Амбулаторные методы взятия проб эндометрия в значительной степени заменили диагностический кюретаж в качестве метода выбора для диагностики поражений эндометрия. Эти методы предлагают минимально инвазивный вариант диагностики рака эндометрия, гиперплазии и других патологических изменений эндометрия.
Преимущества взятия проб эндометрия заключаются в следующем
Может быть проведена амбулаторно без необходимости использования операционной (учитывая нынешние ограничения амбулаторной помощи в наших больницах, мы все же рекомендуем проводить забор проб эндометрия в амбулаторных условиях).
Она может быть выполнена без анестезии или только под местной анестезией. Расширение шейки матки не требуется или требуется незначительное расширение шейки матки.
Сниженный риск перфорации матки (0,1-0,2% при амбулаторном взятии проб эндометрия; 0,3-2,6% при кюретаже).
Короткое время работы, с фактическим временем выборки 5-15 секунд. Недорого. В случае установки внутриматочной спирали также может быть проведена внутриматочная проба. Объем образца и условия отбора проб Большое количество исследований показало, что методы отбора проб эндометрия позволяют получить достаточное количество эндометрия для диагностических целей. Образцы могут быть получены путем забора проб у более чем 90% пациентов. Однако следует отметить, что эти пробоотборники не позволяют напрямую визуализировать полость матки и поэтому более эффективны для диагностики обширных поражений эндометрия, чем локализованных поражений, таких как полипы эндометрия. Отбор проб эндометрия должен обеспечить патологоанатома достаточным количеством образцов для постановки патологического диагноза. Адекватность пробы в значительной степени зависит от квалификации оператора. Руководство Общества гинекологической онкологии не рекомендует использовать устройства, которые могут вызвать выдавливание образца (устройства с пинцетом), каутерию (термические кольца) или слишком маленькие образцы (устройства с пинцетом).
Показания и противопоказания Показания.
Женщины с аномальными маточными кровотечениями или некоторыми аномальными результатами цитологии шейки матки для оценки наличия опухолей эндометрия Женщины с высоким риском развития опухолей эндометрия или с опухолями эндометрия в анамнезе Скрининг рака эндометрия Женщины, проходящие лечение по сохранению фертильности в связи с раком эндометрия, должны регулярно брать пробы эндометрия.
Женщинам с синдромом Линча (наследственный неполипозный рак толстой кишки) необходимо пройти обследование на рак эндометрия. Не существует рекомендаций по проведению рутинного скрининга у женщин с другими факторами риска, и решения должны приниматься индивидуально.
Взятие проб эндометрия используется некоторыми врачами как средство оценки бесплодия, но его клиническое применение ограничено.
Противопоказания Единственным абсолютным противопоказанием к взятию проб эндометрия является внутриматочная беременность с жизнеспособным плодом и желание продолжить беременность.
Склонность к кровотечениям является относительным противопоказанием, так как у таких пациентов могут возникать сильные кровотечения. В целом, взятие проб эндотелия можно проводить у пациентов, принимающих антикоагуляцию, если параметры коагуляции стабильны и находятся в пределах стандартного диапазона лечения. Если склонность к кровотечениям неконтролируема и пациенту требуется эндотелиальная биопсия, необходимо проконсультироваться со специалистом, занимающимся проблемами коагуляции пациента. Таким пациентам может потребоваться отмена антикоагулянтной терапии или другие методы лечения (например, дезоксипрессин). Женщинам с неконтролируемой склонностью к кровотечениям биопсия эндометрия должна проводиться в операционной, с подготовкой крови и анестезией.
В случаях острой вагинальной, цервикальной или тазовой инфекции биопсию эндометрия следует отложить до тех пор, пока инфекция не будет взята под контроль, если это возможно.
В редких случаях, когда требуется забор образца эндометрия у пациенток с раком шейки матки, обструктивные поражения шейки матки могут быть относительным противопоказанием у некоторых пациенток и могут привести к повышенному риску кровотечения и перфорации матки.
Взятие проб эндометрия можно проводить при установленной внутриматочной спирали (ВМС) без осложнений. Нет исследований о том, влияет ли взятие проб эндометрия при установленной внутриматочной спирали на диагноз.
Показания к диагностическому кюретажу, основанные на результатах аспирационной пробы эндометрия, не требуют дальнейшего диагностического кюретажа в следующих случаях.
Патологический диагноз аспирированного эндометрия ясен, и дальнейшее диагностическое выскабливание не требуется, если патологический диагноз окончательный — рак эндометрия.
Аспирационная патологическая диагностика эндометрия выявляет нормальный эндометрий, и дальнейшее ведение не требуется, если аномальное маточное кровотечение облегчается гемостатическим и противовоспалительным симптоматическим лечением или гормональной терапией, а УЗИ не предполагает аномальной заполняемости.
Дальнейший диагностический кюретаж необходим в следующих случаях (в этих случаях рекомендуется диагностический кюретаж с гистероскопическим наведением, а не слепой кюретаж)
Аспирация эндометрия при патологическом диагнозе не выявляет поражения эндометрия, но симптомы сохраняются при симптоматическом лечении.
При аспирационной эндопатологии поражения эндометрия не выявляется, но ультразвуковое исследование все же позволяет предположить наличие внутриматочной окклюзии или неоднородности эндометрия.
Поражения эндометрия выявляются при аспирационной эндопатологии, и для исключения поражений более высокого класса требуется дальнейшая диагностика.
Женщины с высоким риском развития рака эндометрия, у которых амбулаторная биопсия эндометрия не выявила поражения и при амбулаторной биопсии эндометрия не было взято достаточного количества ткани для патологической диагностики, а стеноз шейки матки не позволяет провести амбулаторную биопсию и которые должны пройти другие процедуры, такие как гистероскопия или лапароскопия, должны отказаться от взятия проб эндометрия и сразу приступить к диагностическому кюретажу в следующих случаях
Лечение неполного аборта, рефрактерного аборта, неполного аборта, инфицированного аборта и индукции родов.
Первоначальное лечение гравида.
Временное лечение длительных или обильных вагинальных кровотечений, когда гормональная терапия не помогла.
Аспирация (без расширения шейки матки) может быть использована для лечения послеродового кровотечения из-за сохраненного материала беременности Предоперационная подготовка Анестезия —- Амбулаторное взятие проб эндометрия обычно не вызывает сильной боли. Дискомфорт пациентки можно уменьшить с помощью: адекватной информации; объяснения перед каждым этапом процедуры; и избегания использования механического расширения шейки матки и/или цервикальных щипцов, если это возможно. Большинство клиницистов рекомендуют пероральный прием нестероидных противовоспалительных препаратов за 30-60 мин до операции для снижения частоты спазма шейки матки, а в некоторых учреждениях используется парацервикальная блоковая анестезия или внутриматочная инстилляция местноанестезирующих препаратов.
Подготовка и расширение шейки матки —- Большинству женщин не требуется подготовка и расширение шейки матки, особенно женщинам в пременопаузе. Некоторым женщинам, у которых невозможно установить пробоотборник без расширения шейки матки, можно назначить мизопростол (200-400 мкг) перорально или вагинально вечером накануне процедуры. Вагинальное применение кажется более эффективным, чем пероральное.
Женщинам со стенозом шейки матки требуется механическое расширение шейки матки под общей или региональной анестезией или под руководством ультразвука для проведения эндоцервикальной пробы.
Профилактические антибиотики —- Взятие образца эндометрия не требует профилактического приема антибиотиков для предотвращения инфекции в месте операции или бактериального эндокардита.
Процедура —- Основные шаги, общие для всех случаев взятия проб эндокарда, следующие.
Пациента помещают в положение усеченного мочевого пузыря.
Проведите бимануальное обследование, обращая особое внимание на размер, форму и положение матки.
Для обнажения шейки матки устанавливается спекулум.
Шейка матки очищается дезинфицирующим раствором (например, повидон-йодом), что делают некоторые, но не все врачи.
У многих женщин спекулум вводится непосредственно в шейку матки без необходимости захвата шейки матки щипцами. Использование шейных щипцов может усилить дискомфорт пациента.
Если матка не срединная, следует использовать цервикальные щипцы. В этом случае переднюю губу шейки матки захватывают цервикальным захватом (удерживая зубцы в горизонтальном положении) и тянут в сторону оператора, чтобы сплющить угол тела матки с шейкой. Выпрямление оси матки снижает риск перфорации матки. Если требуются шейные щипцы для захвата, а анестезия при парацентезе не проводится, можно использовать местную анестезию (например, 2% бензокаин-гель или 20% бензокаин-спрей), распыляемую на место установки шейных щипцов. Предоставление пациенту возможности откашляться во время наложения шейных щипцов также может уменьшить дискомфорт.
Используя постоянное и умеренное усилие, пробоотборник медленно вводится через шейку матки в дно матки. Остановитесь при возникновении сопротивления.
Если пробоотборник не проходит через цервикальный канал, установите цервикальный захват (если он еще не используется) и осторожно расширьте канал с помощью маленького Хегара (1-4 мм).
На многих устройствах для взятия проб имеется шкала, чтобы можно было измерить глубину полости матки. Средняя глубина полости матки составляет от 6 до 200 пкс.
Одна рука удерживает внешнюю оболочку пробоотборника на месте, а другая вытягивает внутреннюю сердцевину как можно дальше, чтобы создать всасывание.
Извлеките пробоотборник, когда вся пипетка будет заполнена образцом. Образец выталкивается и помещается в раствор формалина. Если было отобрано недостаточно ткани, проведите еще одну операцию аспирации. Это можно повторить для того же пациента, если пробоотборник не загрязнен; пробоотборник не должен касаться формалина.
Снимите шейные щипцы для захвата. Если возникло кровотечение, остановите его, надавив ватным тампоном. Если кровотечение не прекращается, прижгите место кровотечения щелочным раствором сульфата железа (раствор Монселя) или стержнем с нитратом серебра.
Если используется аспирационное устройство, не допускайте выхода наружной оболочки устройства за пределы наружного отверстия шейки матки, иначе отрицательное давление будет потеряно. Если это произойдет, слейте содержимое отсасывающей трубки в раствор формалина, а затем поместите пробоотборник обратно в полость матки. Обычно необходимо выполнить несколько операций, чтобы обеспечить достаточный объем образца.
Устройство для аспирации эндометрия Устройство для взятия проб для аспирации эндометрия представляет собой канюлю с поршневой вставкой и внешней оболочкой. Когда канюля помещается в полость матки, поршневая вставка откачивается назад, создавая отрицательное давление, которое втягивает ткань эндометрия в устройство для взятия проб. В большинстве пробоотборных устройств используется низкое отрицательное давление. Однако некоторые устройства имеют канистру для отбора проб или шприц, прикрепленные к концу пробоотборника, что создает более высокое отрицательное давление и позволяет получить больше ткани.
Устройства низкого давления —- Устройства для аспирации эндокарда под низким давлением (например, Pipelle, Endocell) являются наиболее часто используемыми устройствами для взятия проб эндокарда. Он состоит из сгибаемого полипропиленового внутреннего стержня и внешней оболочки диаметром менее 3 мм. Дистальный конец пробоотборника имеет боковое отверстие диаметром 2,4 мм или менее, через которое эндотелиальная ткань втягивается в просвет. Изгибаемость пробоотборника позволяет адаптировать его к морфологии полости матки и снижает частоту спазмов.
Обычно можно отобрать 5-15% эндометрия. Частота неудач при эндоаспирационной биопсии под низким давлением составляет примерно 0-8%.
Увеличение количества полученной ткани достигается путем сочетания методов вращательного скручивания и соскабливания в процессе аспирации. При этом методе пробоотборник помещается у основания матки и затем постепенно вытягивается наружу к нижнему сегменту матки, чередуя технику вращательного скручивания и выскабливания. Данные об эффективности этой комбинированной методики ограничены. В ретроспективном исследовании, основанном на последовательной патологической оценке, сочетание ротационного скручивания и выскабливания привело к получению адекватных образцов у 95% пациентов, по сравнению с 77% при использовании только ротационного скручивания.
Устройства высокого давления —- Устройства высокого давления (например, отсос Вабра, канюля Кармана) используются реже, чем устройства низкого давления, так как они могут причинять больший дискомфорт пациенту. Эти устройства не должны сгибаться и часто требуют использования шейных щипцов, расширения цервикального канала и парацервикальной блоковой анестезии.
Преимущество систем Vabra и Karman заключается в получении большего объема ткани, сравнимого с диагностическим кюретажем. Эти устройства обычно используются у пациенток с умеренными маточными кровотечениями, поскольку, по опыту автора, их можно применять не только для диагностики, но и для лечения.
Отсасывающее устройство Vabra —- Vabra представляет собой одноразовую пластиковую трубку диаметром 4 мм или устройство из нержавеющей стали диаметром 2 или 3 мм. Подключен внешний насос отрицательного давления. Ткань получают и хранят в тканевом отделении, которое извлекают и помещают в раствор формалина.
Карман —- Канюля Кармана имеет диаметр 4-6 мм и представляет собой сгибаемую пластиковую трубку с двумя боковыми отверстиями на дистальном конце. К канюле присоединяется шприц для создания отрицательного давления. Также можно использовать внешний насос отрицательного давления.
Щетки для эндометрия —- Щетки для эндометрия (например, щетка Тао) — это одноразовые устройства с щеткой на дистальном конце, похожие на широко используемую щетку для цервикальных трубок.
В нескольких обсервационных исследованиях сравнивались результаты взятия проб с помощью эндометриальных щеток и устройств для аспирации эндометрия. В одном из крупнейших исследований 526 женщин до и после менопаузы использовали как щетку Tao, так и Pipelle, с гистероскопической помощью или без нее, у большинства женщин после менопаузы показатели адекватного объема образца при взятии образца эндометрия щеткой были значительно выше, чем при использовании аспирационных устройств, 83% против 50% с гистероскопической помощью и 61% против 36% без гистероскопической помощи. У женщин в пременопаузе не было существенной разницы в адекватности выборки между двумя методами.
Альтернативный подход заключается в последовательном использовании гистероскопической щетки и аспирационного устройства в процессе забора образца. В одном исследовании была проанализирована 101 женщина, и комбинированное использование показало 100% чувствительность и специфичность в диагностике рака или гиперплазии эндометрия.
Из-за высокого гормонального влияния клеток эндометрия и выраженной атипичности морфологии клеток это делает морфологическую диагностику чрезвычайно трудной и ненадежной. В результате эндотелиальная цитопатология до сих пор не принята и не используется большинством патологов. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что эндотелиальная цитология имеет высокий диагностический выход для эндотелиальной карциномы. Однако при других эндотелиальных поражениях его диагностическая эффективность сомнительна из-за ненадежности цитоморфологии. Молекулярно-патологические методы диагностики были предприняты для эндотелиальной цитологии как на национальном, так и на международном уровне, и поиск точного и эффективного маркера является самой большой проблемой в настоящее время.
Побочные эффекты и осложнения Наиболее распространенным побочным эффектом эндотелиальной пробы являются судороги, которые быстро проходят после завершения операции. Аспирационные устройства высокого давления вызывают более сильные спазмы, чем устройства низкого давления, поскольку первые более жесткие и имеют большую силу всасывания для аспирации большего количества образцов эндотелия. У многих женщин в течение нескольких дней после процедуры наблюдаются небольшие вагинальные кровотечения или выделения.
Вазо-вагальные реакции не часто связаны с операциями по взятию проб эндотелия. Как правило, это можно предотвратить, если перед процедурой пациент будет есть и пить соответствующим образом, а также использовать обезболивающие препараты или местную анестезию для уменьшения боли. Риск перфорации матки составляет приблизительно 1-2/1000.
Редкие осложнения включают массивное маточное кровотечение (особенно у пациентов с недиагностированной коагулопатией), перфорацию матки (риск 0,1-0,3%), тазовую инфекцию, бактериемию (включая сепсис и эндокардит).
Послеоперационный уход Пациенты должны находиться в полулежачем положении в течение нескольких минут после операции, чтобы уменьшить вероятность вазовагальных реакций. После этого пациентка может покинуть клинику, если нет признаков головокружения или сильного кровотечения. Для снятия спазмов можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты, хотя устойчивые спазмы возникают редко.
Пациентку следует немедленно показать врачу, если у нее повысилась температура, спазмы продолжаются 48 часов и более, усиливается боль, появляется неприятный запах из влагалища или кровотечение, превышающее менструальный поток. Операция не мешает повседневной деятельности пациента, включая половой акт.
Подводя итоги и давая рекомендации, можно сказать, что амбулаторное взятие проб эндометрия в значительной степени заменило кюретаж для диагностики опухолей эндометрия. Показаниями к взятию проб эндометрия являются аномальные маточные кровотечения или наблюдение за пациентками с высоким риском развития рака эндометрия (например, женщинами с опухолями эндометрия в анамнезе).
Основным противопоказанием к взятию проб эндометрия является беременность, относительными противопоказаниями являются острая инфекция шейки или матки и склонность к кровотечениям.
Адекватные образцы могут быть получены путем забора проб эндометрия более чем у 90% пациенток. Все устройства для взятия проб эндометрия работают лучше, если поражение эндометрия обширное, а не ограниченное.
Для взятия проб эндотелия используются одноразовые отсасывающие устройства низкого давления, и эта техника широко применяется из-за минимального дискомфорта. Если требуется большее количество образцов, можно использовать устройства высокого давления.
У женщин в постменопаузе данные наблюдений показывают, что эндо-щетка обеспечивает более адекватный объем образца, чем аспирационное устройство низкого давления. Совместное использование этих двух приборов повышает эффективность диагностики.
Наиболее распространенными побочными эффектами являются судороги и вазовагальные реакции. Перфорация матки является наиболее серьезным осложнением