Первой была аденома прямой кишки, расположенная в 7 см от ануса и размером 2,5 см. Операция прошла относительно гладко. После операции не было времени на обед, а другая операция уже готовилась в другой операционной. Чистить руки и стерилизовать их было проще простого. Эта операция по поводу рака прямой кишки оказалась сложнее, чем ожидалось. Пациентом был мужчина 40 лет с раком прямой кишки с непроходимостью. Он обратился в провинциальную онкологическую больницу за пределами больницы, а местная больница отказалась его лечить из-за сложности и высокого риска операции. Позже местный врач направил его в мою клинику. Состояние пациента было запущенным: рак верхней части прямой кишки, захватывающий всю окружность, вызывающий сужение просвета кишки и затруднение дефекации. У пациентки также были множественные метастазы в печени. После совместной консультации с представителями нескольких отделений первичный очаг был удален хирургическим путем, а последующие метастазы в печени лечились с помощью радиочастотной абляции и системной химиотерапии. После предоперационной подготовки операция началась сегодня в полдень. На предоперационной КТ-пленке у пациента была обнаружена преимущественно верхняя часть прямой кишки с утолщенной стенкой кишечника и метастатическими лимфатическими узлами в брыжейке. Однако при интраоперационном исследовании выяснилось, что все оказалось гораздо сложнее, чем предполагалось. Раковые узлы в верхней брыжейке опухоли сливались друг с другом и прилегали к подвздошным сосудам (сосуды, питающие нижние конечности и органы малого таза) и левому мочеточнику, которые могли быть повреждены при незначительной неосторожности во время операции, что привело бы к утечке мочи или неконтролируемому кровотечению во время операции. Во время операции я вдруг понял, что если бы это была обычная резекция рака прямой кишки, мне бы не отказали в лечении в провинциальной специализированной онкологической больнице. Ассистент на том же столе предложил мне прервать операцию и сообщить семье пациента о его состоянии. Я понимал, что в этом нет ничего плохого и что это самое безопасное для хирурга, особенно в нынешней медицинской среде. Однако я также подумал о том, что пациент проехал тысячи миль для лечения, и что если я откажусь, то вскоре у пациента не будет опорожнения кишечника, и в то же время местная опухоль будет быстро прогрессировать, а продолжительность жизни сократится, тогда как если приложить все усилия для удаления первичного очага и в то же время метастазы в печени будут относительно небольшими, то радиочастотная эрадикация будет весьма вероятной. Пациент был очень молод, и продолжительность его жизни могла быть значительно увеличена. В то же время, доверие, которое семья пациента оказала мне до операции, сыграло большую роль в этот момент, поэтому я решил стремиться к полной резекции при любом проблеске возможности. Теперь, когда я решил это сделать, я сказал себе и своему помощнику вести себя тихо и не торопиться с разделением. Обычно такая операция завершается в течение 2 часов даже при минимально инвазивной лапароскопической хирургии. Наибольшее беспокойство при операции по поводу рака прямой кишки вызывает повреждение мочеточника и неконтролируемое кровотечение, а у этого пациента было очень сильно развитое локализованное поражение с плотными спайками с левым мочеточником и множественными лимфатическими и раковыми узлами вокруг брыжеечных сосудов. Мочеточник был отделен с помощью электрического ножа, иногда с помощью шлепка, чтобы отделить его, иногда с помощью ультразвукового ножа, чтобы продвигать его точка за точкой, и маленьким ножом, чтобы вырезать его бит за битом, когда он был ближе всего к мочеточнику. Мочеточник был отделен на расстоянии 3 см от спаек на входе в таз в течение полных 30 минут, и, наконец, был отделен неповрежденным, обеспечивая сохранность мочеточника. Я почувствовал некоторое облегчение и подумал, что стал на шаг ближе к полному удалению опухоли и метастазов. Следующим шагом было отделение уровня опухоли от подвздошных сосудов. При обычной радикальной операции рака прямой кишки относительно легко отделить и резецировать правильный анатомический уровень, но после инвазии опухоли или метастазирования местных лимфатических узлов нормальный анатомический уровень исчезнет, в этом случае для обеспечения безопасной операции важны прочные анатомические знания, твердые психологические качества и хорошие хирургические навыки. С каждым шагом отделения неоднократно наблюдается выравнивание важных сосудов и нервов, и резекция продолжает продвигаться, обеспечивая при этом отсутствие сопутствующих повреждений. Но после того, как через последний разрез были удалены метастатические лимфатические узлы из сосудов, тяжелый камень наконец-то был положен на дно. Остальные этапы операции — отделение обнаженной кишечной стенки, рассечение кишечной стенки и реконструкция пищеварительного тракта с наложением анастомоза — были быстро завершены. Наконец, после завершения основных хирургических операций брюшная и тазовая полости промывались большим количеством физраствора, и каждая область тщательно проверялась на предмет вытекания крови из ран и наличия вторичных повреждений. После операции я показал удаленную опухоль кишечника семье пациента и сказал им, что операция прошла успешно и что хорошо, когда тебя успокаивают. Во время операции я был полностью сосредоточен, мой ум был очень быстрым, я не чувствовал усталости или голода. После операции я вдруг почувствовала головокружение, слабость и голод. После возвращения в отделение и решения вопросов немногочисленных ожидающих пациентов мне совсем не хотелось двигаться, поэтому я съел печенье, выпил банку Red Bull и отдохнул в течение десяти минут, после чего вкратце разобрался с завтрашними событиями и сел перед компьютером, чтобы продолжить отвечать на вопросы пациентов в режиме онлайн. Затем я напечатал приведенные выше слова. Это сложная, утомительная операция, связанная с большим риском, которая может иметь серьезные последствия для карьеры, если что-то пойдет не так. Многие врачи, проходящие обучение, говорят, что в этом случае, в нашей больнице, они бы точно сдались. Но на данный момент я очень спокоен внутри. Дело не в том, что я успешно завершил сложную операцию, или в том, что я доволен комплиментами других врачей, а в том, что я чувствую, что поступил правильно, доверившись своим пациентам и их семьям. Если перед лицом трудностей человек поступает мудро, выбирая наиболее безопасный для себя вариант лечения, но как быть с интересами пациента.