I. Этиология
Причину острой крапивницы часто можно найти, но причину хронической крапивницы часто бывает трудно определить. Причины обычно классифицируются как экзогенные или эндогенные.
Экзогенные факторы в основном временные и включают физические раздражители (трение, давление, холод, тепло, воздействие солнечного света и т.д.), пищу (животные белки, такие как рыба, креветки, крабы, моллюски, яйца и т.д., растительные или фруктовые продукты, такие как лимоны, манго, сливы, абрикосы, клубника, грецкие орехи, какао, чеснок, помидоры и т.д., гнилые продукты и пищевые добавки), лекарства (иммуноопосредованные, такие как пенициллин, сульфаниламиды, препараты сыворотки, различные лекарственные препараты). вакцины, неиммуноопосредованные средства, высвобождающие тучные клетки, такие как морфин, кодеин, аспирин и т.д.), имплантаты (искусственные суставы, анастомозы, сердечные клапаны, ортопедические пластины, стальные гвозди и гинекологические противозачаточные средства и т.д.) и физические упражнения.
Эндогенные факторы в основном являются постоянными и включают гиперчувствительность тучных клеток к IgE, хронические скрытые инфекции (бактериальные, грибковые, вирусные, паразитарные и другие инфекции, например, инфекция Helicobacter pylori может иметь значение у меньшинства пациентов), физические нагрузки или стресс, аутоиммунитет против IgE или высокоаффинных рецепторов IgE и хронические заболевания, такие как ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, заболевания щитовидной железы, лимфома. лейкемия, воспалительные заболевания кишечника и т.д. В частности, хроническая крапивница редко вызывается аллерген-опосредованными причинами.
Диагностика и дифференциальная диагностика
1. анамнез и физикальное обследование: необходимо тщательно собрать анамнез и провести физикальное обследование, включая возможные провоцирующие и облегчающие факторы, длительность заболевания, частоту приступов, длительность поражения, суточный ритм приступов, размер и количество скоплений, форму и распределение скоплений, сочетается ли ангионевротический отек, степень сопутствующего зуда или боли, есть ли пигментация после ремиссии, предыдущий личный или семейный анамнез аллергии, инфекций, висцеральных заболеваний, история травм, операций и применения лекарств. История травм, операций, приема лекарств, психологический и психический статус, менструальный анамнез, образ жизни, условия работы и проживания, реакция на предыдущее лечение.
2. Лабораторные исследования: Обычно при крапивнице не требуется никаких дополнительных исследований. В острых случаях можно сделать анализ крови, чтобы выяснить, связано ли начало заболевания с инфекцией или аллергией.
У хронических пациентов с тяжелой формой заболевания, более длительной продолжительностью болезни или плохой реакцией на обычные дозы антигистаминных препаратов, могут быть рассмотрены соответствующие анализы, такие как обычный анализ крови, фекальные яйца, функция печени и почек, иммуноглобулины, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, комплемент и различные аутоантитела. При необходимости для исключения и определения роли соответствующих факторов в патогенезе могут быть проведены скрининг на аллергены, пищевой дневник, кожное тестирование с аутологичной сывороткой (ASST) и выявление инфекции H. pylori.
III. Лечение
1. Обучение пациентов: Пациентов с крапивницей, особенно с хронической крапивницей, необходимо обучать. Причина заболевания неизвестна, состояние рецидивирует и затягивается, и за исключением очень небольшого числа осложнений с респираторными или другими системными симптомами, большинство имеет доброкачественное течение.
2, этиологическое лечение: устранение причины или предполагаемой причины способствует естественному регрессу крапивницы. Лечение в основном основывается на следующих соображениях.
① Подробная история болезни — самый важный способ выявить возможные причины или триггеры;
② У пациентов с индуцированной крапивницей, включая физическую и нефизическую крапивницу, избегание соответствующего раздражителя или триггера может улучшить клинические симптомы или даже привести к спонтанному разрешению;
(iii) При подозрении на крапивницу, вызванную лекарственными препаратами, особенно НПВС и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, можно рассмотреть возможность исключения (включая препараты с аналогичной химической структурой) или замены на другие препараты;
④ Хроническая крапивница, клинически предположительно связанная с различными инфекциями и/или хроническим воспалением, может принести пользу некоторым пациентам, если в случае резистентности или неэффективности других методов лечения рассмотреть возможность применения таких методов лечения, как борьба с инфекцией или воспалением. Например, лечение против H. pylori оказалось эффективным при крапивнице, связанной с H. pylori-ассоциированным гастритом;
⑤ Для пациентов с подозрением на крапивницу, связанную с пищей, поощряйте пациентов вести пищевой дневник, чтобы искать возможные продукты и избегать их, тем более что некоторые натуральные компоненты пищи или определенные пищевые добавки могут вызывать неаллергическую крапивницу;
(6) Для пациентов с положительной ASST или подтвержденным наличием аутоантител против цепи FcεRIa или IgE в организме, рассмотрите возможность добавления иммунодепрессантов, терапии введением аутологичной сыворотки или обмена плазмы, в зависимости от ситуации, если обычное лечение неэффективно и состояние тяжелое.
3. контроль симптомов: выбор лекарств должен соответствовать принципам безопасности, эффективности и регулярности применения, с целью улучшения качества жизни пациента. Рекомендуется разрабатывать и корректировать схемы лечения в зависимости от состояния пациента и его реакции на лечение.
(1) Лечение первой линии: предпочтительны неседативные или гипоседативные антигистаминные препараты второго поколения, после эффективного лечения дозу постепенно снижают, чтобы добиться эффективного контроля над началом ветряного скопления в качестве стандарта. Для улучшения качества жизни пациента курс лечения хронической крапивницы обычно составляет не менее 1 месяца и при необходимости может быть продлен до 3 ~ 6 месяцев или дольше. Антигистаминные препараты первого поколения эффективны при лечении крапивницы, но их клиническое применение ограничено такими побочными эффектами, как центральная седация и антихолинергические эффекты.
Их можно выбирать по своему усмотрению, обращая внимание на противопоказания, побочные эффекты и лекарственное взаимодействие. Обычно используемые антигистаминные препараты первого поколения включают хлорфенирамин, дифенгидрамин, доксепин, ипратропиум, кетотифен и т.д. Антигистаминные препараты второго поколения включают цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, авастин, эпинастин, имипрамин, олопатадин и т.д.
(2) Лечение второй линии: если обычная доза не эффективна для контроля симптомов через 1-2 недели, учитывая различия в реакции на лечение у разных людей или типы крапивницы, возможны следующие варианты: изменение сорта или увеличение дозы в 2-4 раза с информированного согласия пациента; сочетание с антигистаминными препаратами первого поколения, которые можно принимать во время сна для уменьшения побочных эффектов; сочетание с антигистаминными препаратами второго поколения, и пропаганда сочетания препаратов с одинаковой структурой, таких как лоратадин. Комбинация с дезлоратадином для усиления противовоспалительного эффекта; комбинация антилейкотриеновых препаратов, особенно при крапивнице, вызванной НПВС.
(3) Лечение беременных и кормящих женщин и детей: В принципе, во время беременности следует по возможности избегать приема антигистаминных препаратов. Однако, если симптомы повторяются и серьезно влияют на жизнь и работу пациента, а для лечения необходимо использовать антигистаминные препараты, пациент должен быть проинформирован о том, что не существует абсолютно безопасных и надежных препаратов, и что следует выбирать относительно безопасные и надежные препараты, такие как лоратадин. Большинство антигистаминных препаратов могут выделяться в грудное молоко.
Для сравнения, цетиризин и лоратадин выделяются в грудное молоко в более низких концентрациях и могут быть рекомендованы в минимально возможной дозе для кормящих женщин, если это целесообразно. Хлорфенирамин выделяется в грудное молоко, поэтому его следует избегать, так как он снижает аппетит младенца и вызывает сонливость.
Неспецифические антигистаминные препараты также являются препаратами первой линии для лечения крапивницы у детей. Минимальные возрастные ограничения и дозы существенно различаются у разных препаратов, и их следует вводить в соответствии с инструкцией к препарату. Аналогичным образом, у детей, не ответивших на лечение, можно использовать комбинацию антигистаминных препаратов первого поколения (ночных) и второго поколения (дневных), но с учетом влияния седативных антигистаминных препаратов на обучение ребенка и т.д.
(4) Китайская травяная медицина: китайская медицина эффективна в лечении крапивницы и требует доказательного лечения.