Многие люди не знакомы с термином «коарктация аорты» и не уделяют достаточного внимания опасностям, связанным с этим состоянием. На самом деле, коарктация аорты — не редкость, и опасность, которую она представляет для людей, настолько велика, что к ней нужно относиться очень серьезно.
Как мы все знаем, аорта является главной артерией тела, и от нее отходят все важные крупные ветви артерий. Аорта имеет три слоя структуры, изнутри наружу: интима, брыжейка и эпи-артерия, в таком порядке. На аорту непосредственно воздействует поток крови, перекачиваемой сердцем, в результате чего ее интима испытывает огромное давление со стороны кровотока. Когда интима разрывается и кровь течет под интиму, вызывая отделение интимы от эпимы, образуется артериальная ловушка. Аорта человека имеет «?». форма, с изогнутой верхушкой, также известная в медицине как «дуга аорты». В этом месте поток крови делает резкий поворот, вызывая сильное сдвигающее усилие на артериальную выстилку, которое может разорвать выстилку артерии во время аномального повышения кровяного давления, создавая трещину и вызывая коарктацию аорты. Поэтому дуга аорты является «зоной высокого риска» для коарктации аорты.
1. Кто подвержен риску коарктации аорты?
К распространенным причинам коарктации аорты относятся гипертония, атеросклероз, синдром Марфана и воспаление артерий, причем гипертония и атеросклероз являются наиболее частыми причинами. Пациенты с гипертонией входят в возрастную группу, в которой вероятность возникновения коарктации аорты возрастает через 10-15 лет после начала заболевания. В последние годы распространенность гипертонии в нашей популяции значительно возросла и достигла 10%, а число больных достигло 1,2 миллиарда и продолжает расти со скоростью более трех миллионов в год. Кроме того, в нашей популяции гипертоников есть две особенности: во-первых, увеличилась доля молодых пациентов, а во-вторых, возросло число пациентов с нестабильной гипертонией. Это является основной причиной заметного роста заболеваемости коарктацией аорты в Китае. Среди пациентов с гипертонической болезнью риск развития коарктации аорты повышен у тех, у кого артериальное давление колеблется и не контролируется, по сравнению с теми, у кого артериальное давление стабильно и хорошо контролируется, а строгий контроль артериального давления может эффективно снизить частоту развития коарктации аорты.
2. Каковы симптомы коарктации аорты?
Пациенты с коарктацией аорты часто появляются с внезапным началом сильной боли в груди и спине, часто сопровождаемой обильным потоотделением и затрудненным дыханием. Боль часто проходит по аорте в спине и ощущается так, как будто она разрывает кожу. В медицине это называется «разрывающая боль» и является важным ориентиром в диагностике коарктации аорты. При разрыве выстилки аорты кровь проникает через щель в средний слой сосуда, создавая несуществующий просвет — ложный просвет. Оригинальный просвет (истинный просвет) может быть сужен ложным просветом, что приводит к сужению или окклюзии просвета соответствующей ветви артерии и проявлению недостаточного кровоснабжения соответствующего органа. Например, обструкция кровоснабжения спинного мозга может привести к внезапной параплегии, обструкция кровоснабжения почек — к анурии, обструкция кровоснабжения внутренних органов — к болям в животе и т.д. Захват артерии может также прогрессировать вверх по разрыву, что известно как «обратный разрыв». Разрыв сонной артерии может привести к недостатку кровоснабжения мозга; в некоторых случаях он может дойти до восходящей аорты и аортального клапана, что приведет к сердечной недостаточности или даже остановке сердца. В то же время давление крови непосредственно действует на среднюю и наружную мембраны артерии после разрыва эндотелия, и стенка аорты становится очень слабой. Если не принять меры по контролю артериального давления, то может произойти разрыв ловушки, что приведет к кровоизлиянию или даже смерти.
3. Какие типы коарктации аорты существуют?
Лечение коарктации аорты варьируется в зависимости от расположения коарктации. Для облегчения диагностики и руководства лечением клиницистами были разработаны различные методы стадирования. В настоящее время существует два популярных в мире метода постановки.
(1) Типирование по ДеБейки: существует три типа.
Тип I — эндотелиальный разрыв, расположенный в восходящей аорте или дуге, с отслойкой, распространяющейся на дугу и нисходящую аорту и даже на артерии нижней конечности, включая те, при которых разрыв происходит в левой дуге, а эндотелий отделяется ретроградно в восходящую аорту.
Эндотелиальные разрывы II типа такие же, как и I типа, но рассечение ограничено восходящей аортой и дугой.
Эндотелиальные разрывы III типа расположены в перешейке аорты, дистальнее левой подключичной артерии.
(2) Стэнфордская постановка. К типу А относятся разрывы типа I и II по Дебеке и те, у которых разрыв расположен в левой дуге и ретроградное рассечение до восходящей аорты; к типу В относятся те, у которых разрыв эндотелия расположен в перешейке дуги аорты и распространяется ниже грудной аорты.
4. Какие исследования необходимы при коарктации аорты?
При встрече с пациентом с внезапно возникшей болью в груди и спине необходимо рассмотреть возможность острой коарктации аорты, но при этом следует позаботиться о том, чтобы отличить ее от острого сердечного приступа. Поэтому ЭКГ и рентгенография грудной клетки, которые легко выполняются и являются рутинными, являются обязательными. Если захват не приводит к перикардиальному выпоту или вовлечению коронарных артерий, приводящему к инфаркту миокарда, специфических изменений на ЭКГ обычно не наблюдается. В отличие от этого, при острых сердечных приступах обычно наблюдаются типичные изменения ЭКГ. На рентгенограмме грудной клетки можно обнаружить расширение аорты или расширение верхнего средостения, что не является диагностическим, но может свидетельствовать о необходимости дальнейшего подтверждающего исследования.
Эхокардиография может визуализировать истинный или ложный просвет коарктации аорты или эндотелиальную щель аорты, но на это может повлиять воздух в дыхательных путях, и он может быть пропущен. Наиболее важными и диагностическими исследованиями являются КТ-ангиография (КТА) или магнитно-резонансная ангиография (МРА). В частности, КТА является «золотым стандартом» диагностики коарктации аорты, поскольку она четко показывает кровоток в истинном и ложном просвете аорты, особенно в сочетании с компьютерными методами трехмерной реконструкции, которые могут воспроизвести пространственную структуру разрыва интимы аорты.
5. Какие существуют варианты лечения?
Коарктация аорты — это очень опасное заболевание с высоким уровнем смертности, которое необходимо лечить сразу после обнаружения.
Первый шаг — строгий контроль артериального давления. Как мы уже говорили, гипертония является наиболее распространенной причиной коарктации аорты. Кроме того, после пережатия артерии артериальное давление пациента будет продолжать расти из-за интенсивной болевой стимуляции, что может усугубить пережатие и даже привести к кровотечению и смерти от разрыва пережатия. Поэтому пациенты с коарктацией аорты должны быть сначала стабилизированы путем строгого контроля артериального давления и немедленного обезболивания.
Следующий шаг — рассмотрение вопроса о необходимости хирургического вмешательства, времени проведения операции и типа процедуры. В середине 19 века, без подходящего сосудистого заменителя, пациенты с коарктацией аорты не имели шансов на операцию и были практически неизлечимы. Только в конце 1950-х годов, с появлением искусственных кровеносных сосудов, был разработан эффективный метод лечения — замена искусственных сосудов. Целью является замена разорванного сосуда искусственным, удаление «опасной структуры» в организме и реконструкция важных ветвящихся сосудов. Искусственное замещение сосудов проводится уже почти 60 лет, оно эволюционировало в несколько различных процедур и до сих пор является важной процедурой для лечения коарктации аорты. Однако эта процедура требует вскрытия грудной клетки или брюшной полости, что является сложной, травматичной, кровоточащей, медленно восстанавливающейся, требовательной к физическому состоянию пациента и имеет множество послеоперационных осложнений. Многие пациенты даже были потеряны для лечения, потому что не могли перенести операцию. Поэтому в 1990-х годах появилась минимально инвазивная процедура — внутриполостная терапия. Вместо вскрытия грудной клетки или брюшной полости делается небольшой разрез в паху, и через бедренную артерию под рентгеновской флюороскопией вводится стент с подходящей по размеру оболочкой аорты, и как только достигается разрыв аорты, стент открывается и фиксируется на внутренней стенке аорты, закрывая таким образом интимальную трещину. Это позволяет кровотоку в аорте проходить через стент, а не продолжать движение через трещину в ложный просвет, что позволяет избежать риска дальнейшего развития или даже разрыва коарктации. Вместо этого остаточная кровь в пределах ложного просвета артерии будет постепенно формировать фиксацию тромба, в конечном итоге превращаясь в фиброзный рубец. Этот вид эндолюминального лечения является коротким, минимально инвазивным и приводит к быстрому послеоперационному восстановлению, причем многие пациенты могут есть в тот же вечер и вставать с постели на следующий день. Частота хирургических осложнений и уровень смертности значительно снижаются, что позволяет эффективно лечить и продлевать жизнь многим пациентам, которые плохо переносят традиционную хирургию. В настоящее время, с развитием технологий и материалов, многим пациентам даже не нужно делать разрез, и весь процесс высвобождения аортального стента может быть завершен путем прямого прокола кожи, оставляя после завершения лишь несколько миллиметров прокола в паху.
6. На что мне нужно обратить внимание после операции?
Вообще говоря, после коарктации аорты старайтесь не делать напряженных физических упражнений в течение короткого периода времени. В течение трех-шести месяцев после операции пациент должен находиться в относительно стабильном состоянии, чтобы искусственный сосуд или стент мог адекватно вписаться в его собственные кровеносные сосуды. В целом, если нет тяжелой работы, вы можете вернуться к работе после двух недель отдыха, хотя необходимо делать перерывы между работой. Также важно посещать регулярные контрольные приемы в клинике сосудистой хирургии, чтобы контролировать общее состояние здоровья и следить за тем, прогрессирует ли поражение, закрыт ли первоначальный ложный просвет и не сместился ли стент.
Коарктация аорты — это серьезное заболевание, угрожающее здоровью и жизни, которое ложится тяжелым бременем на отдельных людей, семьи и общество. Хотя хирургическое вмешательство может устранить симптомы коарктации аорты, лечение причины заболевания является основополагающим для долгосрочного лечения. Как мы уже говорили, гипертония и атеросклероз являются основными причинами коарктации аорты, поэтому для предотвращения повторного возникновения подобных поражений необходимо регулярное антигипертензивное и антиатеросклеротическое лечение. Эта проблема не может быть решена в одночасье, она требует долгосрочного соблюдения правильного образа жизни, например, отказа от курения и алкоголя, избегания перенапряжения, а также регулярного лечения гипертонии, диабета, гиперлипидемии и других факторов риска развития атеросклероза, и регулярных медицинских осмотров для их предотвращения до возникновения.