Низкий рак прямой кишки отличается от колоректального рака в других частях тела с точки зрения анатомии и диагностики, и должен иметь свои особенности в диагностике и лечении, но до сих пор не существует реальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению. Опыт вместо норм и клинические инновации вместо обновления методов лечения привели к тому, что многие врачи запутались в вопросах хирургического лечения низкодифференцированного рака прямой кишки. Важно обсудить стандарт хирургического лечения низкого рака прямой кишки, чтобы повысить эффективность лечения низкого рака прямой кишки, уменьшить травматизацию пациентов и улучшить качество выживания пациентов. 3. Путаница и стратегии в хирургическом лечении низкого рака прямой кишки В настоящее время существует много путаницы в лечении низкого рака прямой кишки, например, как выбрать анусосохраняющую или неанусосохраняющую операцию, выполнять ли профилактическую стому при сохранении ануса и выбор методов неанусосохраняющей операции. 3.1 Выбор между анус-сохраняющей и неанус-сохраняющей операцией Отказ от анус-сохраняющей операции означает наличие постоянного искусственного ануса, что не только снижает качество жизни больных раком прямой кишки, но и может оказать огромное влияние на их психологическое и физическое благополучие. Несмотря на то, что качество жизни после анально-сохраняющей операции улучшается благодаря возможности испражняться из нормального ануса, а психологическое и физиологическое воздействие на пациента меньше, частичная потеря функции кишечника, вызванная операцией, а также химиотерапия и радиотерапия до и после операции все же оказывают большее влияние на функцию кишечника пациента. Не существует единого стандарта в отношении того, когда использовать анально-сохраняющую операцию при низком раке прямой кишки и когда использовать не-анально-сохраняющую операцию, и разные хирурги могут использовать разные хирургические подходы даже для пациентов с одинаковым участком и стадией. Большинство колоректальных хирургов используют критерии, основанные на расстоянии нижнего края опухоли от анального края. Чем ближе нижний край опухоли к анальному краю, тем ниже вероятность сохранения анального отверстия, и это сильно зависит от опыта хирурга. Помимо расстояния нижнего края опухоли от анального края, на выбор хирургического подхода также влияют соответствующее стадирование визуализации и гистопатологические результаты исследования образца на момент операции. Чем раньше проведено стадирование, тем больше шансов на сохранение ануса. Современным критерием оценки радикальной резекции при операции по поводу рака прямой кишки является отрицательный результат «трех краев», т.е. отрицательные гистологические результаты по верхнему, нижнему и окружному краям. Если опухолевые клетки остаются на замороженном патологоанатомическом исследовании краев после максимального отсечения дистального сегмента кишки, пациент теряет шанс на сохранение анального отверстия. Поэтому выбор хирургической процедуры должен быть основан на тщательной оценке стадии опухоли и точном измерении ее расположения, а также должен быть основан на патологоанатомических данных послеоперационных хирургических краев. Некоторые ученые предлагают классифицировать низкие формы рака прямой кишки и соответственно принять стандартизированные хирургические подходы: Низкие формы рака прямой кишки I класса — это рак прямой кишки выше анального канала, где расстояние между нижним краем опухоли и верхним краем внутреннего сфинктера больше I см, и такие раки прямой кишки лечатся с помощью анальносохраняющей операции и ректально-анального анастомоза; низкие формы рака прямой кишки II класса — это рак прямой кишки на стыке прямой кишки и анального канала, где расстояние между нижним краем опухоли и верхним краем внутреннего сфинктера меньше 1 эм. Этот тип рака прямой кишки требует частичной резекции внутреннего сфинктера; HI низкий рак прямой кишки — рак прямой кишки в анальном канале, опухоль инфильтрирует внутренний сфинктер, этот тип рака прямой кишки требует полной резекции внутреннего сфинктера; 1V низкий рак прямой кишки — рак прямой кишки вне анального канала, опухоль инвазировала наружный анальный сфинктер, при этом типе рака прямой кишки необходимо выполнить неаналсохраняющую операцию. В заключение следует отметить, что показаниями к неаналсохраняющей операции являются низкие опухоли рака прямой кишки, инвазирующие наружный анальный сфинктер или мышцу анального леватора. Кроме того, пациенты с положительными опухолевыми клетками в замороженной патологии на нижнем крае опухолевого образца прямой кишки также являются кандидатами на проведение неаналосохраняющей операции. Теоретически, при резектабельном низком раке прямой кишки, за исключением не анально-сохраняющей операции, все остальные могут быть оперированы анально-сохраняющей операцией. 3.2. Использовать ли профилактическую стому одновременно с анус-сохраняющей операцией Послеоперационная утечка анастомоза при раке прямой кишки является серьезным осложнением анус-сохраняющей операции, которое в тяжелых случаях может привести к смерти. В то же время, из-за высокой частоты послеоперационной утечки анастомоза (даже до 20% и более в литературе), колоректальные хирурги придают большое значение профилактике утечки анастомоза. Хотя частота анастомотической утечки существенно не связана с профилактической стомой, воздействие на организм гораздо менее серьезное, когда она возникает после профилактической стомы. Что смущает практикующих врачей, так это то, у каких пациентов после операции будет развиваться анастомотическая утечка? По этой причине многие ученые подчеркивают важность рутинной профилактической остомии, также известной как защитная остомия или де-функциональная остомия, чтобы избежать тяжести анастомотических утечек в случае их возникновения. Однако последствия профилактической остомии сами по себе могут быть очень значительными, не только с точки зрения неудобств для пациента в период остомии, но и с точки зрения осложнений самой остомии и послеоперационной операции по вводу стомы. Поэтому автор не рекомендует профилактическую операцию на стоме для всех больных низкодифференцированным раком прямой кишки, а только для пациентов с повышенным риском. Стандартных критериев оценки степени риска утечки анастомоза не существует, и каждая больница и хирург имеют свой собственный опыт. Автор утверждает, что если есть 2 нетехнических фактора (включая пожилой возраст >70 лет. Недоедание, системное основное заболевание, лучевая терапия, опухоль больших размеров, пациенты мужского пола и ожирение) или один технический фактор (плохой анастомоз, нарушение анастомотического кровотока, наличие натяжения анастомоза) необходимо наложить профилактическую стому. При отсутствии факторов риска послеоперационное подтекание анастомоза может быть в значительной степени предотвращено только установкой дренажа анальной трубки. Конечно, в настоящее время мы также используем модифицированные методы де-функциональной стомы, такие как отведение трубчатого катетера в конце подвздошной кишки или отведение фекалий выше ректального анастомоза, которые позволяют избежать наложения стомы и последующей повторной операции, и их клиническое применение в настоящее время обобщается. 3.3. Варианты хирургического вмешательства без анального сохранения Классическим методом неанального сохранения является комбинированная абдоминоперинеальная резекция, однако некоторые исследования показали, что: выживаемость после традиционной комбинированной абдоминоперинеальной резекции при раке прямой кишки ниже, чем при анальном сохранении по принципу тотальной мезоректальной резекции прямой кишки, а частота рецидивов после операции также выше. Поэтому многие ученые предлагают отказаться от традиционной комбинированной абдоминоперинеальной резекции в пользу расширенной комбинированной абдоминоперинеальной резекции. Во многих европейских странах впервые была предложена комбинированная экстраанальная резекция промежности, которая также известна как столбчатая резекция, поскольку резецированный образец прямой кишки имеет не тонкую талию, а столбчатую структуру. Однако многие ученые в процессе внедрения этой методики обнаружили, что существует много проблем с самой методикой, в основном проявляющихся в чрезмерном дефекте тазового дна, необходимости послеоперационного перемещения миокожного лоскута, и высокой частоте осложнений инфекции промежности, поэтому продвижение этой методики ограничено, особенно в Китае, подавляющее большинство ученых не выступают за внедрение этой методики, но считают, что объем резекции должен быть индивидуализирован в зависимости от степени инвазии опухоли, чтобы максимально сохранить ткани промежности. Автор также выступает за использование индивидуализированных диапазонов резекции. В последнее время автор исследует расширенную промежностную комбинированную резекцию прямой кишки с промежностным подходом в положении сгибания, что позволяет резецировать промежность и тазовое дно под прямым зрением, что не только обеспечивает негативность окружного края разреза и снижает интраоперационную частоту разрывов прямой кишки, но и в наибольшей степени защищает ткани тазового дна и снижает осложнения дефектов тазового дна, что имеет большие преимущества по сравнению с традиционной брюшной промежностной комбинированной резекцией рака прямой кишки. Этот метод также находится в процессе заключения и, безусловно, нуждается в подтверждении многоцентровыми проспективными исследованиями. В заключение следует отметить, что диагностика и лечение низкодифференцированного рака прямой кишки имеет свои особенности и должна рассматриваться как отдельная категория заболеваний в процессе клинической диагностики и лечения, с постоянным накоплением опыта и извлечением уроков для оптимизации методов лечения. Конечной целью является улучшение показателей выживаемости при минимальной травматизации пациента и улучшении качества его жизни.