Влагалище нормальной здоровой женщины имеет естественную защиту от вторжения патогенных микроорганизмов. Нормальное женское влагалище содержит разнообразные бактерии, но они не являются патогенными при нормальных обстоятельствах, в основном благодаря балансу флоры, которая растет на слизистой поверхности стенки влагалища благодаря собственному механизму адгезии и связывается с рецепторами влагалищного эпителия, участвуя в материальном обмене и трансформации питательных веществ. Метаболиты Lactobacillus играют важную роль в поддержании стабильности вагинальной среды. Преобладают лактобациллы, обеспечивающие нормальный уровень pH, чистоту и иммунную функцию. Когда эти факторы по разным причинам изменяются, микроэкологический баланс влагалища становится несбалансированным, и некоторые патогенные бактерии размножаются аномально, что приводит к воспалению влагалища.
На воспаление влагалища приходится примерно одна треть всех гинекологических амбулаторных пациентов. Существует более 10 различных видов вагинита, наиболее распространенными из которых являются трихомоналвагинит (ТВ), вульвовагинальный кандидоз (ВВК), бактериальный вагиноз (БВ) и атрофический вагинит (АВК). Более 50% вагинитов клинически представляют собой смешанную инфекцию. Конечная цель — стандартизировать лечение вагинита и выбрать такой вариант лечения, который был бы эффективным, быстрым, с низким процентом рецидивов и безопасным.
Лечение телевидением
Пациенты с ТВ часто имеют трихомонадные инфекции уретры, парауретральных желез и вестибулярных желез, поэтому рекомендуется системное лечение.
I. Лечение ТВ в небеременном состоянии
В 2006 году Центры по контролю заболеваний (CDC) рекомендовали следующую схему лечения: метронидазол 2 г в разовой пероральной дозе или тинидазол 2 г в разовой пероральной дозе. Альтернативные схемы: метронидазол 500 мг дважды в день в течение 7 дней. Показатели излечения составляют 90-95% для метронидазола и 86-100% для тинидазола. Одновременное лечение половых партнеров может повысить процент излечения. Центр по контролю и профилактике заболеваний США считает, что вагинальное применение геля метронидазола менее эффективно, чем пероральное, обычно менее 50%. В одном исследовании 34 пациентов с полными данными о подозрении на аллергию на метронидазол, 15 пациентов лечились постепенно увеличивающимися дозами десенсибилизирующего метронидазола (7 внутривенно, 8 перорально) и все были вылечены, со 100% процентом излечения (15/15); 7 пациентов получали стандартное лечение метронидазолом (метронидазол 2 г, однократная пероральная доза) и 6 были вылечены, с процентом излечения 85,7% (6/7); остальные 12 пациентов лечились вагинальными альтернативами (без стандартной дозы, длительности применения). Остальные 12 случаев лечились альтернативными вагинальными препаратами (без стандартной дозы, метода или продолжительности применения), из которых 4 лечились спринцеванием повидон-йодом (спринцевание нарушает экосистему влагалища и больше не рекомендуется), 4 — суппозиториями баломицина, 2 — суппозиториями клотримазола и 2 — суппозиториями фуразолидона, и только 5 случаев были вылечены (3 — спринцеванием повидон-йодом, 1 — суппозиториями баломицина и 1 — суппозиториями клотримазола), процент излечения составил 41,7% (5/12). Это позволяет предположить, что десенсибилизирующая терапия может быть использована для пациентов с аллергией на нитроимидазолы, однако для подтверждения ее целесообразности необходимы дополнительные клинические исследования.
Лечение ТВ во время беременности и лактации
В 2006 году CDC рекомендовал схему лечения метронидазолом 2 г в виде однократной пероральной дозы. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) отнесло метронидазол к препаратам класса В. Исследования на животных показали, что тинидазол может вызывать побочные эффекты, но его безопасность у беременных женщин не оценивалась, и FDA классифицирует тинидазол как препарат класса С и поэтому не рекомендует его в качестве лечения ТВ при беременности. FDA классифицирует тинидазол как препарат класса С и поэтому не рекомендует его для лечения ТВ при беременности. Китайский формуляр лекарственных средств, например, по-прежнему относит метронидазол к запрещенным при беременности препаратам, поэтому перед применением следует получить информированное согласие пациентки и ее семьи, чтобы избежать ненужных медицинских споров. Последующее наблюдение: После лечения наблюдайте до исчезновения симптомов, а если симптомы сохраняются — через 1 месяц после лечения. Если симптомы сохраняются после лечения ТВ, большинство пациентов повторно заражаются трихомонадами. Поскольку метронидазол редко бывает резистентным, дозировка и продолжительность лечения могут быть увеличены, если первоначальное лечение не дало результатов. Если это не помогает, лечение может быть изменено на метронидазол 2 г 1 раз/день в течение 3-5 дней или тинидазол 2 г в виде однократной пероральной дозы.
Лечение ВВК
Перед лечением ВВК следует пройти клиническую классификацию, а соответствующее лечение должно быть выбрано в соответствии с клинической классификацией. Существует два типа ВВК: (i) Простой ВВК: включает распространенные или нечастые приступы, легкую или умеренную тяжесть заболевания, Pseudomonas albicans в качестве возбудителя и нормального иммунокомпетентного хозяина. Осложненный ВВК: включает рецидивирующий ВВК (РВВК), когда заболевание протекает в тяжелой клинической форме, возбудителем является не-Pseudomonas albicans, а у носителя нарушена иммунная функция, в том числе: неконтролируемый диабет, иммунокомпрометированный носитель, иммуносупрессивные препараты, женщины во время беременности.
Принципы лечения
Лечение должно быть назначено тем, у кого есть симптомы и признаки, а также тем, у кого положительный тест на влажную пленку гидроксида калия; эмпирическое лечение также рассматривается для тех, у кого есть симптомы и признаки и отрицательные культуры; положительные культуры без признаков и симптомов вагинита не являются показанием для лечения.
Лечение простого ВВК
В 2006 году CDC рекомендовал следующие схемы лечения: 1) Вагинальные: суппозитории с миконазолом 1 200 мг однократно или 400 мг один раз в день в течение 3 дней или 200 мг один раз в день в течение 7 дней; суппозитории с клотримазолом 500 мг однократно или 100 мг один раз в день в течение 7 дней; суппозитории с микобактериями 100 000 ЕД один раз в день в течение 14 дней. 2) Системные: итраконазол 200 мг два раза в день в течение 3-5 дней; флуконазол 150 мг в одной дозе. Краткосрочное местное лечение (разовая доза или режим от 1 до 3 дней) эффективно при лечении простого ВВК. Азолы более эффективны, чем микоплазмы, обеспечивая облегчение у 80%-90% пациентов. При простом ВВК лечение партнера обычно не рекомендуется.
Лечение РВВК
Четыре или более симптоматических эпизодов ВВК в течение года называются РВК. Сначала проводится интенсивная терапия, затем поддерживающая терапия. (i) Интенсивное лечение: если первоначальное лечение местное, продлить лечение на 7-14 дней; если пероральное, флуконазол 150 мг, добавить одну дозу на 4-й день и одну дозу на 7-й день. ② Консолидационная терапия: пероральный флуконазол 150 мг 1 раз/неделю в течение 6 месяцев; суппозитории миконазола 400 мг 1 раз/день в течение 3-6 дней/месяц в течение 6 месяцев; суппозитории клотримазола 500 мг 1 раз/неделю в течение 6 месяцев. Лечение ВВК при беременности. В 2006 году Центр контроля заболеваний США рекомендовал местное лечение азолами, предпочтительно в течение 7 дней. FDA относит клотримазоловые суппозитории и миклобутанил к категории В, а миконазоловые суппозитории — к категории С с точки зрения риска для плода. Даже если препарат не вреден для плода или беременной женщины, он может вызвать психологическую нагрузку на беременную женщину или увеличить медицинские споры, поэтому его не следует применять во время беременности. Оптимального лечения ВВК Pseudomonas albicans не существует. В качестве первой линии лечения можно использовать азол, отличный от флуконазола (перорально или местно), и длительную противогрибковую терапию (7-14 дней). Капсулы борной кислоты 600 мг, помещаемые глубоко во влагалище 1 раз в день в течение 14 дней, рекомендуются в случае рецидива; то же исследование Ray et al. подтвердило превосходство борной кислоты над флуконазолом в лечении не-Pseudomonas albicans VVC.
Лечение БВ
I. Лечение небеременного БВ
Центр по контролю и профилактике заболеваний США считает, что женщин с симптомами следует лечить. Лечение бессимптомных женщин с БВ является спорным и не требует рутинного лечения, но БВ может увеличить риск послеоперационной инфекции и должен лечиться у пациенток, проходящих гинекологические процедуры, такие как гистерэктомия, резекция аднекса и кюретаж.
Рекомендуемая схема: метронидазол 500 мг перорально, 2 раза в день в течение 7 дней; или метронидазол гель 0,75%, 5 г/сут, вагинально, 1 раз в день в течение 5 дней; или клотримазол крем 2%, 5 г/сут, вагинально, 1 раз на ночь в течение 7 дней. Альтернативная схема: клотримазол 300 мг перорально, 2 раза в день в течение 7 дней; или клотримазол суппозитории 100 мг вагинально, 1 раз на ночь в течение 3 дней. FDA одобрило использование вагинальных таблеток метронидазола с пролонгированным высвобождением (750 мг, 1 раз в день, вагинально в течение 7 дней) для лечения БВ. Метронидазол 2 г больше не рекомендуется для лечения БВ из-за его низкой эффективности в качестве однократной дозы. В одном из исследований сообщалось, что резистентные к метронидазолу A. vaginalis были выделены из вагинального секрета 55% пациентов с БВ, что привело к неэффективности метронидазола в некоторых случаях БВ. Livengood и др. обнаружили, что тинидазол эффективен в лечении БВ, и необходимо провести крупное клиническое исследование.
Лечение БВ при беременности
Варианты лечения: метронидазол 500 мг внутрь дважды в день в течение 7 дней; или метронидазол 250 мг внутрь три раза в день в течение 7 дней; или клотримазол 300 мг внутрь дважды в день в течение 7 дней. Все симптоматические беременные женщины должны пройти лечение. CDC США считает, что скрининг и лечение должны быть рассмотрены для бессимптомных женщин с высокими факторами риска БВ (например, история преждевременного разрыва мембран, преждевременные роды, выкидыш) и должны проводиться во время первого акушерского осмотра; оптимальный режим остается неясным; будет ли лечение бессимптомных женщин с низкими факторами риска БВ снижать неблагоприятные исходы беременности, остается неясным. Агентство по защите США не считает, что необходимо проводить скрининг и лечение всех женщин с бессимптомной беременностью с низким фактором риска.
Лечение рецидивирующего БВ
Рецидивирующий БВ определяется как три или более повторных эпизода БВ в течение года. Sobel et al. предложили консолидирующую терапию рецидивирующего БВ с помощью 0,75% крема метронидазола (5 г), вводимого вагинально один раз в день в течение 10 дней, затем дважды в неделю в течение 16 недель после бессимптомного лечения, хотя эта терапия значительно снизила частоту рецидивов БВ, но вторичные псевдомикробные заболевания встречаются часто, поэтому эффективные варианты лечения еще предстоит изучить.
Лечение атрофического вагинита
Атрофический вагинит, также известный как старческий вагинит, возникает у женщин в постменопаузе из-за дефицита эстрогена и имеет высокую распространенность, примерно у 45% женщин в постменопаузе наблюдаются симптомы и длительное течение.
Гормональная терапия
Прием эстрогенов является эффективным методом лечения постменопаузальной атрофии урогенитального тракта. В последние годы увеличилось использование трансвагинальных добавок эстрогена, и в настоящее время существуют различные виды вагинального эстрогена в виде суппозиториев, таблеток, кремов и систем пролонгированного высвобождения с силиконовыми кольцами. Обычно используются комбинированная мазь (Премарин), микронизированные вагинальные таблетки эстрадиола (Е2) (Вагифем), мазь эстриола (Е3) (Овестин), вагинальное кольцо с низкой дозой Е2 (Эстринг, 7,5 мкг/сут) и вагинальное кольцо с высокой дозой Е2 (Фемринг, 50 мкг/сут или 100 мкг/сут).
В 2006 году Suckling et al [10] использовали Кокрановскую базу данных для систематической оценки эффективности и безопасности местной терапии низкими дозами эстрогена при вагинальной атрофии и показали, что вагинальное применение низких доз эстрогена значительно уменьшило симптомы, связанные с вагинальной атрофией, по сравнению с плацебо и лубрикантами. Однако пациентки чаще соглашаются на использование вагинального кольца с замедленным высвобождением эстрогена. Вагинальное кольцо может быть вставлено и удалено пациенткой, каждое кольцо действует в течение 3 месяцев и имеет хороший потенциал для использования, так как оно удобно и комфортно в использовании и легко принимается пациентками. Рандомизированные контролируемые исследования показали [11], что местный прием эстрогенов восстанавливает популяцию молочнокислых бактерий во влагалище, снижает рН влагалища и помогает поддерживать экологический баланс. Трудно ответить на вопрос, следует ли регулярно добавлять прогестины для защиты эндометрия при вагинальном применении низких доз эстрогена в течение более 6 месяцев. Следует изучить необходимость, сроки, дозировку и способы добавления прогестинов, а также контролировать толщину эндометрия или при необходимости проводить биопсию эндометрия.
Антибиотикотерапия
Бактериальные культуры при атрофическом вагините показывают рост бактерий в более чем 90% случаев, причем как аэробных, так и анаэробных бактерий или чисто аэробных бактерий, таких как Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis и Escherichia coli.
Лечение смешанного вагинита
Смешанный вагинит требует присутствия как минимум двух возбудителей, оба из которых могут создавать аномальную местную среду и вызывать симптомы и признаки, и оба из которых требуют лечения для полного устранения острых симптомов и признаков. Например, распространенными типами смешанного вагинита являются: БВ + трихомонада, БВ + ВВК, трихомонада + ВВК, трихомонада + БВ + ВВК, все вышеперечисленное + другие генитальные патогены (микоплазма, хламидии и т.д.), и более 50% вагинитов являются клинически смешанными.
В клинической практике смешанный вагинит лечить сложнее, поскольку он требует больше времени на лечение и более склонен к рецидивам, чем простые инфекции. При смешанных инфекциях одновременно могут быть выделены несколько патогенных и некоторые условно-патогенные микроорганизмы. Для лечения смешанных инфекций, вызванных различными возбудителями, используются различные эффективные комбинации антибиотиков. Озюрт и др. сообщили, что 42 случая смешанного вагинита (11 БВ+ВВК, 28 БВ+трихомонады и 3 БВ+ВВК+трихомонады) лечили вагинальными суппозиториями Нео-Пенотран (смесь метронидазола 500 мг и миконазола нитрата 100 мг) один раз утром и один раз вечером в течение 7 дней. Бактериологическая оценка в конце 2 недель лечения показала, что процент излечения смешанных вагинальных инфекций составил 86%, включая 73% для БВ+ВВК, 93% для БВ+трихомонады и 93% для 3 БВ+ВВК. Две из трех инфекций BV+VVC+Trichomonas были вылечены.
Недавно в литературе появились сообщения об использовании кислотного буферного биоадгезивного вагинального геля (ABBV, содержащего клотримазол 1 г, метронидазол 750 мг, Lactobacillus 500 мг и цитрат натрия 200 мг) для лечения смешанного вагинита. Исследования in vitro показали, что АБВ обладает лучшим антибактериальным эффектом, чем обычные вагинальные препараты пролонгированного высвобождения, удерживая препарат во влагалище в течение 12-13 ч. Однако для подтверждения его терапевтического эффекта необходимы дополнительные клинические исследования. Однако иногда дозировка вагинальной смеси оказывается недостаточной, и она может оказаться неэффективной или даже устойчивой или невосприимчивой к препарату. Для одновременного лечения смешанного вагинита можно также использовать различные пути введения препарата. При смешанных инфекциях BV+Trichomonas метронидазол можно давать перорально в течение 1 недели или в виде одной пероральной дозы с вагинальным введением. При инфекциях BV+VVC или Trichomonas+VVC можно выбрать пероральный метронидазол и топические вагинальные противогрибковые препараты. Кроме того, антибиотики следует выбирать с учетом Mycoplasma urealyticum и Chlamydia trachomatis из-за их высокой распространенности и того, что они часто являются смешанными инфекциями.
Лактобактерии используются для поддержания слегка кислого рН влагалища ниже 4,5 для подавления роста других патогенных бактерий. Антимикробные факторы, образующиеся в процессе метаболизма Lactobacillus, эффективно подавляют рост и размножение других бактерий. Ингибирование роста Lactobacillus и распространение Pseudomonas spp. являются важными факторами развития и рецидива ВВК. Мартинес и др. сообщили, что в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании 55 пациентов с ВВК получали однократную пероральную дозу флуконазола 150 мг, а затем две капсулы пробиотика Lactobacillus или капсулы плацебо каждое утро в течение 4 недель. Результаты показали значительное снижение симптомов в группе Лактобактерий (10,3% против 34,6%; P = 0,03) и значительное снижение положительных культур грибов (10,3% против 38,5%; P = 0,014).
Однако эффективность препаратов Lactobacillus для лечения ВВК остается спорной, и для ее подтверждения необходимы дополнительные фундаментальные и клинические исследования. Антипсевдомонадные вакцины были успешно использованы для профилактики ВВК у грызунов, но пока не сообщалось об их применении у людей, и для подтверждения их целесообразности необходимы дополнительные исследования. Дисбиоз микроэкологии влагалища, в частности снижение количества лактобацилл, является важным фактором развития БВ. Современные данные свидетельствуют о том, что прием добавок с лактобактериями может способствовать лечению БВ и уменьшению его рецидивов и осложнений. Petricevic и др. сообщили, что 190 пациентов с БВ были рандомизированы в две группы после стандартизированного лечения клоджибимицином, одна из которых была контрольной, а другая — с вагинальными капсулами Lactobacillus casei (Lcr35), содержащими 109 КОЕ живых Lactobacillus rhamnosus, в течение 7 дней и оценивалась через 4 недели после прекращения лечения. Larsson и др. сообщили, что 100 пациенток с БВ после стандартизированного лечения клоджибимицином были рандомизированы в две группы, одна из которых получала лиофилизированные вагинальные капсулы Lactobacillus, содержащие 109 КОЕ, в течение 10 дней, а другая — такие же капсулы плацебо в течение 10 дней на протяжении 3 менструальных циклов. Результаты показали значительное снижение частоты рецидивов БВ в группе с лактобактериями. Однако CDC пришел к выводу, что не было никакой разницы в восстановлении флоры влагалища с преобладанием лактобактерий после 1 месяца лечения БВ с помощью суппозиториев с лактобактериями или плацебо, и что качество доступных в настоящее время живых препаратов для лечения БВ является неопределенным, поэтому для определения целесообразности применения живых препаратов с лактобактериями для лечения БВ требуется много клинической информации. При атрофическом вагините микроэкология влагалища нарушена. Препараты лактобацилл непосредственно пополняют запасы лактобацилл влагалища, регулируя флору влагалища, снижая рН влагалища и усиливая самоочищение влагалища в терапевтических целях.
Применение антибиотиков при смешанном вагините может решить проблему симптомов, признаков и возбудителей, но они не помогают восстановить нарушенную микроэкологическую среду влагалища, вызванную вагинитом, в основном потому, что они не восстанавливают быстро количество и качество Lactobacillus во влагалище и поэтому не решают проблему рецидива. Поэтому после лечения смешанного вагинита антибиотиками своевременное использование микроэкологических агентов, таких как Lactobacillus, для восполнения микроэкологии влагалища может быть комбинацией лечения и профилактики, восстанавливая микроэкологический баланс влагалища в корне и играя важную роль в закреплении лечения и предотвращении рецидивов.
В заключение следует отметить, что вагинит является распространенным и частым заболеванием у женщин всех возрастов и представляет собой сложное для лечения заболевание из-за высокой частоты рецидивов. Помимо использования антибиотиков, чувствительных к возбудителю и высокоэффективных, важно также своевременно пополнять запасы Лактобактерий для восстановления микроэкологического баланса влагалища и использовать комбинацию антибиотиков и препаратов Лактобактерий для лечения различных воспалительных заболеваний влагалища и предотвращения рецидивов. Вот почему мои пациентки с вагинитом могут использовать капсулы Lactobacillus, которые я ласково называю «вагинальными йогуртовыми таблетками», в течение некоторого времени после лечения от микобактерий, трихомонад и бактерий.