Как определить хронический кашельКаковы клинические особенности хронического кашляКаковы наиболее вероятные причины хронического кашляКак обследовать пациента с хроническим кашлемКак лечить пациента с хроническим кашлем.
Почему мы написали этот модуль
»Кашель является одной из наиболее распространенных причин обращения пациентов к терапевту, составляя примерно 10% случаев респираторных заболеваний, направляемых во вторичную медицинскую службу.1 Хронический кашель (длящийся более 8 недель) обычно имеет физические и психологические последствия, которые ухудшают качество жизни пациента. Она может быть вызвана относительно доброкачественным заболеванием (например, синуситом) или быть симптомом более серьезного основного заболевания. Поэтому не стоит недооценивать важность хронического кашля. Мы написали эту статью, чтобы предоставить врачам систематический подход к диагностике и лечению хронического кашля.»
Ключевые моменты
Кашель может считаться хроническим, если он продолжается более 8 недель. Возможными причинами хронического кашля являются: заболевания легких, например, астма Внелегочные заболевания, например, ГЭРБ Идиопатический хронический кашель обычно является диагнозом исключения Следует назначить рентгенографию грудной клетки и спирометрию для большинства пациентов, которые не курят и не принимают ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), а если рентгенография грудной клетки в норме, наиболее распространенные причины хронического кашля (по отдельности или в сочетании) АстмаГастро-эзофагеальная рефлюксная болезньПостназальный капельный синдром
Клинический опыт
Если вы обратите внимание на особенности кашля и связанные с ним клинические признаки, вы сможете найти подсказки для постановки диагноза. Для постановки диагноза могут потребоваться месяцы и несколько консультаций, и вам следует направить пациента к респираторному врачу, если вы не уверены в диагнозе или если: потеря веса и анорексия кровохарканье Факторы риска иммуносупрессии Знакомство с ночной потливостью
Кашель является распространенным симптомом в первичной и вторичной медицинской помощи. Острый кашель обычно проходит самостоятельно и редко требует медицинского вмешательства, в то время как хронический кашель является проявлением многих легочных и внелегочных заболеваний.
Пациенты с хроническим кашлем могут испытывать физические, психологические и социальные трудности. Поскольку хронический кашель может иметь множество причин, иногда бывает трудно определиться с диагнозом основного заболевания. Возможно, вам потребуется провести диагностику и осмотреть пациента несколько раз.
Как определить кашель?
Не существует общепринятого определения кашля. В рекомендациях кашель рассматривается как силовое, взрывное движение, обычно открывающее закрытую голосовую дверь и издающее характерный звук.
Дальнейшая классификация основана на продолжительности симптомов. Обычно острым считается кашель, продолжающийся менее 3 недель.1 Острый кашель обычно вызывается вирусной инфекцией верхних дыхательных путей. Хронический кашель может быть определен как продолжающийся более 8 недель.1 Кашель, который находится между этими временными периодами, трудно классифицировать.
Насколько распространен хронический кашель?
Исследования показывают, что хронический кашель наблюдается у 10-20% населения в целом.1 Он чаще встречается у женщин и у людей с избыточным весом.
Каковы физические и психологические последствия хронического кашля?
Хронический кашель имеет широкий спектр физических и психологических последствий и может отрицательно сказаться на качестве жизни человека. Данные некоторых исследований указывают на снижение качества жизни людей с ХОБЛ по сравнению с людьми с прогрессирующей ХОБЛ. Недавнее кросс-секционное исследование продолжительностью не менее одной недели показало, что у 7% населения в целом кашель был достаточно сильным, чтобы мешать повседневной деятельности. Для оценки влияния хронического кашля на физическое, психологическое и социальное здоровье были разработаны вопросники (например, Лестерский вопросник по кашлю).
Физические эффекты
Физические последствия кашля включают
Нарушения сна (как у пациента, так и у его партнера) Головные боли Осиплость Боль в горле Недержание мочи Рвота Синкопальные эпизоды. Психологические эффекты
Психологические последствия кашля включают.
Раздражительность усталость самосознание и смущение страх серьезного основного заболевания (особенно рака) избегание общественных мест трудности, связанные с работой напряженные личные отношения. Каковы причины хронического кашля? Общие причины
У пациентов, которые не курят и не принимают ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), рентген грудной клетки в норме, а наиболее распространенными причинами (по отдельности или в сочетании) являются 5.
астма гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь постназальный синдром гиперсекреции астма
Кашель может быть одним из основных признаков астмы. Он обычно связан с изменениями пиковой скорости экспираторного потока и периодической обструкцией воздушного потока. При кашлевом варианте астмы выраженность симптомов хрипов и одышки уменьшается, кашель может быть единственным симптомом, а гиперреактивность дыхательных путей обычно присутствует.
Эозинофильный бронхит может вызывать кашель, характеризующийся наличием эозинофилов более 3% в образцах мокроты, без изменений пиковой скорости экспираторного потока и гиперреактивности дыхательных путей.6 Некоторые авторы считают эозинофильный бронхит одним из видов астмы.
Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
ГЭРБ может протекать без выраженных симптомов со стороны ЖКТ и может быть причиной хронического кашля. Механизм, с помощью которого ГЭРБ вызывает кашель, неизвестен, но было доказано, что повышается чувствительность кашлевого рефлекса и может произойти небольшая аспирация.
Согласно Британскому национальному формуляру, следующие лекарства могут усугубить симптомы ГЭРБ
Стероиды теофиллин бисфосфонаты НПВС антагонисты кальциевых каналов. Синдром гиперсекреции задних носовых путей
Пациенты с синдромом гиперсекреции задних носовых путей могут замечать, что выделения стекают в ротоглотку, и им необходимо часто прочищать горло.
Другие причины
Кашель может быть основным симптомом различных респираторных заболеваний, которые могут быть обусловлены основной патологией легких. Примеры первичного заболевания легких включают
хроническая обструктивная болезнь дыхательных путей рак легких бронхоэктазы туберкулез опухоли средостения фиброз легких инородное тело вдыхание раздражителей дыхательных путей, таких как курение, пыль и дым хроническая аспирация, например, вторичная при нервно-мышечной дисфункции.
Примерами не первичных респираторных заболеваний, которые могут вызывать кашель, являются отек легких и коклюш.
Кашель и ингибиторы АПФ
Кашель, связанный с приемом ингибиторов АПФ, является эффектом класса, не зависит от дозы и наблюдается у 5-10% населения, подверженного воздействию препарата. После прекращения приема препарата кашель исчезает в течение месяца. Вам следует рассмотреть возможность начала приема альтернативного антигипертензивного препарата, например, антагониста рецепторов ангиотензина II.
Идиопатический хронический кашель
Идиопатический хронический кашель обычно является диагнозом исключения, но на его долю может приходиться до 20% обращений к специалистам по кашлю. Эти пациенты, как правило, женщины среднего возраста.
Основные моменты в истории болезни
В анамнезе некоторых пациентов можно найти подсказки к основному заболеванию. Вам следует задать следующие вопросы.
Характеристики кашля — окончательный диагноз не может быть достоверно указан, но определенные ассоциации могут дать подсказки для постановки диагноза
Таблица: Характеристика и возможные причины кашля
Клинические особенности
Интерпретация клинических признаков
Внезапное начало
Вдыхание инородного тела может быть связано с внезапным появлением кашля.
Кашель с мокротой
Хронический кашель с откашливанием мокроты в большей степени подтверждает диагноз первичного заболевания легких.
Связанные с диетой
Кашель, возникающий после еды, или кашель, усиливающийся после еды, свидетельствует о наличии ГЭРБ.
Связанные с вокализацией
При ГЭРБ разговор, смех или пение могут вызвать кашель. Это происходит потому, что диафрагма не закрывает нижний пищеводный сфинктер.
»Гусиный» или «лающий» звук
»Гусиный» или «лающий» звук может указывать на психогенный или привычный кашель, особенно в случаях ночного облегчения.
История курения — хронический кашель чаще встречается у курильщиков и обычно рассматривается как зависимость доза-эффект, причем тяжесть симптомов зависит от количества выкуренного Анамнез — детская астма или экзема могут указывать на астму, детская пневмония или коклюш могут указывать на бронхоэктазы Воздействие пыли, химических веществ или аллергенов — Профессиональный опыт и вопросы о возможных раздражителях окружающей среды в доме (включая домашних животных) могут выявить триггеры симптомов Желудочно-кишечные симптомы — если пациент жалуется на несварение желудка, ГЭРБ может быть причиной хронического кашля Лекарства — спросите, использует ли пациент ингибиторы АПФ Другие респираторные средства Симптомы — хрипы, одышка, кровохарканье, кашель с гнойной мокротой и боль в груди — все это говорит о наличии основного сердечно-легочного заболевания Симптомы верхних дыхательных путей — заложенность носа, одышка, выделения, полнота лица и частое прочищение горла — все это говорит об инфекции верхних дыхательных путей как причине хронического кашля. Физический осмотр
Физикальное обследование обычно не вызывает никаких замечаний. Такие признаки, как пестование или опухшие лимфатические узлы, могут указывать на то, что основным заболеванием является первичное заболевание легких или сердца.
Вы также должны осмотреть уши, нос и горло пациента, чтобы найти причину кашля со стороны верхних дыхательных путей. Постоянный кашель может быть вызван раздражением наружного слухового прохода, избытком ушной серы или заболеванием среднего уха, которое раздражает нерв Арнольда (блуждающую ветвь уха).
Лабораторные и вспомогательные исследования в условиях первичной медицинской помощи
Согласно рекомендациям, рентгенография грудной клетки и спирометрия являются обязательными для пациентов с хроническим кашлем.
Рентген грудной клетки
Рентгенография грудной клетки является полезным вспомогательным средством первой линии в диагностике многих заболеваний легких, особенно рака легких у нынешних или бывших курильщиков. Исследование общей амбулаторной респираторной помощи показало, что 31% рентгеновских снимков грудной клетки, назначенных в связи с упорным кашлем, были ненормальными или диагностическими.
Спирометрия
Спирометрия все чаще используется в учреждениях первичной медицинской помощи. Спирометрия предполагает наличие обструктивного заболевания (первый секундный экспираторный объем (FEV1)/экскреторная спирометрия (FVC) <0,7, FEV1 <80% от ожидаемого значения). У пациентов с историей курения спирометрия позволяет предположить наличие обструктивных нарушений вентиляции легких, а причиной хронического кашля может быть хроническая обструктивная болезнь легких. У пациентов с хроническим кашлем спирометрия предполагает рестриктивный характер (FEV1/FVC ≥0,7), а этиология может заключаться в интерстициальном заболевании легких, слабости дыхательных мышц или патологическом ожирении. Результаты спирометрии часто бывают нормальными у пациентов с астмой, поэтому нормальный результат не исключает диагноз. Специфические лабораторные и вспомогательные исследования В зависимости от клинического состояния, вы можете рассмотреть возможность направления пациентов с нетипичными признаками или симптомами в респираторную клинику для проведения специальных лабораторных и вспомогательных исследований. Бронхиальный провокационный тест (обычно с ацетилхолином или гистамином) Этот тест может быть полезен для пациентов, которые не уверены в том, что диагноз астмы может быть поставлен. Он оценивает наличие гиперреактивности дыхательных путей (обычно характеризуется снижением FEV1 на 20% после применения бронхоконстрикторов). Бронхоскопия Врач-терапевт может назначить бронхоскопию, если пациент может аспирировать инородное тело или при необъяснимом кровохарканье. Бронхоскопия, как правило, менее вероятна для диагностики у пациентов с хроническим кашлем, но она может быть использована для исключения заболеваний голосовых связок (например, паралича голосовых связок) и может быть использована для успокоения некоторых пациентов. Фиброоптическая ларингоскопия Если симптомы сохраняются или присутствуют клинические признаки заболевания верхних дыхательных путей, врач-грудничок может назначить фиброоптическую ларингоскопию. При этом клиническом обследовании используется легко сгибаемый фиброоптический ларингоскоп, позволяющий быстро и просто осмотреть гортань и голосовые связки, которые при наличии ГЭРБ воспалены и отечны.