I. Определение и классификация Эрекция определяется как способность полового члена сильно эрегировать во время полового акта до точки проникновения во влагалище, но при этом не происходит эякуляторного рефлекса или оргазма. Это часто приводит к мужскому бесплодию. Процесс эякуляции — это сложное физиологическое и психологическое явление. После того как половой член эрегирован и введен во влагалище, необходимо усилить сексуальную стимуляцию (идеологическое расширение воображения сексуального наслаждения, быстрое и значительное введение полового члена во влагалище для усиления стимуляции области сексуальных ощущений на первом уровне), чтобы завершить весь эякуляторный рефлекс, и факторы, влияющие на любой из этих аспектов этого сложного процесса, могут привести к неэякуляции. Существует множество причин неэякуляции, которые можно разделить на органическую и функциональную неэякуляцию. Те, кто никогда не эякулировал в состоянии бодрствования, считаются обладателями первичной эякуляции, в то время как те, кто имел нормальное семяизвержение во влагалище, а затем постепенно развил эякуляцию, считаются обладателями вторичной эякуляции. Функциональная эякуляция в Китае в основном обусловлена сексуальным невежеством, отсутствием адекватных знаний о сексе, неправильным пониманием процесса сексуальной жизни или полученным с детства сексуальным воспитанием, искажающим секс как грязный, мерзкий и непристойный. Это происходит из-за отсутствия адекватных знаний о сексе, отсутствия правильного понимания процесса половой жизни или полученного с детства полового воспитания, искажающего секс до чего-то грязного, мерзкого и непристойного. Во время секса этот процесс не является активным, что приводит к недостаточной стимуляции зоны сексуальных ощущений на первом уровне, в результате чего не достигается интенсивность стимуляции, необходимая для эякуляции, и не может сработать рефлекс эякуляции. Тот факт, что порог эякуляции постепенно повышается, а стимуляция головки полового члена влагалищем во время обычного секса не достигает порога эякуляции эякуляционного центра, приводит к возникновению неэякуляции. В некоторых случаях это связано со страхом супруги перед болью во время полового акта и страхом повредить влагалище и ограничить пенильную помпу партнера-мужчины, в результате чего центр эякуляции находится в состоянии длительного торможения. Вредные стимулы, такие как потуги, шумная домашняя обстановка, холодное обращение со стороны жены и психосоциальная травма, могут привести к функциональной неэякуляции. Органическая эякуляция вызывается поражением нервной системы, которое ослабляет передачу сексуальных стимулов или препятствует передаче импульсов сексуальных стимулов в эякуляторный центр, или поражением самого эякуляторного центра, которое вызывает сбой эякуляторных импульсов, или слабым сокращением эффекторного органа в эякуляторном рефлексе, что препятствует выбросу спермы. При повреждениях спинного мозга выше Т10 иннервация семявыносящих протоков, семенных пузырьков, семявыносящих протоков, предстательной железы и шейки мочевого пузыря не нарушена, так как в нижних отделах спинного мозга сохраняются вегетативные рефлексы, эякуляторный центр, расположенный в крестцовом мозге, не поврежден, сенсорные волокна от S2 до S4 и двигательные нервы, контролирующие эякуляторный центр, не повреждены. Сенсорные волокна от S2 до S4 и двигательные нервы, контролирующие сокращение эякуляторных мышц, также не повреждены, как и волокна, входящие и выходящие из эякуляторного интеграционного центра; у таких пациентов весь эякуляторный рефлекс присутствует, но утрачена только регуляция коры головного мозга и других высших центров. При повреждениях спинного мозга ниже Т10 эякуляторный рефлекс перестает существовать из-за нарушения схемы эякуляторного рефлекса, прерывающей связь между интегрирующим центром и симпатическими нейронами (Т10-L2), или из-за повреждения одного из субинтегрирующих центров, ослабляющего афферентные импульсы симпатических волокон и эфферентные импульсы двигательных волокон. Неврологические поражения также часто являются причиной отсутствия эякуляции, например, диабетическая периферическая нейропатия и рассеянный склероз с периферической нейропатией. (ii) Хирургия и травмы При злокачественных опухолях яичка часто проводится забрюшинная диссекция лимфатических узлов. Традиционно забрюшинная диссекция лимфатических узлов проводится от надпочечника вниз до пахового кольца, а лимфатическая соединительная ткань в пределах границ левого и правого мочеточников удаляется целиком, включая верхнюю часть пораженного семенного канатика. Во время операции часто повреждается тораколюмбальный симпатический нервный ствол (T12-L5) и нижний брюшной нерв. Статистика показывает, что примерно 75% пациентов, которым проводится забрюшинное иссечение лимфатических узлов, будут страдать от эякуляции из-за повреждения тораколюмбального симпатического ствола и нижнего брюшного нерва. Частота эякуляции после селективной диссекции лимфатических узлов с сохранением нервов и обратным иссечением вместо прежнего объемного удаления, т.е. удаления лимфатических узлов и лимфатических путей с минимальным повреждением инфраабдоминального сплетения, значительно снижается примерно на 10-15% и не влияет на исход операции и не увеличивает рецидив опухоли. Большинство таких пациентов испытывают нормальный оргазм (афферентные сенсорные импульсы и усиленная стимуляция коры головного мозга активируют центр эякуляторной интеграции), а некоторые даже могут ощущать ритмичные сокращения периуретральных мышц во время эякуляции. Поясничная симпатическая ганглионэктомия, операция на аорто-подвздошной артерии, простатэктомия и радикальный абдоминоперинеальный рак прямой кишки могут повредить тораколюмбальный симпатический ствол, а также нижний вентральный нерв, что приводит к развитию эякуляции. Переломы таза также могут привести к нарушению афферентации сенсорных импульсов в половых рецепторах или нарушению эфферентации эякуляторного импульса. (iii) Алкоголь и наркотики Чрезмерное употребление алкоголя, хронический алкоголизм или чрезмерное употребление седативных препаратов также могут привести к эякуляции путем подавления чувствительности высших эякуляторных центров в коре головного мозга. Применение блокаторов альфа 1С-адренергических рецепторов может привести к ослаблению сокращений придатка яичка, vas deferens, семявыносящих протоков, мышцы bulbocavernosus и мышцы кавернозного тела уретры, препятствуя выбросу спермы и провоцируя развитие эякуляции. Некоторые яды, такие как хроническая кокаиновая интоксикация, хроническая никотиновая интоксикация и морфиновая зависимость, также могут привести к отсутствию эякуляции. Распространенные препараты, которые могут влиять на эякуляторную функцию, перечислены в таблице 6C4. Клинические проявления У большинства пациентов с отсутствием эякуляции может быть эрекция и вагинальное проникновение, при адекватной сексуальной стимуляции, но отсутствие эякуляторных движений и оргазма во время полового акта. Пациент-мужчина постепенно испытывает потерю либидо и значительное снижение частоты половых контактов, но редко обращается за медицинской помощью по поводу отсутствия эякуляции, в основном из-за бесплодия после брака. У большинства из них после полового акта остается слабый половой член, а некоторые не могут эякулировать даже после наступления эрекции. Диагностика и дифференциальная диагностика По мере продвижения исследований в области этиологии, физиологии и патофизиологии эякуляции было разработано множество методов выявления и оценки эякуляторной функции пациентов. (Важная задача подробной истории болезни — дать базовую оценку эякуляторной функции пациента. Для этого необходимо сначала выяснить, что пациент на самом деле подразумевает под «отсутствием эякуляции», а также понять, как пациент относится к эякуляции через своего сексуального партнера. 1. Основной целью сексуального анамнеза является выяснение следующих аспектов: ① время начала и продолжительность эякуляции, а также имеется ли в анамнезе нормальная эякуляция в женское влагалище. ② существует ли время и место для отсутствия эякуляции. (iii) Развитие эректильной дисфункции, например, была ли нормальной предыдущая эякуляторная функция. ④ Имеются ли какие-либо очевидные экологические и эмоциональные факторы для отсутствия эякуляции, например, очевидные супружеские разногласия, повышенный стресс в жизни и на работе, и является ли обстановка в сексуальной жизни безопасной и благоприятной. ⑤ Является ли возникновение неэякуляции избирательным по отношению к половому партнеру. ⑥ Семейный анамнез пациента и репродуктивный анамнез. 2. История болезней или хирургических вмешательств: в основном расспрашиваются о заболеваниях, которые имеют более очевидную связь со способностью к эякуляции, нервно-психических заболеваниях (в основном включая историю травмы спинного мозга, рассеянный склероз, депрессию и т.д.), заболеваниях эндокринной системы, особенно диабете, и заболеваниях мочеполовой системы (включая простатит, расщелину уретры, историю аномальной эрекции полового члена и т.д.). Наличие забрюшинной диссекции лимфатических узлов, радикальной резекции рака прямой кишки, ТУРП и крупных сосудистых операций ниже брюшной аорты должно быть подробно разобрано в анамнезе. 3. Анамнез приема лекарств: подробно расспросите, есть ли в анамнезе прием препаратов, влияющих на эякуляторную функцию, подробно расспросите о типе принимаемых препаратов, времени приема, принятой дозе и т.д. Наличие в анамнезе алкогольной зависимости и злоупотребления психоактивными препаратами, а также распространенные препараты, влияющие на сексуальную дисфункцию, такие как антигипертензивные средства, препараты дигиталиса, антипсихотики, гормональные препараты и т.д. должны быть в центре внимания при расспросе. (ii) Физикальное обследование Систематическое и всестороннее физикальное обследование может предоставить этиологические данные для диагностики эректильной дисфункции, что позволит назначить соответствующее и целенаправленное лечение. Для выявления возможных патологий необходимо целенаправленное обследование общих признаков эндокринных нарушений, неврологических и сердечно-сосудистых заболеваний и, конечно, мочеполовой системы. Большинство пациентов с эякуляцией имеют неврологические повреждения, поэтому важно сосредоточиться на нейрофизиологическом обследовании пациента с эякуляцией, либо путем измерения сенсорного порога для вибрации пениса, либо путем измерения соматосенсорных вызванных потенциалов дорсального пенильного нерва, чтобы понять любые изменения в функции нервной системы. Пациентам с эякуляцией в анамнезе, неврологическим обследованием с объективными критериями неврологического нарушения, когда неврологическое нарушение может объяснить причину эякуляции, или если у пациента есть симптомы хронического алкоголизма и явная история употребления наркотиков, может быть первоначально поставлен диагноз органической эякуляции, а функциональная эякуляция может быть диагностирована только после исключения факторов органического нарушения у пациентов с эякуляцией. Пациентов с эякуляцией следует отличать от следующих заболеваний: 1. Ретроградная эякуляцияПациенты с ретроградной эякуляцией не имеют выброса спермы из наружной уретры во время секса, но сами пациенты часто чувствуют ритмичные сокращения мышц промежности, похожие на эякуляцию, и испытывают оргазм, а после центрифугирования мочи после секса можно обнаружить сперму и фруктозу. Пациенты, которые не эякулируют, не испытывают эякуляции и оргазма, и их моча после секса центрифугируется на предмет отрицательных сперматозоидов. У пациентов со стенозом семявыносящего протока или синдромом vas deferens или врожденным двусторонним (односторонним) vas deferens, хотя они могут ощущать эякуляцию, объем спермы часто <1 мл и в сперме часто нет сперматозоидов, а при исследовании мочи после секса сперматозоиды не обнаруживаются. Диагноз может быть подтвержден с помощью эякуляции и вазографии. При необходимости в качестве диагностической процедуры можно также использовать вибрационную стимуляцию полового члена.