Фиброиды, также известные как гладкомышечные опухоли матки, образуются в основном за счет разрастания гладкомышечных клеток с небольшим количеством соединительной ткани между ними. Фибромиома матки является наиболее распространенным типом доброкачественной опухоли женских половых органов. Чаще всего они встречаются у женщин в возрасте от 30 до 50 лет, причем наибольшая частота заболеваемости приходится на женщин в возрасте от 40 до 50 лет и составляет 51,2-60%. По оценкам, около 20-25% женщин в возрасте от 30 до 50 лет страдают фибромиомой матки.
Классификация
В зависимости от места роста различают три типа фиброидов: (1) интерстициальные фиброиды: наиболее распространенные, составляют 60-70% фиброидов. Они расположены внутри миометрия и окружены миометрием. Более крупные фиброиды могут увеличивать матку, с неровной текстурой и приподнятой поверхностью матки, или они могут выступать в полость матки. (2) Субплазматическая лейомиома: составляет 20-30% случаев, лейомиома растет в направлении плазматической мембраны и выступает из матки, поверхность которой покрыта только плазматической мембраной; она также может образовывать верхушку, и когда верхушка перекручивается и ломается, лейомиома выпадает в брюшную полость, образуя свободную лейомиому, или прилипает к большому сальнику или брыжейке, становясь паразитарной лейомиомой; когда лейомиома расположена в теле матки и растет латерально между передней и задней долями широкой связки, она образует лейомиому широкой связки. (3) Подслизистая лейомиома: 10-15% случаев. Фибромиома растет в направлении слизистой поверхности матки и выступает в полость матки, при этом ее поверхность покрыта только слизистой, и в основном она одиночная. Она может образовывать подслизистую миому с верхушкой, которая напоминает инородное тело в полости матки. Сокращение матки может привести к тому, что миома будет стекать во влагалище через шейку матки, превращаясь в подслизистую миому, висящую во влагалище.
В данном случае клинический осмотр и УЗИ показали, что это типичная интерстициальная миома.
Вторичная дегенерация
Из-за быстрого роста миомы при недостаточном кровоснабжении могут возникать различные дегенерации. Чем больше миома и чем тяжелее ишемия, тем сильнее вторичная дегенерация.
1. доброкачественная дегенерация
(1) Прозрачная дегенерация (дегенерация стекловидного тела) вызвана быстрым ростом лейомиосаркомы, что приводит к относительному недостатку кровоснабжения, в результате чего часть ткани становится отечной и мягкой, а вихревая структура исчезает и заменяется однородным прозрачным веществом.
(2) Кистозная дегенерация переходит в гиалиновую дегенерацию из-за дальнейшего развития гиалиновой дегенерации и отсутствия кровоснабжения области дегенерации, что приводит к образованию кистозной полости, содержащей желеобразную или прозрачную жидкость.
(3) Некроз развивается в результате перекручивания верхушки опухоли или тяжелой инфекции, при этом центральная часть лейомиомы более удалена от кровоснабжения и наиболее подвержена некрозу. Ткань серовато-желтого цвета, мягкая и хрупкая, в ней также могут образовываться небольшие полости.
(4) Инфекция чаще всего наблюдается в подслизистых лейомиомах, выступающих во влагалище, где кровоснабжение затруднено и происходит некроз, за которым следует инфекция; также есть несколько пациентов с инфицированными очагами в тазу, в основном с фиброидами.
(5) Жировая дегенерация часто возникает на поздних стадиях гиалиновой дегенерации или после некроза, или она может быть вызвана образованием жировой ткани в результате интерстициального фиброидного роста. Она мягкая и легко диагностируется как саркома. Световая микроскопия выявляет вакуоли внутри миоцитов и положительное жировое пятно.
(6) Покраснение является специфическим типом некроза миксомы, чаще всего наблюдается при одиночной большой интерстициальной миксоме, часто во время беременности или послеродового периода, и может быть связано с местной ишемией тканей, инфарктом, стазом, тромботической обструкцией, что приводит к местному кровоизлиянию в ткани и гемолизу, в результате чего кровь просачивается в опухоль.
2. злокачественная трансформация
Примерно 0,5-1% фибромиомы матки становятся саркомой, чаще всего в более старых, больших и быстро растущих фибромиомах, особенно у пациенток с быстрым ростом фибромиомы или фибромиомой в постменопаузе. Область саркомы серовато-желтого цвета и мягкая, как сырая рыба.
Диагноз
У данной пациентки типичная клиническая картина фибромиомы: увеличение размеров эндометрия, вызванное интерстициальными фиброидами, сокращение матки и возможная гиперплазия эндометрия, что может привести к сокращению менструального цикла, удлинению менструального периода и изменению объема менструации; увеличение размеров полости матки может также привести к увеличению секреции желез эндометрия, застою в тазу и усилению лейкореи; фиброиды передней стенки могут сдавливать мочевой пузырь и вызывать учащение и затруднение мочеиспускания. Меноррагия может вызвать геморрагическую анемию, а интерстициальные фиброиды обычно вызывают анемию легкой или умеренной степени. Интерстициальные фиброиды можно увидеть при гинекологическом осмотре как увеличенную матку с приподнятой поверхностью. Другие клинические проявления фиброидов включают абдоминальные образования и боли в животе, ни одно из которых не проявилось в данном случае.
Наиболее эффективным и широко используемым клиническим тестом для выявления фибромиомы матки является ультрасонография. Ультразвуковое изображение показывает смещенный и деформированный эндометрий, круглую гипоэхогенную миому и круговую гипоэхогенную линию вокруг миомы. Другие дополнительные исследования, такие как гистероскопия, используются для визуализации размера и расположения подслизистых фиброидов, а лапароскопия — для визуализации размера и расположения интерстициальных и субплазматических фиброидов. В случае небольших фиброидов возможно одновременное хирургическое лечение.
Диагноз фибромиомы матки не является сложным. В данном случае клиническая картина, физикальное обследование и дополнительные исследования позволили поставить четкий диагноз.
Дифференциальная диагностика
(1) Беременная матка: увеличенная и размягченная беременная матка легко определяется по истории менопаузы, измерению ХГЧ в моче и крови и ультразвуковому исследованию.
(2) Опухоли яичников: в основном они отличаются от субплазматических миом и кистозных фиброидов с тканями. Опухоли яичников обычно не сопровождаются менструальными изменениями, и при гинекологическом осмотре нет прямой связи между опухолью и маткой. Их можно дифференцировать с помощью УЗИ и лапароскопии.
(3) Аденомиоз матки: дифференциация от лейомиосаркомы может быть затруднена. Аденомиома обычно связана с вторичной прогрессирующей дисменореей и бесплодием, с равномерным увеличением матки. При ультразвуковом исследовании миома не обнаруживается.
(4) Саркома матки: имеет схожие клинические признаки с фибромиомой, и ее труднее дифференцировать. Цитологическое исследование и диагностический кюретаж могут помочь в постановке диагноза. Окончательный диагноз требует макроскопии хирургического образца и патологоанатомической диагностики.
Осложнения
(a) Инфекция и септицемия: Инфекция лейомиомы обычно является следствием перекрута опухоли или острого эндометрита, но гематогенная инфекция встречается редко. Инфекции иногда могут быть септическими, и в некоторых случаях в опухолевой ткани образуются абсцессы. Субплазмалеммальные миомы с кишечными спайками после перекрута могут быть инфицированы кишечными бактериями, и воспаленная миома может прилипнуть к аднексии матки, вызывая гнойное воспаление. Субмукозные миомы наиболее восприимчивы к инфекции и часто сосуществуют с острым эндометритом после аборта или в послеродовом периоде. Некоторые из них вызваны травмой при кюретаже или акушерской операции. Оболочка опухоли часто разрывается из-за выпячивания или хирургической травмы, а разрыв может привести к инфекции и разрыву. Он часто вызывает сильные нерегулярные кровотечения и лихорадку. Выделяемые обломки часто не дают результатов при микроскопическом исследовании, так как некротическая ткань теряет свою цветовую реакцию.
(ii) Перекрут: субплазматические лейомиосаркомы могут перекручиваться на верхушке, вызывая острую боль в животе. В тяжелых случаях перекрута, если операция не будет проведена немедленно или если опухоль не повернется обратно самостоятельно, опухоль может оторваться и образовать свободную миому, как описано выше. Перекрученная фибромиома может также приводить в движение всю матку, вызывая осевое скручивание матки. Перекрут матки чаще всего происходит вблизи эндоцервикального канала, но это случается редко, так как более крупные субплазматические фиброиды прикрепляются к основанию матки, а цервикальный канал длинный и тонкий. Симптомы и признаки похожи на симптомы и признаки кистозного выворота яичника, за исключением того, что образование более твердое.
(c) Фибромиома матки в сочетании с раком тела матки: Фибромиома матки в сочетании с раком тела матки составляет 2% случаев, что гораздо выше, чем фибромиома матки в сочетании с раком шейки матки. Поэтому пациентки в менопаузе с фибромиомой, у которых наблюдаются постоянные маточные кровотечения, должны быть одновременно предупреждены о наличии рака эндометрия. Перед окончательным лечением следует провести диагностическое выскабливание.
(iv) Фибромиома матки в сочетании с беременностью.
Лечение
(1) Последующее наблюдение и контроль: Маленькие, бессимптомные фиброиды не требуют лечения, их следует регулярно осматривать каждые 3-6 месяцев или лечить, если они продолжают увеличиваться в размерах или становятся симптоматичными.
(2) Фармакологическое лечение: для пациенток с маткой меньше 2 месяцев беременности, без явных симптомов или не переносящих хирургическое вмешательство. Он может уменьшить кровотечение, уменьшить размеры фиброидов и облегчить симптомы, но не вылечить. Основными препаратами являются тестостерон пропионат, агонист гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ-а), триамцинолон и мифепристон.
(3) Хирургическое лечение: для тех, у кого размер матки превышает 2,5 месяца и нет требований к фертильности; вторичная анемия, вызванная лейомиосаркомой, при которой консервативное лечение не помогло; быстрый рост лейомиосаркомы с подозрительными саркомоподобными изменениями; острая боль в животе, вызванная субплазматической лейомиосаркомой с перекрутом тканей и красной дегенерацией лейомиосаркомы; симптомы сдавления лейомиосаркомы; тяжелая анемия, вызванная подслизистой лейомиосаркомой. Хирургическое вмешательство рассматривается в случаях, когда присутствует одно из этих условий.
У молодых, фертильных пациенток миомэктомия может быть выполнена открытым или лапароскопическим способом, в зависимости от обстоятельств; у более крупных, бесплодных пациенток может быть выполнена тотальная гистерэктомия или субтотальная гистерэктомия. Если поверхность среза хрупкая и сырая, похожая на рыбу, то образец следует отправить на экспресс-патологию, чтобы исключить саркому матки.
В данном случае у пациентки была матка размером с третий триместр беременности, у нее наблюдалась вторичная анемия и симптомы давления, при этом у нее не было требований к фертильности, поэтому была проведена тотальная трансабдоминальная гистерэктомия, что соответствовало показаниям к операции.