Существует множество причин боли в пояснице, таких как дегенерация поясничного отдела позвоночника, инфекции, деформации и опухоли. Однако дегенерация поясничного диска и вторичные патологические изменения, возникающие в результате дегенерации диска, несомненно, являются наиболее распространенными причинами боли в пояснице. Люди страдают от боли в пояснице уже тысячи лет. О боли в пояснице и ишиасе упоминается в Библии и в литературе Гиппократа. Несмотря на эти давние знания, рационального и научного объяснения боли в пояснице не было до тех пор, пока Микстер и Барр не опубликовали свою классическую работу о грыжах межпозвоночных дисков в 1934 году. Эти два ученых первыми объяснили, что причиной боли в пояснице является грыжа диска в поясничном отделе позвоночника. Сегодня признано, что дегенеративные изменения в поясничных дисках являются источником большинства болей в пояснице, и что «грыжи дисков» являются лишь одной из составляющих этого дегенеративного процесса.
Ключом к определению важности заболевания для человека является вероятность того, что оно приведет к смерти или инвалидности. Дегенеративное заболевание позвоночника никак нельзя назвать смертельным, поэтому его важность заключается в его распространенности среди населения, а также в степени боли и инвалидности, которые возникают в результате этого заболевания.
Эпидемиология
Распространенность боли в пояснице оценивается в 53% у людей, выполняющих легкую работу, по сравнению с 64% у тех, кто выполняет тяжелую работу. Согласно анализу статистических данных Национального медицинского страхования Великобритании, было установлено, что в среднем 13 миллионов рабочих дней теряется каждый год из-за болей в пояснице. Боль в пояснице уступает только острым и хроническим респираторным заболеваниям и ишемической болезни сердца по количеству заболеваний, приводящих к потере трудоспособности. Эта цифра также превышает количество рабочих часов, потерянных из-за забастовок в Великобритании в 1970-х годах. В Китае боль в пояснице является второй по распространенности причиной амбулаторных посещений после симптомов простуды и гриппа.
Около 80% взрослых испытывают определенную боль в пояснице. После появления боли в пояснице частота прогрессирования радикулита составляет 35%. Кроме того, после того, как первый эпизод пройдет, примерно у 95% населения в будущем возникнет рецидив.
Диагностика причины боли в пояснице затруднена. У 79% мужчин и 89% женщин, впервые столкнувшихся с болью в пояснице, нет четкой причины. По данным клиники West of Scotland, которая специализируется на лечении заболеваний поясницы, 97% из 900 осмотренных пациентов жаловались на боли в пояснице и 70% — на боли в ногах. Из этих болей в ногах 47% были отсылающими (без прямого давления или раздражения нервных корешков), а 23% — истинными радикулярными болями. У одной шестой (153) из 900 пациентов была определенная причина боли в пояснице, такая как опухоль, инфекция, остеопоротический перелом, травматический перелом и соскальзывание позвонков. На долю внеспинальных факторов, таких как патологии забрюшинного пространства и таза, патологии тазобедренного сустава, патологии периферических сосудов и нейрональные заболевания, пришлось 3% боли. В дополнение к этим факторам, исследования показали, что большинство причин боли в пояснице — это патологии дисков и мелких суставов.
Ишиас — это категория боли, которая оказывает значительное личное и социальное воздействие. Эпидемиологическая статистика показывает, что радикулит встречается у 4,8% мужчин и 2,5% женщин старше 35 лет. Средний возраст начала заболевания — 37 лет. Из этих пациентов 76% испытывали симптомы боли в пояснице в среднем 10 лет назад. Но не все пациенты с тяжелым односторонним радикулитом имеют плохой прогноз: 75% таких пациентов испытывают постепенное облегчение симптомов в течение 10-30 дней после начала боли, и только около 20% пациентов в конечном итоге требуют хирургического вмешательства.
Естественная история
Лечение дегенеративного заболевания поясничного отдела должно основываться на глубоком понимании его естественной истории. В противном случае невозможно сделать правильный выбор лечения, как для врача, так и для пациента.
С точки зрения прогрессирования заболевания, боль в пояснице при остеохондрозе часто предшествует иррадиирующей боли в ноги, и этот срок составляет в среднем 6-10 лет. Первичная боль в пояснице обычно начинается как острый приступ, а последующие рецидивирующие приступы имеют тенденцию к коварному течению. В отличие от этого, иррадиирующая боль в ноге, будь то начальная или рецидивирующая, имеет более коварное начало.
В Каролинском институте в Швеции было проведено исследование на группе из 583 пациентов с начальной стадией радикулита, 28% из которых перенесли операцию. Затем за этими пациентами, прошедшими хирургическое лечение, наблюдали в течение 7 лет, как и за теми, кто лечился консервативно. Результаты исследования показали, что большинство пациентов испытывали острый радикулит в течение короткого периода времени, независимо от того, была ли у них операция или нет. Подострая и хроническая боль длилась дольше и оказывала большее влияние на повседневную жизнь пациента. В конце периода наблюдения 15% пациентов, прошедших консервативное лечение, были частично нетрудоспособны, имели ограничения в повседневной жизни и страдали от бессонницы. 20% пациентов, прошедших консервативное лечение, также имели значительный остаточный радикулит.
Вебер провел строго контролируемое проспективное исследование. В исследование были включены двести восемьдесят пациентов с грыжами поясничных дисков. Все грыжи дисков были подтверждены с помощью внутримозговой ангиографии. Все пациенты первоначально лечились консервативно с 14-дневным пребыванием в больнице. По окончании курса лечения у некоторых пациентов наблюдалось симптоматическое облегчение, и они были исключены из исследования. Из исследования также были исключены пациенты с дисфункцией сфинктера и ухудшением неврологической функции, перенесшие операцию. Вместо этого пациенты с относительными показаниями к операции были случайным образом разделены на группу нехирургического лечения и группу хирургического лечения для дальнейшего соответствующего лечения. При наблюдении в течение 1 года хирургическая группа оказалась значительно эффективнее нехирургической, о чем свидетельствовало значительное уменьшение боли в пояснице и иррадиирующей боли, а через 4 года состояние нехирургической группы стало улучшаться. Статистической разницы между двумя группами в плане исхода не было, хотя тенденция к улучшению в хирургической группе была преобладающей. В исследовании Вебера также было установлено, что консервативное наблюдение в течение 3 месяцев до хирургического лечения не привело к снижению результатов хирургического вмешательства. Поэтому, если у пациента нет показаний к срочной операции (например, синдром cauda equina, ухудшение неврологической функции и т.д.), большинству пациентов разрешается сначала пройти консервативное лечение, процесс которого длится не менее 2-3 месяцев. При симптоматическом лечении, таком как обезболивание, многие пациенты могут выздороветь самостоятельно, что исключает необходимость инвазивного лечения. Если симптомы боли в ноге сохраняются более 12 месяцев до проведения операции, то эффективность хирургического вмешательства значительно снижается. Возможно, это явление связано с хронической компрессией, приводящей к ишемии нерва и необратимым дегенеративным изменениям.
Глубокое понимание естественной истории боли в пояснице показывает, что общая картина остается положительной. Только у 14% пациентов боли в пояснице продолжаются более двух недель. Однако частота рецидивов боли в пояснице также очень высока, даже если первоначальные симптомы полностью устранены. В профессиональных условиях рецидивы возникают у 60% пациентов в течение одного года, при значительном снижении числа рецидивов через два года. Продолжительность радикулита относительно велика, но он также спонтанно разрешается в течение 1 месяца у 50% пациентов. Частота рецидивов радикулита составляет 10% у мужчин и 14% у женщин.
Лечение боли в пояснице
Хроническая боль в пояснице, возникающая из-за межпозвоночных дисков, включая грыжу диска, внутридисковый разрыв и остеохондроз. Дегенеративное заболевание поясничных дисков, в свою очередь, часто прогрессирует до поясничного спинального стеноза, дегенеративного поясничного спондилолистеза и дегенеративного поясничного сколиоза.
Целью лечения боли в пояснице является устранение или облегчение боли, улучшение подвижности и качества жизни пациента. Следует отметить, что, несмотря на все усилия, дегенерация дисков пока необратима. Другими словами, при наличии дегенерации поясничного диска, спинального стеноза, соскальзывания и сколиоза, если нет боли или функциональных нарушений, лечение не требуется.
Лечение можно разделить на консервативное, хирургическое и биологическое.
I. Консервативное лечение
Это метод лечения при любых болях в пояснице. Если боль в пояснице вызвана воспалением, вероятность того, что боль пройдет при консервативном лечении, высока. Большинство острых болей в пояснице, возникающих внезапно, являются острым воспалением, основанным на дегенерации поясничного отдела позвоночника, и в подавляющем большинстве случаев проходят в течение 2 недель.
Методы консервативного лечения включают.
1. постельный режим.
2. физиотерапия.
3. Нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты, миорелаксанты и т.д.
4.Китайская травяная медицина.
5.Разработайте комплекс упражнений, подходящий именно вам. После периода острой боли в спине очень важны соответствующие упражнения. Эти упражнения включают.
(1) Упражнения на растяжку для мышцы Северного канатика, скованность этой части мышцы будет усиливать напряжение в поясничных мышцах.
(2) Упражнения для мышц нижней части спины.
(3) Аэробные упражнения, такие как ходьба, плавание, езда на велосипеде и т.д.
II. Хирургическое лечение
Если боль не проходит в течение 2-3 месяцев консервативного лечения, или если боль не сильная, но дисфункция серьезная, например, пациент не может сидеть или стоять в течение длительных периодов времени или ограничена ходьба, что серьезно влияет на работу и повседневную жизнь пациента, может потребоваться операция.
Существует еще несколько заболеваний, которые не могут так долго лечиться консервативно и требуют срочного или оперативного хирургического вмешательства. Например, если у пациента паралич нижних конечностей и дисфункция кишечника и мочеиспускания из-за сдавливания хвостатого нерва; или если у пациента особенно сильная и невыносимая боль, которую невозможно снять сильными обезболивающими препаратами; или если у пациента прогрессирующая потеря мышечной силы в нижних конечностях из-за сдавливания поясничного нерва.
Механизм, по которому остеохондроз поясничного отдела позвоночника вызывает боль и дисфункцию спины и ног, двоякий: во-первых, вовлечение нервов (компрессия нервов); во-вторых, нарушение функции межпозвоночного сустава: это включает нестабильность межпозвоночного сустава, рецидивирующее воспаление и нарушение опоры. Поэтому хирургический подход в основном основан на декомпрессии и сращении, т.е. снятии компрессии нервных структур и восстановлении нормальной последовательности и стабильности межпозвоночных суставов. Декомпрессия и сращение позвоночника считаются золотым стандартом в лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника.
Методы декомпрессии и сращения: могут использоваться различные подходы (передний, задний медиальный, задний латеральный) и различные способы (обычный разрез, малый разрез, эндоскопический и т.д.). Выбор процедуры должен решаться индивидуально для каждого пациента.
Декомпрессионное слияние позвонков также не является идеальным методом лечения. В дополнение к общим рискам операции, существует определенный процент неудачного сращения, частота которого составляет приблизительно 5-10%. У небольшого числа пациентов может также развиться дегенерация соседнего диска.
Для решения этих проблем в последние годы появились методы, не связанные со слиянием. Такие как замена дисков и методы динамической стабилизации межпозвоночных суставов (например, системы Dynesys и Wallis), которые характеризуются способностью сохранять подвижность межпозвоночных суставов и поддерживать стабильность позвоночника. Этот метод используется в клинической практике относительно недолго, и его безопасность и эффективность требуют дальнейшего наблюдения.
III. Биологическая терапия
Генная терапия предполагает трансфекцию соответствующего гена в рецепторные клетки, где ген стабильно и постоянно экспрессируется, а целевой белок высвобождается для оказания биологического эффекта на местном уровне.
Подходы тканевой инженерии также обещают стать новым подходом к лечению дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника. Создание тканеинженерных дисков для замены дегенерированных дисков может быть самым идеальным способом лечения ДДД поясничного отдела позвоночника. Биологические методы лечения в настоящее время находятся на стадии эксперимента.