Прочитайте ее, и вы будете знать, как читать и обрабатывать обычные ЭКГ I
I. Обзор
(i) Эта статья
1, эта статья более строгая, сложная и гораздо более трудная, чем написанная год назад статья автора «Прочитайте ее и вы поймете большинство ЭКГ в кабинете ЭКГ», для удобства понимания, пусть не строгая, но в основном правильная; клиническая часть — это в основном личный опыт, а также увиденные книги и литература, если отличается от учебника, то учебник должен превалировать.
2. эта статья подходит для врачей-стажеров или некардиологических клиницистов, имеющих некоторые базовые знания об ЭКГ, если они вообще не знают ЭКГ.
3. уровень, которого могут достичь врачи после прочтения этой статьи: они могут быстро диагностировать большинство основных проблем ЭКГ в кардиологии и соответственно их решать; они могут приблизительно определить критичность ЭКГ, взглянув на графики на аппарате для мониторирования ЭКГ.
(ii) Несколько основных вопросов, которые необходимо понять перед чтением.
1. значение каждой формы волны
(1) P-волна: представляет процесс деполяризации предсердий: поэтому аномальные P-волны часто представляют проблемы предсердий, например, у пациента с ХОБЛ с амплитудой P-волны >0,25 мв в отведении II диагностирована гипертрофия правого предсердия.
(2) Интервал PR: не равен сегменту PR, а = Р-волна + сегмент PR. Он представляет собой период от начала деполяризации предсердий до начала деполяризации желудочков, поэтому его длительная продолжительность может наблюдаться при АВ-блокаде.
(3) Группа волн QRS: весь процесс деполяризации желудочков. Нормальная группа волн QRS хорошо известна всем, но наличие широкой и искаженной группы волн QRS часто указывает на проблемы с желудочками. Например, преждевременный желудочек характеризуется ранним появлением широких, искаженных волн QRS, в то время как при преждевременном предсердии картина QRS является нормальной, если она не сопровождается плохой внутрижелудочковой передачей. Сердце полагается на желудочки для перекачки крови, и волны QRS являются показателем активности желудочков.
(4) ST-T: весь процесс реполяризации желудочков: поэтому его аномалия также в основном является желудочковой проблемой. Клинический статус этого заболевания очень высок, но специфичность его изменений низкая.
(5) Интервал QT: весь процесс деятельности желудочков. Интервал QTc [=QT интервал/(корень R-R)], где единица R-R — S, обычно может быть получена только с помощью компьютера или таблицы, или на ощупь), является значимым значением интервала QTc, потому что интервал QT должен быть длинным при медленной частоте сердечных сокращений.
2. если вы, как некардиолог, будете изучать ЭКГ, исходя из принципов физиологии, то в итоге получите болезненный и бесплодный опыт. Клиницисту достаточно понимать, что это за картина и является ли она критической или нет.
3. Два примечательных момента в диагностике ЭКГ.
(1) Когда ЭКГ имеет несколько диагнозов, порядок несколько замысловат. Четких критериев не найдено, но точно известно, что первым должен быть написан ритм сердца, например, синусовый ритм, предсердный ритм, фибрилляция предсердий, а электрическая ось пишется второй слева и справа, другие критерии неизвестны.
(2) Диагностическое содержание ЭКГ делится на три категории.
①Класс A: в основном относится к анатомической и патофизиологической диагностике: в основном каждая гипертрофия предсердий, инфаркт миокарда, ишемия, коронарная недостаточность кровоснабжения, каждое электролитное нарушение и т.д., которые должны опираться на клинические данные. Например, при типичной инфарктной ЭКГ с аномальными Q-волнами + подъем дуги сегмента ST + изменения Т-волн, у пациента в анамнезе нет боли в груди, стеснения в груди и т.д. Заключение ЭКГ может быть написано в совершенно презрительной манере: аномальные Q-волны, изменения ST-T, пожалуйста, сочетайте с клинической картиной, но может ли хирург прочитать такое заключение? Если быть более ответственным, можно было бы написать, что острый инфаркт возможен, пожалуйста, сочетайте с клиническими данными; одной ЭКГ обычно недостаточно, чтобы квалифицировать прямой диагноз инфаркта (патофизиологический диагноз). Другой пример — ЭКГ с высоким напряжением левого желудочка, что при наличии в анамнезе гипертонии или других состояний, которые могут привести к большому левому желудочку, может привести к прямому диагнозу «гипертрофия левого желудочка» (анатомический диагноз), а если нет, то только к диагнозу «высокое напряжение левого желудочка» (без клинического значения). И так далее.
(ii) Категория B: те, которые могут быть диагностированы непосредственно без анамнеза только по ЭКГ, при этом основными являются различные виды аритмии, такие как мерцательная аритмия, синдром предвозбуждения и АВ-блокада третьей степени, которые могут быть диагностированы только по диаграмме, без какого-либо анамнеза.
(iii) Ситуации, отличные от двух вышеупомянутых, например, изменения ST-T, например, параклоническая транспозиция сердца, например, отклонение электрической оси влево.
4. Методы чтения графика.
Для пациентов в критическом состоянии, безусловно, требуется взгляд, чтобы сразу определить основную проблему, в то время как другие незначительные проблемы сначала игнорируются; в то время как в целом, просмотр графика требует просмотра его от начала до конца, от P-волны до T-волны по очереди, просмотра времени, амплитуды и морфологии на предмет любых отклонений, и просмотра его от отведения I до отведения V6, не пропуская ни одного удара. Поэтому прежде чем говорить о чтении графика, необходимо запомнить нормальные значения, которые обычно используются.
На самом деле, есть только несколько основных моментов, которые необходимо запомнить: время P-волны должно быть = 0,04S(2) амплитуда >= 1/4R-волны в том же отведении. В дополнение к aVR и III, если вы видите одного из них, вы можете сказать вслух на публике: это патологический Q! Мы скажем, что это с небольшим r. Пока что мы не считаем это патологическим Q. Когда его трудно различить, мы в основном смотрим на сегмент ST, и если нет подъема, то это не критическая ЭКГ, а максимум старый инфаркт. (3) Другими критериями (не диагностическими) считаются: время >= 0,03S, амплитуда >= 1 мм, и тангенциальные знаки на волне Q, один из которых выполняется как патологический Q.
Локализация инфаркта имеет важные клинические последствия: (1) степень критичности и заживления инфарктов разных участков и диапазонов различна (2) мы не можем просто написать «острый инфаркт миокарда» в обычном диагнозе инфаркта, так как это будет выглядеть очень плохо, правильным термином должен быть «острый обширный инфаркт передней стенки Правильным термином должен быть «острый массивный инфаркт передней стенки» и т.д.
Однако студентам может показаться обидным читать о «передней интерстициальной стенке» и «высокой латеральной стенке», которых нет в тексте по анатомии. Это не имеет значения, вы получите его сейчас.
Если вы посмотрите на таблицу в журнале «Внутренняя медицина», вы мертвы.
На самом деле наиболее распространенными клиническими местами инфаркта являются: (1) обширная передняя стенка (питание передней нисходящей ветви) (2) нижняя стенка (питание правой коронарной или гиральной ветви) (3) передняя стенка (питание передней нисходящей ветви) (4) передняя междольковая стенка (питание передней нисходящей ветви). Остальные XX стен пока оставим в покое.
Верхняя левая диаграмма включает в себя систему шести осей; тендерщикам не нужно знать, почему она нарисована именно так, просто прочитайте ее. На диаграмме видно, что II, III и aVF являются самыми нижними, поэтому при наличии вышеуказанных трех отведений речь идет об инфаркте нижней стенки.
Нижняя левая диаграмма относится к участку, где мы проводим ЭКГ. Его можно определить просто по положению каждой жилы на поверхности тела. Как показано на схеме: V1-V5 присутствуют в передней части грудной клетки, поэтому, если они присутствуют, это обширный инфаркт передней стенки; если присутствуют только V3-V5, это инфаркт передней стенки; соответственно, если присутствуют V7-V9 (за спиной при проведении ЭКГ), это положительный инфаркт задней стенки; если V1 находится дальше справа, это правый желудочек в отведении 18, поэтому V1, V2 и V3 расположены между правым и левым желудочками, и если они присутствуют, это передняя межжелудочковая стенка инфаркт. Мы относим V7-V9 в отведении 18 к задней стенке, а V3R-V6R — к правому желудочку, поэтому если присутствует V3R-V6R (правый желудочек может иметь нормальную Q-волну, в зависимости от наличия значительного подъема сегмента ST), то это инфаркт правого желудочка.
Клинически наиболее вероятной причиной кардиогенного шока и смерти является обширный инфаркт передней стенки. Также часто встречаются инфаркты нижней стенки и обширные инфаркты передней стенки вместе, что часто приводит к кардиогенному шоку (наиболее тяжелый тип острой сердечной недостаточности).
Кроме того, 18 отведений следует регулярно проверять при каждом инфаркте. Что касается сосудистой анатомии, инфаркты правого желудочка или задней стенки в одиночку встречаются редко и обычно обнаруживаются в сочетании с инфарктами других стенок, хотя бывают и чистые инфаркты правого желудочка и правой стенки. Если обнаружен многостенный инфаркт, исход может быть еще хуже.
В случае острого инфаркта хирург, естественно, должен обратиться за срочной консультацией кардиолога; а терапевт, помимо обращения за консультацией, должен знать, следует ли проводить экстренное PCI или тромболизис, или следует придерживаться консервативного подхода, немедленно назначить Биаксин 300 мг + Боливар 300 мг перорально. Многие больные с острым сердечным приступом, не получающие лечения, неизбежно умирают от кардиогенного шока или злокачественной аритмии.
На верхней диаграмме показана ЭКГ типичного острого обширного инфаркта передней стенки; на нижней — старого инфаркта нижней стенки.
B: [Тяжелая тахиаритмия].
Лица с основным сердечно-сосудистым или респираторным заболеванием, независимо от наличия аритмии, с быстрой частотой желудочков в спокойном состоянии (160 ах 170 ах, 180 ах или выше) должны быть рассмотрены как критические ЭКГ. Если имеются такие симптомы, как сердцебиение (которое обычно присутствует при значительно учащенном сердцебиении), боль в груди и одышка, они являются более серьезными и должны быть срочно пролечены для контроля частоты желудочков. Кордарон (амиодарон) является козырем в борьбе с тахиаритмией и обладает антиаритмическим действием широкого спектра, но не стоит использовать его без разбора, он не очень безопасен.
(i) Желудочковая тахикардия
Прежде чем рассматривать желудочковую тахикардию, необходимо знать о желудочковой тахикардии. Говоря более простым языком, это наличие трех или более широких, неправильно сформированных групп волн QRS, следующих одна за другой.
Страшно то, что желудочковая тахикардия имеет тенденцию переходить в трепетание желудочков и фибрилляцию желудочков. Особенно это касается устойчивой желудочковой тахикардии (продолжительностью более 30 с).
При наличии волны Р (или если она повышена за счет слияния с предшествующей волной Т) следует рассматривать предсердную тахикардию с дифференциальной внутрижелудочковой передачей.
Желудочковую тахикардию часто отличают от предсердной тахикардии с помощью дифференциальной внутрижелудочковой проводимости (которая часто не является критической). Иногда его трудно дифференцировать, поэтому лучше рассматривать его как желудочковую тахикардию.
Бессимптомные короткие всплески желудочковой тахикардии не требуют срочного лечения и могут лечиться пероральным кортизоном 0,2 Tid, в основном для поиска причины (часто это ишемическая болезнь сердца).
Стойкую желудочковую тахикардию без симптомов можно лечить с помощью микронасоса до 300 мг + 5% GS 50 мл. При наличии стенокардии, отеков или гипотензии следует провести синхронную электрическую реанимацию 100 Дж. Беспульсовая желудочковая тахикардия — это то же самое, что и фибрилляция желудочков, с прямой электрической дефибрилляцией 360J.
(ii) Суправентрикулярная тахикардия
ЭКГ-термин «суправентрикулярный» на самом деле включает предсердный и функциональный, и поскольку иногда их трудно отличить друг от друга, их называют непосредственно суправентрикулярными и относятся к ним одинаково. Суправентрикулярная, т.е. проводящая импульс выше желудочков, в данном случае не включает синусовую тахикардию. Таким образом, суправентрикулярная тахикардия является одной из предсердных или функциональных тахикардий.
Если частота желудочков абсолютно равномерна, то частота желудочков >160 должна рассматриваться как возможная суправентрикулярная тахикардия. Если не удается обнаружить явных синусовых Р-волн, то диагноз в основном установлен; если также обнаруживаются предсердные Р-волны, то предсердная тахикардия должна быть четко определена. Суправентрикулярная тахикардия иногда может достигать частоты желудочковых сокращений 180 или даже 200 и более, при этом у пациента часто наблюдается учащенное сердцебиение.
Его часто трудно отличить от проводника 2:1 (?). Часто трудно отличить трепетание предсердий от 2:1 проводимости (?), но это не имеет значения, неотложное лечение заключается в контроле частоты желудочковых сокращений с помощью микронасоса карбодекса, остальная этиология и катетерная абляция — это уже потом. Иногда ее приходится отличать от синусовой тахикардии, но синусовая тахикардия редко достигает частоты сердечных сокращений 160 и более.
(iii) Фибрилляция предсердий с быстрым ритмом желудочков
Диагностика фибрилляции предсердий настолько проста, что в большинстве случаев ее можно диагностировать без электрокардиограммы, путем нажатия на пульс или аускультации сердца. Конкретные диагностические критерии и типичная фибрилляция предсердий были описаны в первичном разделе. Фибрилляцию предсердий с изменяющимися f-волнами может увидеть каждый.
Однако часто встречается фибрилляция предсердий без явных f-волн и с практически ровной базовой линией, что может быть неочевидным для непосвященного. (ниже)
На самом деле, если вы столкнулись с нерегулярным ритмом желудочков и большой разницей в интервалах RR, то в 80% случаев это можно считать МА.
Кроме того, принято считать, что частота желудочков при фибрилляции предсердий абсолютно нерегулярна; т.е., в общем, если частота желудочков регулярна, то это не фибрилляция предсердий. (Однако, например, фибрилляция предсердий с АВ-блокадой третьей степени или некоторые другие аритмии могут иметь регулярный желудочковый ритм).
Фибрилляция предсердий часто связана с быстрой частотой желудочковых сокращений, которую следует считать критической, если она >150. Риски: (1) асинхронные сокращения предсердий, уменьшение смещения крови и увеличение постнагрузки, и даже стенокардия и застойная сердечная недостаточность; (2) легкое образование тромбов, приводящее к артериальной эмболии.
Если имеется сердечная недостаточность и нет противопоказаний, предпочтительно использовать Цетиран 0,3 мг + НС 20 мл медленно, если недостаточно, также добавить к Котаролону статическую капельницу или микронасос, если частота желудочков ниже 80. Противопоказаний к применению варфарина нет, но не имеет значения, применяется он на день раньше или позже, это не экстренное лечение.
C: [Злокачественная ЭКГ, которая может быстро привести к смерти].
(i) Фибрилляция желудочков и трепетание желудочков
Я не хотел говорить о них, но когда меня спросил клинический стажер, который даже не понимал их, я почувствовал необходимость упомянуть о самых серьезных и легко наблюдаемых аритмиях.
Фибрилляция желудочков = внезапная остановка сердца. Когда возникает фибрилляция/трепетание желудочков, пациент обычно уже находится в состоянии остановки дыхания и сердца.
Если вы видите это на кардиомониторе, вы сразу же проведете электрическую дефибрилляцию 300J; если у вас нет оборудования или вы не понимаете, вы немедленно проведете компрессию сердца и реанимацию.
Я думаю, в дополнение к виду общего состояния все еще хорошо, внезапное начало фибрилляции желудочков может быть в состоянии спасти обратно (для кардиологических пациентов, кардиология иногда должны спасти обратно), другие пациенты, как правило, не могут быть спасены.
(ii) Желудочковая тахикардия с верхушечной тахикардией
Обратите внимание, что желудочковая тахикардия должна иметь удлиненный интервал QTc с деформацией, подобной той, что изображена выше, чтобы считаться желудочковой тахикардией tip-twist.
Он очень восприимчив к фибрилляции желудочков.
Магния сульфат 2 г + 5% GS 40 мл медленно внутривенно, затем 8 мг/мин внутривенно капельно.
(iii) Синдром предвозбуждения в сочетании с фибрилляцией предсердий с быстрой частотой желудочков
Синдром предварительного возбуждения звучит надуманно для молодых птиц, но клинически он встречается не так уж редко, главным образом потому, что его можно понять с помощью нескольких слов.
(1) Во время PR