Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), также известная как первичная или иммунная тромбоцитопеническая пурпура, в настоящее время обсуждается и названа консенсусом экспертов «первичной иммунной тромбоцитопенией».
Характеризуется значительным снижением периферических тромбоцитов и нарушением созревания мегакариоцитов костного мозга. Клинические проявления включают кровотечения из кожи или внутренних органов, а в тяжелых случаях — кровотечения из других областей, такие как носовое кровотечение, кровоточивость десен, обильные менструальные выделения у женщин или сильная рвота, кровохарканье, кровь в кале, кровь в моче и т.д. Осложненное внутричерепное кровоизлияние является фатальной причиной заболевания.
Общепризнано, что терапевтическое действие гормонов заключается в следующем.
(i) уменьшение капиллярной проницаемости и снижение склонности к кровотечениям;
(2) уменьшают иммунный ответ и снижают выработку PAIgG, а также ингибируют фагоцитоз антителосодержащих тромбоцитов мононуклеарными макрофагами селезенки.
Поэтому после раннего применения большого количества гормонов у пациентов с ИТП можно быстрее добиться улучшения кровотечения. По-прежнему рекомендуется назначать гормональную терапию пациентам с умеренным заболеванием в течение 1 месяца после начала заболевания (особенно в течение 2 недель) или пациентам с тяжелым заболеванием, несмотря на длительное начало. Принципы дозирования — раннее, в больших количествах и короткими курсами. Как правило, преднизон 60 мг/м2/сут (2 мг/кг/сут) следует давать перорально в два-три приема или один раз утром. Если кровотечение серьезное, преднизон можно давать внутрь до 120 мг/м2・д или гидрокортизон 400 мг/м2・д или флуметазон 10-15 мг/м2・д внутривенно, а затем перейти на преднизон 60 мг/м2・д, когда кровотечение улучшится.
Однако гормональная терапия имеет определенные побочные эффекты, а именно
1. гиперадренокортицизм
(1) Надпочечниковый андрогенез (надпочечниковый сексуальный синдром): волосатость, выпадение волос, акне, низкий голос, аменорея, атрофия матки, увеличение клитора, уменьшение груди и увеличение мышц. Сексуальное желание может усилиться. Гирсутизм может быть единственным признаком в легких случаях.
Синдром Кушинга: полнолунное лицо, полицитемия с центростремительным ожирением, выдающаяся надключичная ямка и дорсоцервикальная жировая подушечка (спина буйвола); дистальные конечности и пальцы часто очень удлиненные, мышечное истощение и слабость. Кожа тонкая и атрофичная, раны плохо заживают и легко истираются. На брюшке видны фиолетовые линии. Часто встречаются гипертония, камни в почках, остеопороз, снижение толерантности к глюкозе, плохая сопротивляемость инфекциям и психические расстройства. Прекращение линейного роста характерно для детей. Нерегулярные менструации — обычное явление для женщин. При опухолях надпочечников, помимо кортизола, повышенная выработка андрогенов может привести к гирсутизму, выпадению волос на висках и другим андрогенным признакам у женщин.
Длительное применение кортикостероидов в дозах, превышающих физиологические, может вызвать нарушения водного, солевого, сахарного, белкового и жирового обмена, проявляющиеся в виде центростремительного ожирения, полнолуния, акне, гирсутизма, слабости, отеков, гипертонии, гиперлипидемии и гипергликемии. Специального лечения обычно не требуется, и она постепенно исчезает сама по себе и приходит в норму после прекращения приема препарата. При необходимости лечение антигипертензивными и антидиабетическими препаратами соответственно, а также диета с низким содержанием соли, сахара и высоким содержанием белка, а также добавление хлорида калия могут уменьшить симптомы. Гипертония, артериосклероз, отеки, сердечная и почечная недостаточность и сахарный диабет должны быть противопоказаны.
2. препятствует усвоению кальция
(1) Снижение секреции гонадотропных гормонов: секреция гонадотропинов гипофиза (лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона) ослаблена, что вызывает снижение концентрации эстрадиола, эстрона, дегидроандростерона и лютеинизирующего гормона в крови. Секреция дегидроандростерона, андростенедиона и эстрогена надпочечниками подавляется адренокортикотропными гормонами и атрофией надпочечников. Снижение секреции андростендиона вызывает снижение уровня эстрона (который обычно ароматизируется из андростендиона в окружающей жировой ткани). Эти анаболические гормоны могут играть важную роль в патогенезе остеопороза, вызванного глюкокортикоидами.
(ii) Вторичный гиперпаратиреоз: объясняется ингибированием кишечного всасывания кальция и отрицательным гомеостазом кальция из-за высокого содержания кальция в моче.
(iii) Ингибирование кишечного всасывания кальция: этот эффект плохо связан с витамином D. Роль взаимодействия кортикостероидов и витамина D в вызванных кортикостероидами изменениях всасывания кальция неизвестна.
(iv) Снижение реабсорбции кальция почечными канальцами: наблюдается гиперкальциурия натощак и повышенный уровень ПТГ в крови. Гиперкальциурия обусловлена повышенной резорбцией костной ткани и снижением почечной канальцевой реабсорбции кальция.
Кортикостероиды способствуют протеолизу и подавляют синтез белка, что приводит к отрицательному азотистому балансу и повышенному выведению кальция и фосфора, а также может препятствовать усвоению кальция. Образование костной ткани подавляется, а синтез коллагена увеличивается в течение первых 24 часов в присутствии сверхфизиологических концентраций кортикостероидов, но четко подавляется через 48 часов. После 48 часов воздействия синтез ДНК был снижен, а срезы тканей подтвердили снижение митоза.
Синтез остеокальцина подавляется кортикостероидами, и у пациентов, получающих кортикостероиды, уровень остеокальцина в сыворотке крови низкий. Усиленная резорбция кости, которая включает производство новых остеокластов для репликации клеток, подавляется высокими дозами и длительным воздействием. Из-за антивитаминного действия витамина D нарушается формирование костной ткани, что приводит к остеопорозу и, в тяжелых случаях, к спонтанным переломам. При длительном применении кортикостероидов следует принимать витамин D и соли кальция.
3. провоцирует или усугубляет инфекцию
Длительное применение кортикостероидов может вызвать новые инфекции или латентные инфекции в организме и даже распространиться на весь организм, особенно у пациентов с низкой сопротивляемостью. Серьезные системные инфекции, включая тяжелые глубокие микобактериальные инфекции и инфекции Pseudomonas aeruginosa, возникают после длительного применения высоких доз кортикостероидов. Инфекции кожи, полости рта, кишечника, желчевыводящих и мочевыводящих путей развиваются во время приема препарата и переходят в бактериальный или микотический сепсис. Эти инфекции часто бывают коварными и имеют легкую клиническую картину, но последствия их крайне серьезны. Использование кортикостероидов должно быть запрещено тем, кто перенес вирусные инфекции, такие как туберкулез и ветряная оспа.
4. влияет на заживление ран, вызывает и усугубляет язвы
Кортикостероиды могут способствовать распаду белков, задерживать образование грануляционной ткани и препятствовать заживлению травматических или хирургических ран и язв. Он может увеличить секрецию желудочной кислоты и пепсина, уменьшить секрецию желудочного сока и снизить сопротивление слизистой желудка, тем самым вызывая или усугубляя язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, или даже вызывая кровотечение или перфорацию пептического тракта.
5. симптомы со стороны центральной нервной системы
Симптомами являются эйфория, возбуждение, бессонница, а в некоторых случаях может быть вызван психоз. У детей высокие дозы могут вызвать судороги. Припадки также могут быть вызваны у пациентов с эпилепсией. Кортикостероиды следует использовать с осторожностью или запретить их применение у пациентов с психическими расстройствами и эпилепсией.
6. атрофия или недостаточность коры надпочечников
Длительное применение этого препарата может вызвать отрицательную обратную связь из-за более высокого, чем обычно, уровня кортикостероидов в организме, подавляя секрецию адренокортикотропных гормонов в гипоталамусе и передней доле гипофиза, снижая секрецию эндогенных кортикостероидов и даже приводя к атрофии надпочечников. В случае стрессовых ситуаций, таких как серьезная операция, травма, кровотечение и тяжелая инфекция, могут возникнуть слабость, головокружение, тошнота, рвота, гипотония, гипогликемия и даже кома или шок. Чтобы избежать вышеописанного, следует максимально снизить суточную поддерживающую дозу и как можно скорее прекратить прием препарата.
7. феномен возврата и симптомы абстиненции
После длительного применения лекарств, если дозировка снижается и прекращается слишком быстро, иногда первоначальные симптомы быстро появляются вновь и ухудшаются, что называется «феноменом отскока». Некоторые люди могут также испытывать симптомы, которых не было при первоначальном заболевании, такие как миалгия, миалгии и артралгии, которые называются симптомами отмены. Поэтому важно не прекращать прием препарата резко.