Головокружение можно разделить на две основные категории в зависимости от анатомического расположения поражения: вестибулярное системное головокружение (системное головокружение) и невестибулярное системное головокружение (несистемное головокружение). Вестибулярное системное головокружение далее подразделяется на вестибулярное периферическое головокружение и вестибулярное центральное головокружение. Перивентрикулярное головокружение составляет большинство случаев головокружения в Китае — 73% — 87%, центральное вестибулярное головокружение — 7% — 10% и невестибулярное системное головокружение — 5% — 15%.
I. Вестибулярное периферическое головокружение
Вызывается поражением вестибулярных рецепторов экстракраниального сегмента вестибулярного нерва (не выходящего из внутреннего слухового прохода) и включает доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, лабиринтит, поражения наружного слухового прохода и среднего уха (церумен наружного слухового прохода, острый средний отит, непроходимость евстахиевой трубы, захват барабанной перепонки, отосклероз, осложнения хронического среднего отита (образование свищей) во внутреннем ухе и др.
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.
Также известная как отолиты внутреннего уха, она является первой из трех основных причин головокружения в Германии, с возрастом начала заболевания 30-60 лет, чаще всего у пожилых людей. Отолит смещается под действием силы тяжести из-за изменения положения головы и стимулирует вестибулярные нервные окончания, вызывая головокружение и нистагм. При определенном положении головы головокружение возникает внезапно и длится короткий промежуток времени — от нескольких секунд до десятков секунд. Нистагм вращательный или горизонтальный, длится 10-20 секунд, без нарушения слуха, может быть вызван повторяющимися изменениями положения головы. Положительное положение головы или постуральный тест могут быть единственным признаком. Это самоограничивающееся заболевание с хорошим прогнозом, у большинства пациентов оно постепенно проходит через несколько дней или месяцев, обычно через 6-8 недель. Маневр Холлпайка используется для вызова нистагма у пациентов с подозрением на доброкачественные эпизоды позиционного головокружения. Пациент сидит с головой, повернутой в одну сторону на 45 градусов (влево или вправо), эксперт стоит позади него, держит голову пациента и быстро наклоняет ее назад (это делается для максимальной стимуляции заднего полукружного канала) так, чтобы он лежал супинированно на диагностическом столе, а его голова свисала за пределы стола, не поворачивая шею во время маневра, а после завершения маневра эксперт все еще держит голову пациента и позволяет ему смотреть на нос эксперта, наблюдая за глазами пациента в течение не менее 20 секунд . Затем пациента возвращают в сидячее положение с повернутой в другую сторону головой и повторяют процедуру.
У нормальных людей во время маневра Холлпайка возникает несколько нистагмов, которые исчезают после завершения маневра. Пациенты с доброкачественным эпизодическим позиционным головокружением не только испытывают несколько скачков нистагма во время маневра, но и продолжают испытывать нистагм после завершения маневра. Нистагм обычно имеет вращательный характер. В большинстве случаев доброкачественное эпизодическое позиционное головокружение затрагивает только одну сторону, а позиционный нистагм возникает только тогда, когда пораженное ухо находится ниже во время манипуляции Холлпайка. В тяжелых случаях то же самое происходит, когда этот маневр выполняется противоположным ухом вниз. Иногда наблюдается двустороннее поражение.
Было отмечено, что доброкачественное эпизодическое позиционное головокружение также имеет три характеристики.
(i) Интервал, по крайней мере, в несколько секунд между началом положения пациента на драпе и появлением нистагма (латентный период).
(ii) Когда голова удерживается неподвижно, нистагм быстро достигает максимальной интенсивности, а затем медленно уменьшается до исчезновения, весь процесс обычно длится 10-15 секунд.
(iii) При повторении маневра интенсивность нистагма постепенно уменьшается. Если нистагм присутствует во время маневра Холлпайка, но без всех вышеперечисленных признаков, то это может быть не доброкачественное эпизодическое позиционное головокружение, а нечто иное.
II. Центральное вестибулярное головокружение
Вызывается поражением внутричерепного сегмента вестибулярного нерва (выходящего из внутреннего слухового прохода), вестибулярного ядра, надъядерных волокон, медиального продольного тракта, мозжечка и корковой вестибулярной репрезентативной зоны.
1. поражения слухового нерва: например, неврома слухового нерва, поражения понтоцеребеллярного рога (опухоли, арахноидит), травма слухового нерва (перелом конуса скалы) или токсическое повреждение.
2. поражения ствола мозга (продолговатого мозга, понтина): сосудистые и неопластические поражения, энцефалит ствола мозга, кавернозное поражение продолговатого мозга, рассеянный склероз, вестибулярный нейронит, опухоли и кисты четвертого желудочка.
3. поражения мозжечка: опухоли мозжечка, травмы мозжечка, абсцессы мозжечка.
4, Поражения головного мозга Опухоли височной доли или сосудистые поражения, эпилепсия височной доли.
5. поражения шейного отдела позвоночника или ишемия заднего кровообращения, гипертрофические изменения шейного отдела и грыжа шейного диска, хлыстоподобная травма шеи.
III. Невестибулярное системное головокружение
Пациенты часто жалуются на головокружение или головокружение и нечеткость зрения без ощущения внешней среды или собственного вращения. К ним относятся.
1. глазное головокружение, например, при параличе экстраокулярных мышц, аномалии рефракции, врожденном нарушении зрения и т.д.
2. сердечно-сосудистые патологии, такие как гипертония, гипотония, сердечная аритмия, сердечная недостаточность и т.д.
3. другие системные патологии системные токсические, метаболические и инфекционные заболевания, анемия, вызванная различными причинами, кардиогенное головокружение и вегетативная дисфункция и т.д.
Обычное обследование.
Неврологический осмотр, отологическое и внутреннее обследование могут помочь понять место и степень поражения и даже вывести его причину.
1. необходимо провести обычное неврологическое обследование, обращая особое внимание на следующие моменты.
① Спонтанный нистагм в основном свидетельствует о наличии органического повреждения и обычно не наблюдается при невестибулярном системном головокружении. Он может быть горизонтальным, вертикальным, вращательным и т.д. и должен быть замечен по направлению, амплитуде, скорости и продолжительности.
Спонтанное отклонение конечностей включает признак затрудненного движения с закрытыми глазами (т.е. тест Ромберга, который обычно длится 30-60 секунд и является положительным, если в течение нескольких секунд происходит покачивание, опрокидывание или смещение), тест на ошибку пальца (также известный как тест отклоненного пальца, при котором рука вытянута и указательный палец касается пальца обследуемого прямо перед собой, сначала с открытыми глазами, а затем повторяется с закрытыми глазами, и направление отклоненного пальца соответствует направлению спонтанного нистагма и направлению опрокидывания), тест закрытых глаз. Отклонение при ходьбе вперед. Также следует обратить внимание на наличие глазного дна и признаки повышенного внутричерепного давления.
При отологическом обследовании необходимо осмотреть наружный слуховой проход, барабанную перепонку, среднее ухо и носоглотку, отмечая наличие обструкции наружного слухового прохода церуменом, среднего отита и отосклероза, а при подозрении на свищ — провести фистульный тест.
3. при внутреннем осмотре следует обратить внимание на наличие гипертонии или гипотонии, сердечной аритмии, сердечной недостаточности, признаков анемии, системной инфекции, отравления и нарушения обмена веществ.
Специальные экзамены.
1. Вызванные тесты вестибулярной функции включают горячие и холодные тесты и вращательные тесты. Поскольку эти тесты требуют специальных условий и оборудования и занимают много времени, они часто не принимаются пациентами или врачами; кроме того, они могут вызывать вегетативные реакции, такие как тошнота, рвота, повышенное потоотделение и даже шок, и не могут использоваться у пациентов из группы риска, что ограничивает их применение.
Нистагмография (ENG) — это точный количественный тест на нистагм. Он может регистрировать все виды спонтанного нистагма, а также оптокинетический, позиционный, взглядовый, температурный и другие нистагмы с помощью различных вызванных тестов. Как объективная информация, она полезна для дифференциальной диагностики головокружения, нистагма и нарушений вестибулярного аппарата.
Другие исследования, такие как электрокардиограмма, маммограмма, рентгенография внутренних слуховых путей и шейного отдела позвоночника, электроэнцефалограмма, допплерография шейного отдела черепа (TCD), вызванные потенциалы ствола мозга, КТ черепа или магнитно-резонансная томография (МРТ) также обычно используются для локализации и определения характера поражения.
На самом деле, наличие нистагма, спонтанного отклонения конечностей (рефрактерный знак закрытых глаз, тест на отклонение пальцев) и отклонения при ходьбе вперед с закрытыми глазами часто используются как часть клинического обследования.
Основные достижения в исследовании вестибулярной функции
Вестибулярные вызванные миогенные потенциалы (ВЭМП): о клиническом исследовании ВЭМП впервые было сообщено в Китае в 1996 году исследовательской группой Чжан Ляньшаня, и авторы представляют систематическое резюме клинических исследований ВЭМП.
Исследование функции эллиптической бурсы похоже на исследование функции воздушного шара и достигло определенного прогресса. Оно может проводиться с помощью субъективного вертикального зрения (субъективного горизонтального зрения) и нормальное значение может быть от -3° до +3° Этот метод более чувствителен к острому поражению эллиптической бурсы, и если потеря функции эллиптической бурсы тяжелая, ненормальное субъективное вертикальное зрение может оставаться после компенсации.
Горячий и холодный тест более ограничен в оценке функции горизонтального полукружного канала. Горячий и холодный тест — это нефизиологический стимул, эквивалентный вращательному стимулу частотой 0,003 Гц, и результаты горячего и холодного теста являются слепыми для оценки горизонтального полукружного канала. В настоящее время все больше внимания уделяется использованию высокочастотных вестибулярных стимулов, таких как нистагм тряски головы (НТТ), тест запрокидывания головы (ТЗГ) и вестибулярный тест авторотации (ВАТ).
Клинические особенности
1. Важность анамнеза: существует широкий спектр заболеваний, сопровождающихся симптомами головокружения, но объективных признаков меньше. Поэтому история болезни имеет большое значение для постановки диагноза. Правдивая и подробная история болезни может также подсказать направления для дальнейшего обследования. Особенности анамнеза: Поскольку головокружение является лишь субъективным симптомом, его понимание, переживание и описание сильно различаются у разных людей, а некоторые даже путают головокружение с такими неприятными ощущениями, как головокружение, заложенность или тяжесть в голове. Поэтому важно детально понять характер, степень, продолжительность, провоцирующие факторы, сопутствующие симптомы и историю любых соответствующих медицинских состояний, которые могли вызвать головокружение, включая неврологию, внутренние болезни и отоларингологию.
Вестибулярное системное головокружение сопровождается галлюцинациями движения, такими как вращение, качание и перемещение, в то время как невестибулярное системное головокружение — это просто ощущение дискомфорта в голове, такое как головокружение и тяжесть в голове. Поскольку вестибулярные и кохлеарные ядра находятся на большом расстоянии в стволе мозга, часто повреждается только одно из них, поэтому головокружение со слуховыми или кохлеарными симптомами подтверждает диагноз периферического головокружения. Значительные вегетативные симптомы часто связаны с периферическими заболеваниями вестибулярного аппарата.
Разница между вестибулярным системным головокружением (также известным как истинное головокружение) и невестибулярным системным головокружением заключается в том, что первое характеризуется головокружением с галлюцинациями движения, такими как вращение, дрожание, ощущения движения, нистагм, наклоны конечностей, наклоны и указывание, и, возможно, шум в ушах или гипоакузия, в то время как второе в основном протекает без истинных ощущений вращения, без гипоакузии или нистагма, а шум в ушах встречается редко и варьируется по продолжительности в зависимости от основного заболевания. Продолжительность шума в ушах зависит от основного заболевания, и в большинстве случаев он сопровождается признаками и симптомами основного заболевания. Если это все еще трудно определить, для дифференциации могут быть проведены дополнительные тесты вестибулярной функции. Системное головокружение часто сопровождается вестибулярными нарушениями, в то время как большинство несистемных головокружений не имеют значительных вестибулярных нарушений.