких как боль и кровотечение, и для улучшения качества выживания с опухолью. Хорошо известно, что химиотерапия может снизить частоту рецидивов у пациентов с колоректальным раком и остается эффективным методом лечения пациентов с рецидивирующим колоректальным раком. В частности, неоадъювантная химиотерапия, с помощью усовершенствованных и обновленных химиотерапевтических препаратов и схем, может уменьшить нерезектабельные поражения, создавая возможность для хирургической резекции. Многие новые методы, такие как интраоперационная имплантация медленно высвобождающихся химиотерапевтических препаратов в ложе опухоли и нерезектабельные опухоли и региональная артериальная инфузионная химиотерапия, все чаще используются в случаях рецидивирующего колоректального рака и также достигли определенных результатов. После операции по поводу рака прямой кишки, особенно после радикальной абдоминальной операции на промежности, появление образования в промежности часто является проявлением местного рецидива опухоли, сопровождается местным ощущением падения, постоянным отеком и болью и распространением на нижние конечности, у некоторых может быть гематурия, затрудненное мочеиспускание, вагинальное кровотечение, отек нижних конечностей и т.д. У пациентов с передней резекцией прямой кишки может наблюдаться кровь в стуле и затрудненная дефекация. Компьютерная томография может уточнить диагноз и показать объем рецидивирующей опухоли и вовлечение окружающих органов. При необходимости для уточнения диагноза может быть проведена пункционная биопсия. Местный рецидив рака промежности после операции на прямой кишке обычно наблюдается при стадиях В и С по Dukes. Факторами рецидива являются низкая дифференцировка опухоли, интраоперационная пенетрация опухоли, нежелание накладывать ультранизкий анастомоз и несоблюдение принципа ТМЕ. Послеоперационные образования в промежности при раке прямой кишки до сих пор лечатся комбинацией преимущественно хирургической резекции. Для пациентов, которые не имеют обширных метастазов и могут перенести операцию, сначала следует провести хирургическую резекцию, а перед операцией можно провести неоадъювантную химиотерапию, чтобы уменьшить опухоль и повысить эффективность. В случаях местного рецидива после передней резекции прямой кишки изолированные неанастомотические рецидивные поражения могут быть полностью иссечены вместе с частью окружающей нормальной ткани. При рецидивирующих поражениях, расположенных в области анастомоза, повторный анастомоз может быть выполнен при условии, что рецидивирующие поражения полностью удалены и края безопасны. Если рецидивная опухоль относительно изолирована и не инвазировала окружающие органы, а также если ее расположение не слишком высоко, можно рассмотреть возможность расширенной промежностной резекции, но эта процедура имеет больше осложнений и чревата повреждением уретры, мочевого пузыря, влагалища и тонкой кишки. Если при предоперационном КТ-исследовании обнаруживается, что опухоль находится немного выше крестца 2, и опухоль не инвазирует передние органы, а пациент не в состоянии перенести большую операцию, можно рассмотреть возможность трансакральной резекции опухоли, а если опухоль инвазирует крестец ниже S2 в заднем направлении, ее можно удалить вместе. Если опухоль расположена выше и общее состояние пациента хорошее, может быть проведена трансабдоминальная операция, а при необходимости — частичная или полная резекция органов малого таза. Послеоперационное лечение дополняется химиотерапией и радиотерапией.