Концепция эндоваскулярного восстановления грудной клетки (TEVAR) заключается в использовании стент-графта (SG) для закрытия эндотелиальной бреши (разрыва) в сосуде, предотвращая высокое давление и высокую скорость кровотока в ложный просвет, тем самым позволяя ложному просвету Тромб формируется, а разрыв в стенке постепенно восстанавливается. С тех пор как в 1998 году Dake впервые сообщил о применении эндолюминального восстановления при СД типа В [1], TEVAR широко применяется во всем мире, и более чем 10-летний опыт и результаты наблюдения подтвердили техническую осуществимость, минимальную травматичность и эффективность TEVAR при СД типа В [2-7]. Для успешного проведения TEVAR требуется достаточная длина нормальной стенки сосуда проксимально и дистально от разрыва для обеспечения адекватного прилегания СГ, определяемого как зона приземления (ЗП), включая проксимальную и дистальную ЗП, Проксимальная ЛЗ означает расстояние между разрывом и отверстием верхней дуги артерии (в основном левой подключичной артерии (ЛПА)), а дистальная ЛЗ означает расстояние между разрывом и отверстием висцеральной артерии (ВСА), которое обычно должно быть больше 1,5 см для обеспечения эффективного ремонта [8]. Терапия TEVAR не подходит для некоторых типов В АД и большинства типов А АД из-за отсутствия адекватной ЛЗ. В последние годы для расширения ЛЗ используются две стратегии: во-первых, применение новых эндолюминальных протезов; во-вторых, использование новых хирургических методик. Для сохранения кровоснабжения ветвей артерий при обеспечении адекватного лечения могут быть использованы новые внутриполостные устройства, включая использование блокаторов, фенестрированных и разветвленных СГ. Блокатор — это внутриполостной восстанавливающий материал с гантелеподобной структурой, содержащий непроницаемую для жидкости мембрану. В основном они используются для лечения кардиологических заболеваний, таких как дефекты предсердий и желудочков и открытый проток артериол, где нарушение АД аналогично дефектам предсердий и желудочков, а целью лечения является блокирование аномального потока крови. В результате сосудистые хирурги взяли на вооружение эту концепцию и попытались применить блокаторы для восстановления АД. Особая структура блокатора позволяет ему быть более эффективным в восстановлении АД с меньшей обтурацией окружающих ветвящихся сосудов. Он подходит для лечения нарушений АД вокруг висцеральных артерий и рядом с ветвями артерий на дуге. Мы стали пионерами в использовании блокаторов для восстановления перивисцеральных артериальных разрывов в Китае и получили хорошие ближайшие и долгосрочные результаты восстановления (рис. 1) [9]. Однако существуют ограничения в использовании блокаторов для восстановления АД. Это связано с тем, что для достижения наилучших результатов восстановления блокатор должен быть высвобожден латерально в нисходящей и брюшной аорте. Доставляющие оболочки, введенные из бедренной артерии, часто входят в брешь под острым углом, в результате чего образуется гантелеобразная структура, которая не полностью закрывает брешь АД при освобождении и иногда даже вымывается в ложный просвет под действием кровотока. В настоящее время имеются сообщения об успешной разработке длинных, контролируемых оболочек на головной части, которые позволяют блокатору входить в брешь под приблизительно прямым углом, обеспечивая полное зажатие гантелеобразной структуры над брешью при освобождении, обеспечивая эффект ремонта. Блокатор также может быть использован для устранения разрывов вблизи дуги аорты. В Китае Чанг Гуанки [10] и др. применили его при разрыве вблизи ЛСА, и ложный просвет исчез после операции, а ложный просвет был полностью тромбирован и уменьшился в размерах во время последующего наблюдения (рис. 2). 2. Открытые и разветвленные СГ Открытые СГ имеют боковые отверстия в мембране искусственного сосуда для сохранения кровоснабжения от одного до нескольких разветвленных сосудов. SG освобождается, при этом проксимальная часть мембраны выходит за пределы отверстия ветви сосуда для расширения проксимальной ЛЗ, в то время как кровоснабжение ветви сосуда сохраняется через боковые отверстия. Обычный тип СГ с проксимальным боковым отверстием — это боковое отверстие в форме гребешка или подковы, которое резервируется или вырезается в проксимальной части мембраны СГ. Преимущество проксимальных боковых отверстий заключается в том, что их относительно легко обнаружить и можно легко исправить ситуацию путем втягивания SG, если ветвь артерии была случайно перекрыта интраоперационно. В Китае были успешные случаи, когда СГ с вырезанными боковыми отверстиями использовались для восстановления АД с сохранением ЛСА [11]. Другой подход заключается в подготовке или вырезании боковых отверстий в середине SG, что позволяет увеличить степень расширения LZ. Недостатком является сложность позиционирования, а также сложность устранения и регулировки мембраны SG band после того, как она частично перекрывает ветвь сосуда. В Китае Zhao B et al [12] сообщили об успешном лечении разрыва дуги аорты с помощью этого метода в сочетании с шунтированием правой общей сонной артерии и левой общей сонной артерии (RCCA-LCCA) (Рисунок 3). Автор также имеет опыт трех случаев успешного расширения проксимального ЛЗ по методике «открытого окна» в своей клинической работе. Недостатком предоперационного вырезания латерального отверстия является возможное влияние на прочность СГ, что сокращает срок службы СГ. Концепция разветвленной СГ — это концепция обычной СГ с боковой ветвью, снабжающей ветви артериального кровотока. СГ с одной ветвью и СГ с тремя ветвями широко используются, в основном при поражениях, затрагивающих дугу аорты (рис. 4). Однобраншевые КШ обычно используются для сохранения ЛСА, что позволяет расширить проксимальную ЛЗ полностью интралюминальным подходом без ущерба для ЛСА. Однобраншевые КШ относительно менее сложны в выполнении, и Saito N с соавторами [13] использовали однобраншевые КШ для восстановления АД или аневризмы грудной аорты (ТАА) с вовлечением ЛСА с 1999 года, пролечив в общей сложности 17 пациентов, все из которых перенесли успешную операцию. Краткосрочное и среднесрочное наблюдение было удовлетворительным, без повреждений и смертельных исходов, связанных с лечением. Специально разработанные одноветвистые СГ также могут быть использованы для сохранения кровоснабжения внутренней грудной артерии (ВГА) при восстановлении кровотока в ЛКА и ЛСА путем шунтирования. Guo Wei et al. сообщили [14] о случае АД типа А с ретроградным разрывом после TEVAR, в котором на одном этапе было выполнено шунтирование RCCA-LCCA-LSA, на втором этапе SG был доставлен в восходящую аорту через RCCA, с короткой ветвью, идущей в INA, и основной частью, расположенной в дуге, а затем другой прямой SG, доставленный через бедренную артерию, был состыкован с основной частью предыдущего SG для восстановления повреждения. В 1999 году Inoue et al [15] успешно вылечили случай СД типа А, имплантировав трехствольную СГ для реконструкции ИНА, ЛКА и ЛСА соответственно. Преимущество заключается в том, что это позволяет избежать необходимости вскрытия грудной клетки и пережатия аорты и уменьшить хирургическую травму. Недостатками являются сложность СГ с ветвями, длительность процедуры, количество используемого контрастного вещества и значительно более высокая интраоперационная доза облучения пациента и хирурга. Chuter et al [16] пришли к выводу, что сложность процедуры и риск церебрального инфаркта значительно возрастают при имплантации большего количества ветвей СГ. II. Новые хирургические техники расширения ЛЗ Новые хирургические техники были использованы для расширения показаний к операции TEVAR путем реконструкции или сохранения кровоснабжения ветвей артерий различными способами. К ним относятся применение техники гибридизации (Hybirid) и техники «дымохода» (chimney). 1. Гибридизация Техника гибридизации относится к лечению сосудистых заболеваний путем сочетания хирургического лечения и эндолюминальных методов восстановления. В лечении АД основной целью гибридизации является расширение ЛЗ с помощью традиционных хирургических методов. В настоящее время она применяется в тех областях, где ЛЗ максимально расширяется за счет обеспечения цефаладного или висцерального артериального кровоснабжения путем реваскуляризации. Согласно методу зонирования, предложенному Ishimaru et al [17], дуга аорты делится на четыре зоны — Z0, Z1, Z2 и Z3 (рис. 5). Для расширения ЛЗ используются различные стратегии с применением методов гибридизации в соответствии с различными зонами, в которых происходит разрыв АД. 1.1, разрыв, расположенный в зоне Z4 вблизи висцеральной артерии Разрывы АД могут располагаться дистальнее нисходящей аорты, прилегающей к отверстию висцеральной артерии, и у некоторых из этих пациентов блокатор является вариантом ремонта. Если прорыв большой и/или истинный просвет слишком мал для использования блокатора, может потребоваться расширение ЛЗ с помощью гибридной техники. Если почечные артерии необходимо перекрыть вместе, можно использовать бифуркационный искусственный сосуд для восстановления двустороннего потока почечной артерии. Длина ЛЗ — это расстояние от прорыва до ЛСА, когда прорыв АД находится в зоне Z3. Если правая позвоночная артерия является доминирующей и внутричерепное кольцо Виллиса не повреждено, ЛЗ может быть получена путем прямого покрытия ЛСА, но при наличии следующих условий: (1) левая позвоночная артерия является доминирующей; (2) кольцо Виллиса неполное; (3) коронарная артерия зависит от левой внутренней грудной артерии для кровоснабжения после КАБГ; (4) имеется окклюзия ипсилатеральной внутренней сонной артерии, которая полагается на заднее кровообращение для компенсации, ЛСА должна быть реконструирована до покрытия ЛСА. реконструкция для покрытия ЛСА с целью получения адекватной проксимальной ЛЗ [18]. Распространенным подходом является обход LCCA-LSA. Реконструкция ЛСА помогает более адекватно герметизировать поражение и уменьшить эндолейк I типа. Эндолик II типа может быть результатом проксимальной регургитации ЛКА и может быть устранен путем проксимального лигирования ЛКА или эмболизации блокатором. Когда ЛССА и ЛСА находятся в непосредственной близости и проксимальная ЛЗ недостаточна даже после покрытия ЛСА, или когда проксимальное нарушение находится в зоне Z2, а расстояние между ЛССА и ЛСА менее 1,5 см, необходимо реконструировать ЛССА для получения адекватной ЛЗ. -LCCA-LSA байпас и т.д. 1.4. Когда разрыв расположен в зоне Z1, но расстояние между ВНК и ЛКА настолько близко, что удовлетворительная проксимальная ЛЗ не может быть получена даже при условии покрытия ЛКА и ЛКА, или когда разрыв расположен в зоне Z1, а расстояние между РКА и РКА менее 1,5 см, необходимо реконструировать кровоток РКА для получения достаточной проксимальной ЛЗ. Используется техника Debranch (техника дебранчинга). Процедура требует срединной стернотомии, но без помощи экстракорпорального кровообращения, используется техника «частичного блока» [19] для анастомозирования проксимального конца бифуркационного протеза с боковой стенкой восходящей аорты и дистальной бифуркации с ВСА и ЛКА, соответственно, с или без реконструкции ЛКА в зависимости от предоперационной оценки. Изготовленный на заказ протезный сосуд может иметь временную «ножку», прикрепленную к его проксимальному концу, чтобы обеспечить прямой доступ к СГ для восстановления АД после реконструкции (рис. 7). Если пациент находится в плохом соматическом состоянии и не может перенести операцию на открытом сердце, или если восходящая аорта не обеспечивает здоровый сосуд для выполнения частичной блокады, ЛЗ может быть расширена с помощью искусственного обхода сосудов от правой подвздошной до правой подмышечной, левой подвздошной до левой общей сонной и левой подмышечной артерий. метода Дебранша [20]. Если нарушение расположено в зоне Z0, AD классифицируется как Stanford type A. В зависимости от состояния пациента, ЛЗ может быть расширена либо внутрианатомическим методом Дебранша, либо внеанатомическим шунтированием из подвздошной артерии в цефаладальные сосуды, устранить повреждение. В Китае Чанг Гуанки и др.[12] сообщили, что два случая СД типа А были вылечены этим методом с хорошими результатами. Техника «дымохода» Техника «дымохода» используется для сохранения кровотока в аорте путем выпуска параллельного перекрывающегося стента SG или голого стента через ветвь артерии, с одним концом в аорте и одним концом в ветви сосуда [21]. 22]. Система доставки переформованного или голого стента обычно предварительно доставляется к месту поражения, затем вводится SG и полностью высвобождается, после чего высвобождается этот переформованный или голый стент. При использовании техники «дымохода» СГ можно вывести за пределы отверстия ЛСА или ЛКА, сохраняя кровоснабжение ЛСА или ЛКА, тем самым расширяя ЛЗ (Рисунок 8, Рисунок 9). Sugiura K et al[21] сообщили об 11 пациентах, которым во время TEVAR по поводу заболевания грудной аорты была применена техника Chimney, из них у троих с помощью Chimney была сохранена INA, у семи — LCCA и у одного — LSA. Процент проходимости составил 100%, при этом в двух случаях произошли проксимальные эндолейки, в одном случае послеоперационное лечение проводилось традиционными хирургическими методами, а в одном случае проводилось наблюдение. Поскольку СА и СМА, как правило, отходят под острым углом от брюшной аорты, техника шимени может быть использована для расширения проксимальной зоны фиксации из подхода к верхней конечности при АД с разрывом вблизи висцеральной артерии. Применение новых инструментов и методов эндолюминального восстановления, описанных выше, может расширить ЛЗ в большей степени, тем самым расширив показания к TEVAR и сделав минимально инвазивное лечение доступным для большего числа пациентов. Поскольку эти новые инструменты и методы имеют свои преимущества, недостатки и область применения, сосудистые хирурги могут применять их гибко, в соответствии со своими знаниями и принципом индивидуализации для достижения наилучшего результата.