I. Обзор субарахноидального кровоизлияния Когда церебральная гемангиома разрывается и кровоточит, кровь попадает в субарахноидальное пространство, превращая спинномозговую жидкость в кровавую, что называется субарахноидальным кровоизлиянием. Наиболее частой причиной кровоизлияния является разрыв врожденной аневризмы, за которой следуют атеросклероз и сосудистые мальформации. Иногда при кровоизлиянии в мозг кровь попадает в желудочки мозга или проникает в кору и достигает субарахноидального пространства, что называется вторичным субарахноидальным кровоизлиянием. Очевидно, что субарахноидальное кровоизлияние — это не изолированное заболевание, а сочетание многих причин. Наиболее распространенной причиной являются врожденные церебральные аневризмы. Аневризмы головного мозга, также известные как внутричерепные аневризмы, — это не настоящие опухоли, а локализованные участки особой слабости в стенках артерий головного мозга, которые постепенно выбухают наружу под воздействием длительного кровотока, образуя небольшие аневризмы, похожие на шарики. Чем больше местное давление кровотока, тем выше риск разрыва аневризмы. Когда происходит разрыв, кровь попадает в окружающие ткани. Иногда аневризма не разрывается, но из-за своего увеличенного размера она может сдавливать близлежащие нервы, вызывая соответствующие симптомы. По оценкам, аневризма головного мозга развивается в течение жизни у 1 из 100 000 человек в США. Аневризма головного мозга может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто встречается в возрасте от 35 до 60 лет. Причинами церебральных аневризм являются врожденные пороки развития; гипертония или атеросклероз мозга; церебральный тромбоз; некоторые виды инфекции (также называемые бактериальными аневризмами); травма головы; наследственность; наркомания, например, кокаин. IV. Классификация церебральных аневризм Они могут быть классифицированы как врожденные мешотчатые аневризмы, клоакальные аневризмы вследствие атеросклероза, бактериальные аневризмы вследствие инфекции, травматические аневризмы после травмы, аневризмы в результате расслоения артериальной стенки и т.д. Саккулярные аневризмы встречаются часто и варьируются по размеру от маленьких диаметром 14 мм и менее до больших 15-24 мм и гигантских 25 мм и более. Травмы также могут вызывать аневризмы, но они встречаются реже. Церебральные аневризмы чаще всего встречаются на бифуркации базилярной артерии. Согласно расположению аневризмы, 4/5 из них располагаются в передней половине кольца церебральной основной артерии, в основном во внутренней сонной артерии, задней сообщающейся артерии и передней сообщающейся артерии, а также в средней мозговой артерии или ветвях передней мозговой артерии. Симптомы: от 80% до 90% спонтанных субарахноидальных кровоизлияний вызваны разрывом аневризмы. При разрыве аневризмы часто наблюдаются продромальные симптомы, такие как головная боль, затем симптомы кровотечения, включая сильную головную боль, раздражительность, тошноту и рвоту и другие признаки раздражения менингеальной оболочки, а затем повышение внутричерепного давления. Это может сопровождаться нарушением сознания и неврологической локализации соответствующей области. В зависимости от объема кровоизлияния и расположения аневризмы могут наблюдаться специфические неврологические признаки, например, кровоизлияние из аневризмы внутренней сонной артерии и задней коммуникантной артерии может быть связано с ипсилатеральным параличом глазодвигательного нерва (опущенные веки, ограниченные движения глаз, расширенные зрачки). В случаях, когда аневризма кровоточит и образует большую гематому, состояние быстро ухудшается и развивается кризис грыжи мозга. Согласно статистике, после первого разрыва аневризмы смертность составляет 30-40%, половина из которых умирает в течение 48 часов после начала заболевания, а в 1/3 выживших случаев может произойти повторное кровотечение. Внутричерепные аневризмы подвержены наибольшему риску повторного разрыва в течение 2 недель после разрыва. Диагностика Церебральная ангиография является наиболее точным методом диагностики, и для определения расположения аневризмы и ее множественности необходимо провести ангиограмму всего мозга. Ключом к лечению субарахноидального кровоизлияния является избежание повторного кровотечения и предотвращение вазоспазма и вторичного инфаркта головного мозга. Риск повторного разрыва и церебрального вазоспазма наиболее высок в течение 3 недель после разрыва аневризмы. Поэтому пациенты, которые находятся в сознании, не имеют симптомов очагового церебрального дефицита и стабильны в течение одного-двух дней, а также те, у кого сознание или очаговые церебральные симптомы были слабыми и начинают улучшаться, должны быть прооперированы в ранние сроки, если нет признаков церебрального вазоспазма. В последние годы наметилась тенденция оперировать в течение одного-трех дней от начала заболевания, особенно у пациентов с легкой и средней степенью тяжести. Пациенты в летаргии или глубокой коме не подходят для хирургического вмешательства в острой фазе, если только развитие внутричерепной гематомы не угрожает жизни. 1. хирургическое закрытие: это хирургический метод прямого лечения аневризмы путем краниотомии, который был изобретен Уолтером Денди в 1937 году. Специальный зажим для аневризмы используется для закрытия шейки аневризмы и защиты проходимости артерии, несущей аневризму. Современные клипсы для аневризмы обычно изготавливаются из титана, и в настоящее время существуют сотни различных размеров, форм и типов клипс для аневризмы, причем подходящая клипса выбирается в зависимости от размера и расположения аневризмы. Если основание аневризмы слишком велико или имеет форму челнока, чтобы его можно было пережать, а коллатеральное кровообращение хорошее, аневризму можно изолировать, перевязав несущую аневризму артерию, или используя только кусочки мышцы и укрепив стенку аневризмы биологическим клеем. С изобретением операционного микроскопа, развитием микрохирургической техники и использованием новых клипс для аневризмы зажатие постепенно стало стандартным методом лечения аневризмы, хотя это по-прежнему инвазивная и технически сложная процедура. 2. Эндоваскулярное вмешательство: минимально инвазивная операция, при которой к месту лечения прокладывается эндоваскулярный путь. При лечении церебральных аневризм эта операция называется эмболизацией пружинным кольцом. В отличие от хирургического вмешательства, эмболизация пружинной спиралью не требует вскрытия черепа. Вместо этого врач использует рентгеновскую технологию в реальном времени (также известную как флюороскопическая визуализация) для визуализации сосудистой системы пациента и лечения заболевания, расположенного в сосудах. В паху делается небольшой разрез, в бедренную артерию вводится катетер, который проходит вдоль сосуда до места расположения аневризмы головного мозга. Через катетер в просвет аневризмы головного мозга вводятся крошечные платиновые пружинные катушки, которые блокируют кровоток внутри аневризмы и постепенно образуют тромб, перекрывающий просвет аневризмы, тем самым снижая вероятность разрыва аневризмы. Тысячи пациентов по всему миру уже прошли этот курс лечения. Использование эндоваскулярных вмешательств становится все более популярным благодаря их эффективности, минимальной травматичности, небольшому количеству осложнений, отсутствию краниотомии и быстрому послеоперационному восстановлению. 3. Осложнения: Закупорка и эмболизация имеют некоторые общие осложнения. Разрыв аневризмы — одно из самых серьезных осложнений, точная частота которого неизвестна, но, по оценкам, составляет около 2-3%. Разрыв может привести к обширному кровоизлиянию в мозг, коме и даже смерти. Однако кровотечение можно быстро остановить во время хирургического зажима, когда разрыв аневризмы и питающая артерия видны непосредственно. Ишемический инсульт — еще одно распространенное и серьезное осложнение, и в зависимости от расположения аневризмы и способа ее лечения определяется тип и степень инсульта, который может произойти.