【Обзор】 Дислипидемия у детей и подростков — это нарушение липидного обмена в плазме крови у детей и подростков, которое проявляется в основном гиперлипидемией, включающей повышение уровня общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Дислипидемия у детей и подростков не только приводит к развитию метаболического синдрома, жировой болезни печени, панкреатита, липидной нефропатии и т.д., но и тесно связана с атеросклерозом (АС) у взрослых, который является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых. Дислипидемия у детей и подростков — не редкость, частота ее встречаемости в некоторых развитых странах достигает 15-20%, а в Китае — около 10%. Эпидемиологическое исследование 2006 г. в Пекине показало, что частота встречаемости гиперлипидемии у детей и подростков (6-18 лет) составила 9,8%, из них в городских районах — 10,55% (10,16% у мальчиков и 10,94% у девочек), а в пригородах — 8,62% (6,6% у мальчиков и 10,94% у девочек). Распространенность заболевания в городской местности составила 10,55% (10,16% у мальчиков и 10,94% у девочек), в то время как распространенность заболевания в пригороде — 8,62% (6,11% у мальчиков и 11,18% у девочек). Причины дислипидемии у детей и подростков можно разделить на две категории: первичные и вторичные. Этиология первичной дислипидемии до сих пор неясна, и существует два предположения: ① Генетические факторы, на долю которых приходится подавляющее большинство педиатрических гиперлипидемий. Врожденные генетические дефекты влияют на уровень липидов в плазме крови вследствие нарушений в рецепторах, ферментах или аполипопротеинах, участвующих в транспорте и метаболизме липопротеинов. У детей может быть моногенное наследование, например семейная гиперхолестеринемия, обусловленная дефицитом рецепторов LDL-C, и семейная гиперколиакия, вызванная дефектом гена липопротеинлипазы (LPL); или полигенное наследование, например семейная полигенная гиперхолестеринемия. ② Длительное взаимодействие организма с факторами внешней среды (пищевые привычки, образ жизни и т.д.), например длительное избыточное потребление сахара, может повлиять на секрецию инсулина, ускорить синтез печеночных липопротеинов очень низкой плотности, что приводит к гипертриглицеридемии; длительное избыточное потребление холестерина и животных жиров, что легко может привести к гиперхолестеринемии. В связи с этим первичная гиперлипидемия также может иметь определенную расовую и географическую предрасположенность. Этиология вторичной дислипидемии подразделяется на экзогенную и эндогенную: ① Экзогенные факторы: к ним относятся длительное применение лекарственных средств, влияющих на липидный обмен (например, глюкокортикостероидов, противосудорожных препаратов), этанол (частое чрезмерное употребление алкоголя), курение сигарет (и пассивное курение) и т.д.; ② Эндогенные факторы: к ним относятся в основном системные соматические заболевания, влияющие на липидный обмен. Эндокринные и метаболические заболевания, такие как ожирение, метаболический синдром, гипотиреоз, кортизолизм, сахарный диабет и т.д.; также могут быть вызваны химиотерапией рака, нефротическим синдромом или обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей, такими как стеноз желчных протоков, билиарный цирроз. [У детей и подростков дислипидемия имеет коварное начало, медленно прогрессирует, симптомы и признаки не очевидны, и ее диагностика в основном основывается на лабораторных исследованиях. 1, клинические проявления тяжелой семейной гиперлипидемии У детей могут быть следующие клинические проявления: ① желтая опухоль, образование липидных отложений в дерме; представлена в виде папулы или узелкового возвышения на коже, желтого или оранжевого цвета, диаметром 2 ~ 5 мм, преимущественно в области локтя, бедра, ягодиц. Липоидные роговичные дуги, образующиеся при отложении липидов в роговице. Увеличение печени и селезенки, обусловленное массивным фагоцитозом и поглощением липопротеинов макрофагами печени и селезенки; при УЗИ печени можно увидеть жировую печень. ④ Раннее начало ишемической болезни сердца или инсульта, обусловленное АС, вызванным отложением липидов в эндотелии сосудов; у детей и подростков встречается редко, но о нем сообщалось. При появлении у ребенка необъяснимой боли в грудной клетке, иррадиирующей боли в левое плечо или головной боли следует насторожиться. При ультразвуковой допплерографии сосудов: сонной артерии и брюшной аорты может наблюдаться шероховатость эндотелия, утолщение среднего слоя и изменение спектра кровотока. 2. К группам повышенного риска развития дислипидемии у детей и подростков относятся: ① генетические факторы (семейная история сердечно-сосудистых заболеваний или дислипидемии); ② диетические факторы (диета с высоким содержанием жиров и холестерина); ③ факторы заболевания (гипертония, ожирение / избыточная масса тела, сахарный диабет, метаболический синдром, болезнь Кавасаки, болезнь почек в конечной стадии, химиотерапия рака и т.д.); ④ длительное применение препаратов, влияющих на липидный обмен (например, глюкокортикоидов и др.); ⑤ длительное применение препаратов, влияющих на липидный обмен (таких как глюкоза). длительное применение препаратов, влияющих на липидный обмен (например, глюкокортикоидов и др.); ⑤ курильщики и пассивные курильщики. Детям и подросткам, имеющим вышеперечисленные факторы риска, рекомендуется раз в 3-5 лет проводить скрининг липидов, т.е. измерять уровень ТК, ТГ, ЛПНП и ЛПВП в крови, взятой натощак рано утром. При обнаружении отклонений от нормы анализ следует пересдать в течение 1-2 недель. 3.Диагностические критерии дислипидемии для детей и подростков старше 2 лет приведены в табл. 1; для дислипидемии у детей младше 2 лет референтного стандарта не существует из-за нестабильности уровня липидов в крови. 4.Классификация дислипидемий После определения гиперлипидемии с помощью лабораторных тестов необходимо уточнить, является ли она первичной или вторичной гиперлипидемией, и классифицировать ее в соответствии с методом клинической классификации, чтобы облегчить подбор препаратов и лечение причины. Клиническая классификация: (1) Гиперхолестеринемия: уровень ТХ↑ в крови натощак. (2) Гиперглицеролемия: уровень ТГ↑ в крови натощак. (3) Смешанная гиперлипидемия: уровень ТК и ТГ в крови ↑. (4) Низкий уровень HDL: уровень HDL-C в крови натощак ↓. Дифференциальный диагноз] Дифференциальный диагноз дислипидемий у детей сводится в основном к выявлению вторичных гиперлипидемий. К наиболее распространенным заболеваниям, вызывающим гиперлипидемию у детей, относятся простое ожирение, метаболический синдром, нефротический синдром и др. 1.Простое ожирение у детей, обусловленное повышенным потреблением пищи, низкой активностью и приводящее к избыточному накоплению жира в организме, может сопровождаться повышением уровня липидов в крови, уплотнением подкожно-жировой клетчатки, весом более 20% от среднего стандартного веса, рассчитанного по росту, или более среднего стандартного веса, рассчитанного по возрасту плюс два стандартных отклонения (SD). 2.Метаболический синдром — группа сложных синдромов нарушения обмена веществ, основными клиническими проявлениями которых являются центральное ожирение, сопровождающееся гипертонией, гиперлипидемией и гипергликемией. 3.Нефротический синдром — группа клинических синдромов, обусловленных различными этиологическими факторами, основным изменением которых является повышенная проницаемость гломерулярной базовой мембраны. Типичными проявлениями являются «три высоких и один низкий», т.е. большое количество протеинурии, гипопротеинемия, высокая степень отеков и гиперлипидемия. Диетическое вмешательство является необходимой и предпочтительной мерой лечения детей с дислипидемией, независимо от причины ее возникновения. Необходимо скорректировать структуру питания, изменить пищевые привычки, перейти на рациональный режим питания, снизить потребление насыщенных жирных кислот и холестерина. Целью является снижение уровня холестерина в крови для достижения желаемых показателей ЛПНП-С <110 мг/дл (2,85 мг/л) и ТК <170 мг/д1 (4,40 мг/л), насколько это возможно. Диетическое вмешательство можно разделить на следующие две диетические программы (табл. 2). Обычно сначала выбирается первая диетическая программа, а вторая меняется при неудовлетворительной эффективности в течение более чем 3 месяцев. Для определения эффективности уделялось внимание регулярному тестированию липидов. Тип, объем и время начала диетического вмешательства должны быть индивидуальными и контролируемыми с учетом ряда факторов, таких как возраст ребенка, тип гиперлипидемии, реакция и соблюдение режима лечения. Важно учитывать потребности ребенка в росте и развитии, поэтому не следует чрезмерно ограничивать потребление холестерина, обеспечивая при этом адекватное поступление энергии, витаминов и минералов. Поскольку полиненасыщенные жирные кислоты могут способствовать окислению холестерина в печени до желчных кислот и их выведению из организма, потребление полиненасыщенных жирных кислот (например, линолевой кислоты, линолевого масла, арахисового масла, кукурузного масла и т.д.) должно стать основой диетического вмешательства, что более важно, чем простое ограничение потребления холестерина. Диетические вмешательства должны осуществляться постепенно, шаг за шагом. Если вначале необходимо снизить потребление продуктов, богатых высоким содержанием холестерина и насыщенных жирных кислот, то следует меньше употреблять субпродукты животных, яичный желток, сало, фастфуд и т.д.; далее уменьшить потребление мяса, рыбы, курицы, утки и т.д.; пациентов с выраженной гиперлипидемией следует постепенно переводить на зерновые, бобовые, фрукты и овощи. Способы приготовления пищи должны быть запеченными, жареными, приготовленными на пару, отварными, но не жареными. Диетические вмешательства для младенцев и детей до 2 лет обычно не рекомендуются для профилактики нарушений роста и развития, связанных с недостаточным поступлением энергии и липидно-витаминной недостаточностью. Тем не менее, согласно принятым в США в 2012 г. рекомендациям по лечению дислипидемии и профилактике атеросклероза, младенцам и детям младшего возраста, имеющим в семейном анамнезе ожирение или сердечно-сосудистые заболевания, можно рекомендовать пить молоко с низким содержанием жира с 12-месячного возраста. 2, физические упражнения Другим доказанным нефармакологическим методом лечения дислипидемии у детей и подростков являются регулярные физические упражнения, которые особенно подходят для гиперлипидемии, связанной с ожирением или метаболическим синдромом. Аэробные упражнения (бодрая ходьба, бег трусцой, плавание и т.д.) могут не только контролировать массу тела, но и улучшать дислипидемию, снижая уровень ТК, ТГ и ЛПНП в сыворотке крови, а также увеличивая долю ЛПВП и активность аполипопротеина Al. В Китае разработан практический рецепт упражнений, подходящий для китайских детей. Физические упражнения должны занимать не менее 30 минут в день и быть активными не менее 5 дней в неделю в течение длительного времени. Однако во избежание травм скелетных мышц следует обратить внимание на защиту детей от физических нагрузок, желательно под руководством специального тренера. Диетическое вмешательство и физические упражнения для детей не должны осуществляться в одиночку, оба мероприятия должны проводиться одновременно, вместе с семейным школьным образованием, чтобы изменить вредные привычки ребенка, можно получить наилучшие результаты нефармакологического лечения. 3, медикаментозная терапия в прошлом в отношении детской и подростковой дислипидемии период и метод медикаментозного лечения более противоречивы. 2009 г. "Профилактика и лечение детской и подростковой дислипидемии по консенсусу экспертов" выдвинул, что детская и подростковая гиперлипидемия может применяться для медикаментозного лечения, но существуют следующие строгие показания: дети старше 10 лет, диетическое лечение в течение 6 месяцев до 1 года неэффективно, ЛПНП ≥ 4,92 ммоль/л ( 190 мг/дл) или ЛПНП-С ≥ 4,14 ммоль/л (160 мг/дл) при: (i) определенном семейном анамнезе раннего начала ишемической болезни сердца (возраст < 55 лет при начале заболевания у родственника первой степени по мужской линии и < 65 лет при начале заболевания у родственника первой степени по женской линии); (ii) одновременном наличии двух и более факторов риска ишемической болезни сердца у детей при отсутствии контроля может быть проведена лекарственная терапия. При чистом подтипе семейной гиперхолестеринемии возраст начала фармакологической липидснижающей терапии может быть целесообразно сдвинут до 8 лет. Липидоснижающие препараты, которые целесообразно назначать детям и подросткам, включают: (1) статины - ингибиторы фермента, ограничивающего скорость биосинтеза холестерина (ингибиторы HMG-CoA-редуктазы), которые особенно подходят для детей с семейной гиперхолестеринемией. Их основное действие заключается в подавлении печеночного синтеза эндогенного холестерина без влияния на секрецию ферментов и гормонов и без нарушения роста и полового созревания. Дозировка: Начинать прием препарата следует с минимальной дозы, принимаемой перед сном, и через 4 недели проверить уровень липидов натощак, при этом терапевтической целью является уровень ЛПНП <3,35 ммоль/л (130 мг/дл). Если терапевтическая цель была достигнута, прием препарата продолжался и пересматривался через 8 недель и 3 месяца; если цель не была достигнута, доза удваивалась и пересматривалась через 4 недели, после чего доза постепенно увеличивалась до максимальной рекомендованной. Идеальной целью лечения является уровень ЛПНП <2,85 ммоль/л (110 мг/дл). Во время приема препарата необходимо предотвращать побочные реакции, особенно миопатию и поражение печени, а также контролировать уровень фосфата креатинкиназы (КК) и функцию печени. (2) Хелатирующий агент желчных кислот: также известный как смола, связывающая желчные кислоты, представляет собой щелочную анионообменную смолу. Его функция заключается в связывании с желчной кислотой, воздействии на печеночную и кишечную циркуляцию, увеличении экскреции холестерина и желчной кислоты и одновременном усилении активности печеночного рецептора ЛПНП-С для снижения уровня ЛПНП-С в крови. Препарат не всасывается в организме, высокоэффективен и безопасен, подходит для детей. Препаратом-представителем является холестирамин (cholestyramine), применение: 0,3 г/(кг/д), перорально, два раза в день, в зависимости от реакции, постепенно корректировать дозу, поддерживающее количество не более 2~4 г/д. Препарат не имеет явных побочных эффектов, перорально немного пахнет, что может повлиять на прием детьми; небольшое количество детей со стеатореей; длительное применение может повлиять на всасывание жирорастворимых витаминов, при применении препарата одновременно следует дополнить витамины A, D, E, K. (3) Никотинамид, вид табака, вид табака, (3) Ниацин: руководство по профилактике и лечению гиперлипидемии у взрослых рекомендует рутинное применение препарата. Ниацин преобразуется в NAD в системе коферментов никотинамид-аденин-динуклеотида (NAD) в организме и оказывает липидоснижающее действие, благодаря чему уровень ТК, ЛПНП и ТГ может снижаться, а уровень ЛПВП - повышаться. Хотя китайский "Консенсус экспертов по профилактике и лечению дислипидемии у детей и подростков" не рекомендует ниацин в качестве рутинного липидснижающего препарата для детей и подростков, из-за его незначительных клинических побочных эффектов "Практическая педиатрия Чжуфутан" предлагает применять его у детей, дозировка - 0,15 мг/(кг.д). 4, первичное лечение детской вторичной гиперлипидемии заключается не только в поверхностном лечении, но и в лечении первопричины, то есть в активном лечении основного заболевания. Обычно это эндокринные или метаболические заболевания, такие как гипотиреоз, гиперкортизолизм, сахарный диабет, нефротический синдром, липодистрофия и т.д.; желчеобструктивные заболевания, такие как стеноз желчных протоков, билиарный цирроз и т.д.; почечные заболевания, такие как нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность.