I. Этиология и патогенез
Острая форма заболевания возникает после выздоровления от острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей и образования в организме комплекса антиген-антитело, в котором FC-фрагмент молекулы антитела связывается с FC-рецептором на тромбоците. Тромбоциты, присоединенные к иммунному комплексу, легко разрушаются в системе мононуклеарных фагоцитов, поэтому заболевание также считается иммунокомплексным, что позволяет предположить возможную связь между уменьшением количества тромбоцитов и иммунным ответом, вызванным первичной инфекцией.
Другая теория заключается в том, что экзогенная инфекция изменяет структуру мембраны тромбоцитов, делая ее антигенной, и в организме вырабатываются антитела против собственных тромбоцитов (аутоиммунное заболевание), или что противовирусные антитела вызывают перекрестный иммунный ответ на антигены мембраны тромбоцитов.
Антитромбоцитарные антитела, относящиеся к иммуноглобулинам G, M, A, C3 и C4, выявляются примерно у половины пациентов с хронической формой, причем наиболее распространенным является IgG, и считается, что PAIgG может быть истинным антитромбоцитарным антителом.
Связанные с поверхностью тромбоцитов иммуноглобулины, известные как иммуноглобулины, ассоциированные с поверхностью тромбоцитов (PAIg), связываются со специфическими для тромбоцитов антигенами через Fab-фрагмент на их молекулах IgG и с рецепторами макрофагов через их FC-фрагменты, вызывая фагоцитирование и разрушение тромбоцитов.
Количество PAIgG положительно коррелирует с заболеванием. Тромбоциты и мегакариоциты обладают общей антигенностью, и мегакариоциты также могут быть непосредственно повреждены.
Селезеночные факторы: Сцинтиграфия in vivo с использованием радиоизотопных меченых антител к тромбоцитам показывает, что около 60% связанных антител и тромбоцитов разрушаются в селезенке; около 15% разрушаются в печени, в основном тромбоцитами с высоким уровнем связанных антител, поэтому последние чаще наблюдаются в тяжелых случаях.
Кроме того, селезенка является основным местом синтеза аутоантител.
Эстроген: Эстроген подавляет продукцию тромбоцитов и способствует фагоцитозу связанных с антителами тромбоцитов мононуклеарными макрофагами.
II. Клинические проявления
1. острый тип
В основном у детей в возрасте до 10 лет, без различий между полами. Начало заболевания приходится в основном на зиму и весну, при этом в анамнезе до заболевания были вирусные инфекции, в основном инфекции верхних дыхательных путей, краснуха, корь и ветряная оспа; также заболевание может возникнуть после вакцинации. Инкубационный период между инфекцией и пурпурой обычно составляет от 1 до 3 недель. Острая форма встречается у взрослых редко, часто связана с приемом лекарств и протекает тяжелее, чем у детей. Начало заболевания быстрое, может наблюдаться лихорадка.
Кровотечение происходит в основном из кожи и слизистых оболочек и часто бывает сильным. Кожное кровотечение имеет вид петехий разного размера и распределяется неравномерно, чаще всего на конечностях. Кровотечение из слизистой оболочки включает эпистаксис, кровоточивость десен и кровяные волдыри на слизистой оболочке языка. Часто наблюдаются кровотечения из желудочно-кишечного и мочевыводящего трактов, субконъюнктивальные кровоизлияния в глаза и несколько кровоизлияний в сетчатку. Спинальное или внутричерепное кровотечение встречается часто и может вызвать паралич нижних конечностей или проявления внутричерепной гипертензии, которые могут быть опасны для жизни.
Если у пациента болит голова и его рвет, будьте внимательны к возможности внутричерепного кровоизлияния. Течение заболевания в основном самоограничивающееся, более чем в 80% случаев оно разрешается самостоятельно, средняя продолжительность составляет 4-6 недель. В небольшом количестве случаев заболевание может затянуться или стать хроническим на несколько лет. На острую форму приходится менее 10% взрослых с ИТП.
2. хронический тип
Хронический тип составляет 80% случаев ИТП, в основном в возрасте от 20 до 50 лет, и встречается в 3-4 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Начало заболевания коварно. У пациентов могут быть постоянные кровотечения или повторяющиеся эпизоды, некоторые с локализованной тенденцией к кровотечению, например, рецидивирующий эпистаксис или обильные менструации.
Петехии и петехии могут возникать на любом участке кожи и слизистых оболочек, но чаще на дистальных отделах конечностей. Могут наблюдаться кровотечения из желудочно-кишечного и мочевыводящего трактов. Глубокие гематомы также могут возникать после травмы. Внутричерепное кровоизлияние встречается реже, но все же может произойти во время острого приступа. Селезенка может иногда прощупываться при глубоком вдохе.
Тромбоциты от (10 до 50) х 109/л могут иметь различную степень спонтанного кровотечения, а тромбоциты менее 10 х 109/л часто связаны с сильным кровотечением. Общее состояние пациента хорошее, за исключением симптомов кровотечения.
III. Диагностические критерии
1. повторные лабораторные тесты на тромбоцитопению.
2. селезенка не увеличена или увеличена незначительно.
3, нормальное увеличение количества мегакариоцитов при исследовании костного мозга с нарушением созревания.
4. Присутствует любой из следующих пяти пунктов.
(1) лечение преднизоном эффективно.
(2) Эффективное удаление функции селезенки.
(3) Повышенный уровень PAIgG.
(4) Увеличение PAC3.
(5) Сокращение продолжительности жизни тромбоцитов.
5. Исключите вторичную тромбоцитопению.
Иммунная тромбоцитопения также может наблюдаться при красной волчанке, туберкулезе, узловой болезни, гипертиреозе, хроническом тиреоидите и аутоиммунной анемии (синдром Эванса).
Лабораторные исследования
1. картина крови
Острая форма характеризуется выраженным снижением тромбоцитов, в основном ниже 20 х 109/л. Если кровотечение сильное, оно может сопровождаться анемией, а лейкоциты могут быть повышены. Иногда наблюдается увеличение количества эозинофилов. В хронических случаях тромбоциты в основном находятся в диапазоне от 30 до 80×109/л, и часто встречаются гигантские тромбоциты неправильной формы.
2. картина костного мозга
В острых случаях количество мегакариоцитов нормальное или повышенное, в основном наивного типа, с гладкими краями клеток, без выступов, небольшим количеством цитоплазмы и крупными гранулами. При хроническом типе мегакариоциты обычно значительно увеличены, гранулярные мегакариоциты увеличены, но в цитоплазме меньше гранул и она более базофильная.
3.Иммунологическое обследование
В настоящее время в большинстве отечественных и зарубежных стран используются тесты прямого связывания, такие как нуклеин-меченый, флуоресцентно-меченый или энзимно-связанный анализ на антисывороточный PAIg. В Китае для определения положительного уровня PAIgG, PAIgM и PA-C3 у пациентов с ИТП используется иммуноферментный анализ, который составляет 94%, 35% и 39% соответственно. Степень повышения отрицательно коррелировала с количеством тромбоцитов. PAIgM чаще встречается в острой форме. Антитромбоцитарные аутоантитела также могут быть обнаружены в мегакариоцитах.
4. Другое
Длительное время кровотечения, положительный пучковый тест, плохое сокращение сгустка, снижение адгезии и агрегации тромбоцитов, сокращение продолжительности жизни тромбоцитов, измеренной с помощью тромбоцитов, меченных 51Cr или 111In.
V. Западное медицинское лечение
1. острый тип и тяжелые случаи должны быть госпитализированы
Ограничить деятельность, улучшить уход и избежать травм. Запретите все препараты, влияющие на агрегацию тромбоцитов, чтобы не усугубить кровотечение.
Симптоматическое лечение гемостатическими препаратами.
(1) Гемостатин: он может уменьшить проницаемость капилляров, вызвать сужение сосудов, сократить время кровотечения, а также усилить функцию сцепления тромбоцитов и ускорить сокращение сгустка крови.
(2) Анальгин: стабилизирует кислые мукополисахариды в кровеносных сосудах и окружающих их тканях, что приводит к снижению хрупкости сосудов.
(3) Антифибринолитические препараты: использовать по мере необходимости.
2.Адренокортикостероиды
Адренокортикотропные гормоны предпочтительны при сильных кровотечениях, они оказывают значительное влияние на повышение тромбоцитов и предотвращение кровотечения. Однако после прекращения приема препарата в половине случаев возможен рецидив, а продолжение приема все еще эффективно.
Механизм действия адренокортикостероидов может быть следующим: ингибирование фагоцитоза системой мононуклеарных макрофагов, что продлевает жизнь тромбоцитов, покрытых антителами; и улучшение хрупкости проницаемости капилляров, что улучшает кровотечение. В клинической практике обычно используется преднизон.
Дозировка; в острой форме для предотвращения внутричерепного кровоизлияния требуются более высокие дозы, пока тромбоциты не достигнут безопасного уровня. Хронический тип обычно требует от 2 до 3 недель для проявления эффекта, начинайте с полной дозы, затем постепенно снижайте дозу до 5-10 мг ежедневно или/и каждый второй день перорально, период поддержания может составлять от 4 до 6 месяцев.
Внутривенное введение гидрокортизона или дексаметазона эффективно в случаях сильного кровотечения. В случаях плохой функции печени или при неэффективности длительного преднизона иногда эффективным может быть переход на преднизолон. При длительном применении следует добавлять анаболические гормоны (например, нандролон фенилпропионат) по мере необходимости.
3. Спленэктомия
Спленэктомия является одним из эффективных методов лечения ИТП.
Показания.
(1) Хронический ИТП, не ответивший на 6 месяцев агрессивной медикаментозной терапии.
(2) Низкая эффективность адренокортикостероидов или те, кому требуется поддержание более высокой дозы (30-40 мг/день).
(3) Те, кому противопоказано применение гормонов или иммуносупрессии.
(4) Тромбоциты, меченные 51Cr, если тромбоциты в основном блокированы в селезенке, эффективность спленэктомии достигает 90%, если они блокированы в печени, 70% спленэктомий неэффективны. Эффективность спленэктомии достигает 70-90%, при этом частота послеоперационных рецидивов составляет от 9,6 до 22,7%. Долгосрочный эффект составляет 50-60%.
4. иммунодепрессанты
Циклофосфамид назначается перорально и обычно действует в течение 2-6 недель, при этом частота ремиссий составляет 30-40%, а миелосупрессивный эффект выражен. Азатиоприн имеет частоту ремиссии около 40% и требует длительного применения. Винкристин (VCR) или винкристин (VLB) избирательно связывается с микротубулярным глобулином в моноцитах, подавляя их фагоцитоз и функцию рецептора C3, один раз в 7-10 дней, от 3 до 4 раз в качестве курса лечения.
5.Иммуноглобулин
(1) Ингибировать выработку аутоантител.
(2) Ингибирование функции рецепторов FC в мононуклеарных макрофагах.
(3) Защитить тромбоциты от тромбоцитарных антител.
6. даназол
Это синтетический андроген, курс лечения составляет ≥ 2 месяцев, беременным женщинам запрещен, регулярная проверка функции печени.
7. переливание тромбоцитов
Для пациентов с угрожающим жизни кровотечением или для предоперационной подготовки. Переливание 2,5 ЕД тромбоцитов (каждая единица эквивалентна 200 мл тромбоцитов цельной крови) может увеличить количество тромбоцитов на 10 × 109 / л. Если перед переливанием тромбоцитов переливается иммуноглобулин, жизнь тромбоцитов может быть продлена. Переливание тромбоцитов может вызвать у реципиента выработку гомологичных антител, что может повлиять на эффект переливания.
8.Плазменный обмен
Он подходит для пациентов с острой тяжелой формой заболевания, чтобы удалить часть антитромбоцитарных антител в течение короткого периода времени. Однако при хроническом ИТП они, как правило, неэффективны.