Клинические аспекты «астматического бронхита», «бронхиальной астмы» и «капиллярного бронхита» относительно общие, и между ними есть сходство, а также свои особенности, которые следует различать.
I. Астматический бронхит
Заболевание имеет высокую частоту встречаемости у младенцев и детей младшего возраста. Помимо проявлений бронхита, оно также связано с астмой и имеет тенденцию к рецидивам, при этом в большинстве случаев возможна спонтанная ремиссия. С точки зрения клинических и прогностических соображений хрипящий бронхит является самостоятельным заболеванием.
2. болезнь может быть вызвана различными причинами и провоцирующими факторами, такими как анатомические и физиологические особенности младенцев и детей, инфекция или другие факторы, которые вызывают застой и отек слизистой оболочки бронхов и выделения, которые нелегко откашливаются, стимулируя гладкую мускулатуру для производства бронхоспазма и вызывая хрипы.
3, его клинические характеристики: в основном наблюдается у младенцев и детей младше 3 лет, часто с историей экземы и других аллергий; в основном в верхних дыхательных путей инфекции 2-3 дня после появления хрипов одышка, носовые хлопки, хрипы день свет и ночь тяжелые, часто в раздражительной плач усугубляется, тихо, когда облегчение. Лихорадка часто низкая→умеренная, более умеренная или грубая, в легких слышны влажные исторические звуки, которые не фиксируются, с хрипами; хрипы обычно не имеют очевидных эпизодов, не являются внезапными и резкими, хрипы громкие, но одышка не очевидна, и хрипов обычно нет; бывают рецидивы, в основном связанные с вирусными инфекциями. У большинства прогноз хороший, количество рецидивов уменьшается с возрастом и разрешается к 4-5 годам. Некоторые случаи могут перерасти в бронхиальную астму через несколько лет.
В ряде стран за рубежом он был отменен, а в Китае он не был включен в рутину 2004 года по детской астме, и в учебном пособии для врачей нет упоминания об астматическом бронхите, что, по-видимому, является современной тенденцией в Китае.
II. Бронхиальная астма
1. по мере развития дыхательной системы младенцев и маленьких детей, созревания их иммунной функции и повышения сопротивляемости организма, большинство симптомов астматического бронхита постепенно разрешаются или даже исчезают, но только при наличии атопической конституции или других факторов и отсутствии соответствующего вмешательства они перерастают в бронхиальную астму.
2. Бронхиальная астма — это аллергическое заболевание, вызванное целым рядом факторов. Существует множество факторов, которые могут спровоцировать развитие бронхиальной астмы, к числу распространенных относятся следующие.
(1) Различные аллергены: патогены, вызывающие инфекции, и их токсины. Ингалянты: обычно вдыхаются из дыхательных путей, наиболее важными аллергенами являются пылевые клещи, домашняя пыль, плесень, поливалентная пыльца (полынь, амброзия), перья и т.д. Пища: в основном разнородные белки, такие как молоко, яйца, рыба и креветки, специи и т.д.
(2) Психические и генетические факторы, а также климат, наркотики и т.д.
3. Начало заболевания может быть быстрым или медленным. Младенцы и дети часто имеют инфекцию верхних дыхательных путей в течение 1-2 дней до начала заболевания, похожую на общий бронхит. У детей старшего возраста начало заболевания более стремительное и происходит в основном ночью. Во время приступа ребенок раздражителен, ему трудно дышать, он с трудом выдыхает, часто не может лечь, пожимает плечами и выгибает спину в сидячем положении, испытывает сидячие затруднения дыхания.
4. Клиническая картина также варьируется в зависимости от аллергенов, вызывающих приступ астмы. При инфекции верхних дыхательных путей в груди часто слышны сухие и влажные хрипы, сопровождающиеся лихорадкой и повышением уровня лейкоцитов. Если приступ вызван вдыхаемым аллергеном, он обычно сопровождается зудом в носу, насморком, чиханием и сухим кашлем, а затем хрипами. У большинства людей с повышенной чувствительностью к пищевым продуктам не бывает температуры, и часто в дополнение к астме появляются такие симптомы, как отек губ и лица, рвота, боли в животе, диарея и крапивница, в основном в течение нескольких минут после приема пищи. Если чувствительность к продуктам питания слабая, появление симптомов более отсроченное, и часто наблюдается лишь легкая астма или одышка.
5. Межэпизодные симптомы На этом этапе, несмотря на отсутствие дыхательных расстройств и нормальное поведение ребенка, он все еще может ощущать дискомфорт в груди. Поскольку патологические факторы, вызывающие восприимчивость бронхов, все еще присутствуют, приступ астмы может быть немедленно спровоцирован инфекцией или воздействием внешних аллергенов, но у большинства детей симптомы полностью исчезают, и в легких не слышно хрипов.
6. Астма сама по себе является хроническим заболеванием, часто с повторяющимися приступами. У некоторых детей приступы продолжаются в течение года или контролируются медикаментами, но период ремиссии короткий, в основном в результате плохого контроля острых приступов или рецидивирующих инфекций.
У некоторых младенцев и детей начальным симптомом является повторяющийся или постоянный кашель, или хрипы во время респираторных инфекций, которые часто ошибочно диагностируются как бронхит, хрипящий бронхит или пневмония, и поэтому лечение антибиотиками или средствами для подавления кашля неэффективно, в то время как противоастматические препараты эффективны. Название «инфантильная астма» может быть рассмотрено для младенцев и детей с такими характеристиками.
Об астме следует задуматься, если у ребенка «простуда», которая неоднократно переходит на нижние дыхательные пути и не лечится противоастматическими препаратами более 10 дней. Хотя существует риск чрезмерного лечения таких детей, эффективное лечение противоаллергическими воспалительными препаратами и бронхолитиками лучше сокращает или уменьшает эпизоды хрипов, чем антибиотики, поэтому медицинским работникам рекомендуется использовать термин «астма», а не другие термины при описании рецидивирующих хрипов, связанных с вирусами в раннем детстве.
В настоящее время хрипы у младенцев и детей часто делят на два типа:
1. атопический (например, экзема), при котором симптомы хрипов часто сохраняются на протяжении всего детства и до *.
2. лица без атопического тела и семейной истории атопии, с повторяющимися эпизодами хрипов, связанными с острыми респираторными вирусными инфекциями, и у которых симптомы хрипов обычно исчезают к дошкольному возрасту.
Любой из этих типов хрипов связан с повышенной реактивностью бронхов и, в некоторых случаях, с атопическим воспалением. Не существует точного способа предсказать, у кого из детей будет постоянный хрип. Поскольку более 80% случаев астмы начинается в возрасте до 3 лет, необходимо раннее вмешательство. Хотя существует риск чрезмерного использования противоастматических препаратов у некоторых детей, эффективное применение противоаллергических воспалительных препаратов и бронхолитиков лучше, чем антибиотиков, помогает сократить или уменьшить эпизоды хрипов и соответствует принципам ранней диагностики и лечения астмы у детей.
Аллергический кашель: У некоторых детей с астмой атипичная клиническая картина, единственной жалобой является периодический кашель, им ставят диагноз «инфекция верхних дыхательных путей» или «бронхит», и они длительное время злоупотребляют антибактериальными препаратами. Диагностические критерии следующие.
(1) Он может возникнуть у детей в любом возрасте, но чаще встречается у дошкольников;
(2) Рецидивирующие приступы кашля продолжительностью более 1 месяца, характеризующиеся ночными или ранними утренними приступами и сухим кашлем без мокроты;
(iii) отсутствие клинических признаков инфекции или длительной неэффективности антибиотиков;
(iv) Приступы кашля могут быть облегчены приемом лекарств от астмы.
Капиллярный бронхит
1. Заболевание чаще всего встречается у младенцев в возрасте до одного года и чаще зимой и весной. Он также связан с одышкой и хрипами, но его начало медленное, и бронхолитики не оказывают значительного эффекта.
Возбудителем является респираторно-синцитиальный вирус, за которым следует вирус парагриппа типа 3. Однако в настоящее время бронхоэктазы могут также продуцировать специфический IgE, участвуя в метаплазии I типа
Первый хрип у младенца может быть капиллярным бронхитом, тогда как множественные хрипы в возрасте 1 года должны быть астмой, и если лечение эффективно в соответствии с астмой, это поможет поставить диагноз.
Между астмой и хрипящим бронхитом мало различий с точки зрения патогенеза, клинических проявлений и особенно клинического ведения, но если они и есть, то заключаются в том, что хрипящий бронхит более тесно связан с инфекцией, проявляясь как первое или рецидивирующее заболевание, в основном связанное с инфекциями дыхательных путей и т.д. Нетрудно понять гиперчувствительность бронхов при астме, если рассматривать инфекцию как триггер или стимул окружающей среды, а инфекцию — как обычный раздражитель, причем самый распространенный, так что эти два заболевания можно рассматривать как одно, что также описано в отчете GINA.
Взаимосвязь между детской астмой и капиллярным бронхитом не столь очевидна, как первые две. Конечно, существует множество исследований, которые свидетельствуют о четкой корреляции между капиллярным бронхитом и развитием астмы (22,1-53,2% детей переходят в бронхиальную астму по результатам длительного наблюдения), но это не обязательно причинно-следственная связь, и мы можем предсказать, что астма, скорее всего, возникнет после капиллярного бронхита и что использование ингаляционных поверхностных гормонов во время капиллярного бронхита может привести к развитию астмы. Мы можем предсказать, что после трихотилломании вероятно возникновение астмы и что использование ингаляционных поверхностных гормонов во время трихотилломании снижает эту вероятность, но у нас нет точного показателя, чтобы предсказать, что у конкретного пациента в будущем разовьется астма; в то время как после 2 эпизодов хрипящего бронхита, если он возникает снова, мы можем диагностировать астму, очевидно, что между трихотилломанией и астмой далеко не такая связь.
II. Лечение
1. астматический бронхит
Капитальное исследование педиатрических заболеваний:применять бронхолитики, краткосрочное применение, в основном в острой фазе для облегчения симптомов; выступать за применение гормонов, но не статинов или перорально, а выступать за небулайзерные ингаляции, курс лечения не менее трех месяцев, если эффект не очень хороший, дать обратный ход, чтобы убедиться, что диагноз установлен. При наличии явной причины также следует лечить причину.
2.Бронхиальная астма
Принципы медикаментозного лечения.
(1) Избегать контакта с такими аллергенами и провоцирующими факторами, такими как холод и физические нагрузки.
(2) В обычных случаях для снятия приступов можно использовать пероральные таблетки аминофиллина или аэрозольные ингаляции бронхолитиков (обычно используются β2-агонисты) и глюкокортикоидов.
(3) В тяжелых случаях можно использовать аминофиллин плюс гидрокортизон (или метилпреднизолон) в виде капельницы, а для снятия приступа астмы можно использовать лоразепам (или Боликам) и аэрозольную ингаляцию прамипексола.
(4) Длительное аэрозольное вдыхание глюкокортикоидов (аэрозоль прамипексола или кокортизона).
(5) Иммуномодуляторы: например, трансфер фактор, тимидин, левамизол, апротинин, катепсин.
(6) Можно лечиться травяными средствами против круп.
3. капиллярный бронхит
Лечение капиллярного бронхита в первую очередь должно быть направлено на поддерживающую терапию, включая кислород и регидратацию. У тяжелобольных детей необходимо проводить кардиологический мониторинг и своевременную коррекцию гипоксемии с помощью 2-3 л/мин увлажненного кислорода. Регидратация должна рассчитывать и компенсировать кумулятивные потери и физиологическое поддержание ребенка, но чрезмерная регидратация может привести к задержке интерстициальной жидкости и натрия, дисбалансу обмена альвеолярного кровотока и даже аномальной секреции вазопрессина, что приводит к усилению обструкции дыхательных путей. Поэтому, в принципе, регидратация рекомендуется в размере 2/3 от физиологического поддерживающего объема плюс кумулятивная потеря. Следует стремиться к многократной пероральной регидратации, но детям с отеком слизистой оболочки носа или обструкцией выделениями или трахеотомией необходимо вводить жидкости внутривенно.
Вспомогательная терапия направлена на преодоление обструкции дыхательных путей и включает физиотерапию грудной клетки для удаления клеточных остатков и фибрина из легких, противоинфекционные препараты для контроля воспаления дыхательных путей и, при необходимости, бронхолитики для снятия тонуса гладкой мускулатуры. Рекомендуется похлопать по спине и аспирировать мокроту после небулизации, приподнять голову и верхнюю часть туловища для уменьшения дыхательного дистресса, если хрипы выражены сильно, и снизить потребление кислорода с помощью соответствующей седации.
Гормоны, принимаемые небулайзером или с седативным эффектом, могут подавлять воспаление, регулируя синтез лейкотриена, что может улучшить симптомы в краткосрочной перспективе и сократить сроки госпитализации и продолжительность симптомов. Побочные реакции на применение гормонов, такие как вторичные бактериальные инфекции, встречаются редко. Глюкокортикостероиды могут быть использованы при тяжелых эпизодах хрипов или если другие методы лечения не помогают контролировать симптомы, метилпреднизолон 1 — 2 мг/(кг/день) вводится внутривенно в течение нескольких часов.
Бронхолитики могут улучшить состояние некоторых детей, но они не расслабляют гладкие мышцы центральных дыхательных путей и могут усугубить обструкцию дыхательных путей, поэтому показания к их применению должны быть тщательно оценены.
Теофиллин, стимулятор центральной нервной системы, не улучшает состояние волосяного отростка, но полезен у детей с дыхательной недостаточностью или на вентиляторной терапии; ипратропия бромид, антихолинергическое средство, оказывает синергический эффект с β2-агонистами, но не усиливает механическое напряжение или пассивный экспираторный поток в волосяном отростке. Реакция на β2-агонисты у разных детей сильно различается.
Противовирусная терапия, включая внутривенный рибавирин, эффективна против брутального RSV. Для обеспечения эффективности рибавирин должен назначаться на ранних стадиях репликации RSV. Рибавирин может снизить уровень RSV-sIgE и IgA в носоглоточных выделениях, а рибавирин может несколько снизить частоту возникновения астмы и уменьшить гиперреактивность дыхательных путей. Лично я предпочитаю небулайзерные ингаляции.
Меры профилактики включают частое мытье рук при контакте с младенцами, избегание населенных мест и пациентов с респираторными инфекциями, которые являются факторами риска передачи RSV. RSV-IVIG эффективен против обоих подтипов A и B RSV, но вводится в высокой дозе (15 мл/кг, один раз в месяц). Моноклональные антитела в 50-100 раз эффективнее RSV-IVIG в профилактике хрипов у младенцев высокого риска и послеродового периода, их можно вводить внутримышечно в небольших дозах, но они дороги и могут вызывать мутации в гене RSV.