Преждевременные роды определяются как роды на сроке от 28 недель до менее 37 недель гестации. Спонтанные преждевременные роды включают преждевременные роды и преждевременный разрыв мембран, а терапевтические преждевременные роды — это осложнения беременности или сопутствующие заболевания, требующие прерывания беременности.
II. Диагностика и прогнозирование преждевременных родов 1.
(1) Преждевременные роды: роды до 37 недель беременности называются преждевременными родами; (2) Преждевременные роды: регулярные схватки (4 каждые 20 минут или 8 каждые 60 минут) на поздних сроках беременности (<37 недель), сопровождающиеся прогрессирующими изменениями шейки матки (толерантность шейки матки ≥80%, сопровождающаяся расширением отверстия матки более чем на 2,0 см). 2. прогнозирование преждевременных родов: если срок беременности менее 37 недель и у беременной женщины наблюдаются схватки, для прогнозирования приближения преждевременных родов можно применить следующие два метода. (1) Ультразвуковое определение длины шейки матки и раскрытия внутреннего отверстия шейки матки: для прогнозирования преждевременных родов по длине шейки матки следует предпочесть трансвагинальное измерение, но в случаях подозрения на предлежание плаценты, преждевременный разрыв оболочек и инфекцию репродуктивных путей следует выбрать трансперинеальное или трансабдоминальное измерение. Нормальные значения длины шейки матки во время беременности: 3,2-5,3 см при трансабдоминальном измерении; 3,2-4,8 см при трансвагинальном измерении; 2,9-3,5 см при промежностном измерении; для прогнозирования преждевременных родов у беременных с преждевременными родами или с факторами высокого риска преждевременных родов длина шейки матки >3,0 см считается более надежным показателем для исключения преждевременных родов. Длина шейки матки должна находиться под динамическим наблюдением у пациенток с симптомами преждевременных родов. Воронкообразная форма эндоцервикса может быть временной и имеет клинический прогноз только в том случае, если сопровождается укорочением длины шейки матки.
(2) Измерение фетального фибронектина (fFN) в секретах заднего свода влагалища: fFN — это гликопротеин, который синтезируется и секретируется амнионом, меконием и хорионическим ворсином и действует как адгезив к плодным оболочкам. Он может быть положительным в выделениях из заднего свода влагалища до 20 недель беременности, но должен быть отрицательным в выделениях из заднего свода влагалища между 22 и 35 неделями беременности и положительным после 36 недель беременности. Чувствительность fFN для прогнозирования преждевременных родов составляет около 50%, а специфичность — от 80% до 90%, если у человека есть симптомы преждевременных родов в период между 24 и 35 неделями беременности. 71% чувствительности и 89% специфичности для родов в течение 1 недели. Отрицательная ФФН в 24-35 недель беременности при наличии симптомов преждевременных родов имеет отрицательную предсказательную ценность 98% для невынашивания в течение 1 недели и 95% для невынашивания в течение 2 недель. Его важность заключается в его отрицательной предсказательной ценности и значимости прогноза на ближайшую перспективу.
(3), Применение комбинированного теста на fFN и длину шейки матки: пациентки с симптомами преждевременных родов, преждевременным разрывом мембран и длиной шейки матки <3,0 см подозреваются для дальнейшего тестирования на fFN, если fFN положительный, риск преждевременных родов повышается. (4) Меры предосторожности: вагинальное исследование и вагинальное УЗИ не следует проводить перед анализом на ФРН, а половые контакты запрещены в течение 24 часов. (3) Факторы высокого риска преждевременных родов К факторам высокого риска преждевременных родов относятся. 1. история преждевременных родов; 2. история позднего выкидыша; 3. возраст <18 лет или >40 лет; 4. наличие физических заболеваний и осложнений беременности; 5. недостаточный вес (индекс массы тела ≤18 кг/м2); 6. отсутствие дородового наблюдения и низкий экономический статус; 7. злоупотребление наркотиками или алкоголем; 8. длительное стояние во время беременности, особенно более 40 часов в неделю; 9. история высокого риска инфекции репродуктивного тракта или инфекции, передающейся половым путем, или Сочетанные заболевания, передающиеся половым путем, такие как сифилис; 10. Многоплодная беременность; 11. Беременность после применения методов искусственного зачатия; 12. Пороки развития репродуктивной системы.
Лечение преждевременных родов включает постельный режим, глюкокортикоиды, ингибиторы схваток, антибиотики широкого спектра действия и мониторинг состояния матери и плода.
(a) Постельный режим (b) Глюкокортикоиды Роль глюкокортикоидов заключается в содействии созреванию легких плода, а также в содействии развитию других тканей плода. Применение глюкокортикоидов беременными женщинами перед терапевтическими преждевременными родами и при риске преждевременных родов предположительно снижает риск неонатального респираторного дистресс-синдрома, желудочкового кровоизлияния и неонатального некротизирующего тонкокишечного колита, снижает неонатальную смертность и не увеличивает частоту инфекций.
1. Показания к применению глюкокортикоидов.
(1) Те, кто не достиг 34 недель беременности и имеет риск преждевременных родов в течение 7 дней; (2) Те, кто находится на сроке беременности >34 недель, но имеет клинические признаки незрелых легких плода; (3) Те, кто имеет неудовлетворительный гликемический контроль при гестационном диабете.
2. применение глюкокортикоидов: дексаметазон 5 мг, внутримышечно, один раз каждые 12 часов в течение 2 дней, или бетаметазон 12 мг, внутримышечно, один раз в день в течение 2 дней, или внутриамниотическое введение дексаметазона 10 мг однократно, внутриамниотическое введение дексаметазона подходит для пациентов с гестационным сахарным диабетом. При многоплодной беременности показан дексаметазон 5 мг внутримышечно 1 раз в 8 часов в течение 2 дней или 12 мг бетаметазона внутримышечно 1 раз в 18 часов 3 раза подряд.
3. Побочные эффекты глюкокортикоидов.
(1) Повышение уровня глюкозы в крови беременных женщин; (2) Снижение иммунитета матери и ребенка. Многократные курсы применения могут оказывать определенное влияние на развитие нервной системы плода, поэтому повторные, многократные курсы пренатального применения не рекомендуются.
4. противопоказания к применению глюкокортикоидов: пациентки с доказанным фактом внутриутробной инфекции.
(iii) Ингибиторы контрактуры Ингибиторы контрактуры удлиняют гестационный цикл на 2-7 дней, но не снижают частоту преждевременных родов. Они способствуют своевременному внутриутробному переходу плода в медицинский центр с отделением интенсивной терапии новорожденных и обеспечивают дородовое введение глюкокортикоидов. Все ингибиторы сокращения имеют различную степень побочных эффектов и не должны использоваться длительно. Обычно применяемые ингибиторы сокращения включают: сульфат магния, бета-адренергические агонисты, индометацин, нифедипин и антагонисты контрактина.
1, магния сульфат: антагонист кальция, торможение нервно-мышечных импульсов, расслабление гладкой мускулатуры. Препараты для беременных относятся к категории В.
(1) применение: первая доза сульфата магния 5 г, полчаса внутривенно капельно, затем внутривенно капельно 2 г/ч, после ингибирования схваток продолжать поддерживать 4-6 ч после перехода на 1 г/ч, схватки исчезают после продолжения капельницы 12 ч, при этом контролируется дыхание, пульс, мочеиспускание, коленный рефлекс. Если возможно, контролируйте концентрацию магния в крови. Концентрация магния в крови 1, 5 ~ 2, 5 ммоль / л может подавлять сокращения, но слишком высокая концентрация магния в крови может подавлять дыхание, в серьезных случаях может произойти остановка сердца.
(2) Противопоказания: тяжелая форма миастении гравис, почечная недостаточность, недавний инфаркт миокарда и заболевания сердца в анамнезе.
(3) побочные эффекты: беременные женщины: лихорадка, гиперемия, головная боль, тошнота, рвота, мышечная слабость, гипотония, снижение двигательного рефлекса, тяжелая дыхательная недостаточность, отек легких, остановка сердца; плод: отсутствие стресс-теста NST без реакции типа увеличения; новорожденный: дыхательная недостаточность, низкий балл по шкале Апгар, снижение подвижности кишечника, растяжение живота; (4) показатели мониторинга: материнская моча, дыхание, частота сердечных сокращений, коленный рефлекс, Mg2 + концентрации; для дезинтоксикационного резерва при применении сульфата магния следует приготовить 10 мл 10% глюконата кальция.
2, агонист β-адренергических рецепторов: Ритодрин стимулирует адренергические β-рецепторы матки, снижает концентрацию ионов внутриклеточного кальция, тем самым подавляя сокращение гладкой мускулатуры матки. Он относится к категории В для использования во время беременности.
(1) Введение: Растворите 100 мг ритодрина в 500 мл глюкозной жидкости и введите внутривенно со скоростью 0,05 мг/мин в начале, затем увеличивайте на 0,05 мг каждые 10-15 минут до 0,35 мг/мин до прекращения схваток. После этого продолжайте прием в течение 12 часов, постепенно снижайте дозу и затем переходите на пероральный прием. Если частота сердечных сокращений составляет ≥140 ударов, прием препарата следует прекратить.
(2) Абсолютные противопоказания: заболевания сердца, нарушение функции печени, преэклампсия, дородовое кровотечение, неконтролируемый сахарный диабет, тахикардия, гипотония, легочная гипертензия, гипертиреоз, хориоамнионит у беременных.
(3) Относительные противопоказания: сахарный диабет, мигрень, иногда тахикардия.
(4) Побочные эффекты: беременные женщины: тахикардия, тремор, сердцебиение, ишемия миокарда, беспокойство, одышка, головная боль, тошнота, рвота, гипокалиемия, гипергликемия, отек легких; плод: тахикардия, аритмия, ишемия миокарда, гиперинсулинемия; новорожденный: тахикардия, гипогликемия, гипокальциемия, гипербилирубинемия, гипотония, внутричерепное кровоизлияние.
(5) Показатели мониторинга: ЭКГ, глюкоза крови, калий крови, частота сердечных сокращений, артериальное давление, состояние легких, динамическое наблюдение за симптомами стенокардии и мочеиспусканием до и после приема лекарств, общее ограничение жидкости до 2400 мл/24 ч.
3. нифедипин: блокатор кальциевых каналов, который подавляет сокращения, снижая концентрацию ионов внутриклеточного кальция. Он относится к категории С для использования во время беременности.
(1) Применение: первая загрузочная доза 30 мг перорально или 10 мг сублингвально, 1 раз в течение 20 минут 4 раза подряд. через 90 минут сменить на 10-20 мг/4-6ч перорально или 10 мг/4-6ч сублингвально, применять не более 3 дней.
(2) Побочные эффекты: снижение артериального давления, учащенное сердцебиение, снижение плацентарного кровотока, замедление сердечного ритма плода.
(3) Противопоказания: болезни сердца, гипотония и болезни почек.
4. индометацин: нестероидный противовоспалительный препарат, ингибитор простагландин (ПГ) синтазы, действует на снижение уровня ПГ и уменьшение схваток, относится к категории B/D для использования во время беременности.
(1) Применение: 150-300 мг/день, первая нагрузочная доза 100-200 мг, ректальное введение, быстрое всасывание; или 50-100 мг перорально, позже 25-50 мг/4-6 ч, ограничено краткосрочным применением до 32 недель беременности.
(2) Побочные эффекты: беременные женщины: в основном желудочно-кишечные симптомы, тошнота, рвота, эпигастральный дискомфорт и т.д., длительное вагинальное кровотечение и повышенное кровотечение во время родов; плод: при использовании после 34 недели беременности, снижение уровня ПГ вызывает сужение артериальных протоков, сердечную недостаточность плода и отек конечностей, снижение почечного кровотока и низкий уровень амниотической жидкости; (3) Противопоказания: пептические язвы, аллергия на индометацин, свертываемость крови. (3) Противопоказания: язвенная болезнь, аллергия на индометацин, нарушения свертываемости крови, заболевания печени и почек.
5. атроцитабан (антагонист рецепторов контрактина): атроцитабан является производным контрактина, который конкурирует с контрактином за рецепторы контрактина и действует как ингибитор сокращения. Атосибан имеет меньшую частоту побочных эффектов, чем 3 других различных бета-симпатомиметических препарата, и был использован клинически в качестве ингибитора сокращения матки в Европе, но его более широкое применение нуждается в дальнейшей оценке.
(iv) Антибиотики Хотя основной причиной преждевременных родов является инфекция, исследования показали, что антибиотики не удлиняют срок беременности и снижают частоту преждевременных родов.1. Антибиотики должны применяться индивидуально для беременных женщин с историей преждевременных родов или другим высоким риском преждевременных родов с учетом их состояния.2. Рутинные антибиотики рекомендуются для профилактики инфекции у беременных женщин с преждевременными родами, у которых произошел преждевременный разрыв мембран (см. Лечение преждевременного разрыва мембран при преждевременных родах).
(v) Мониторинг плода в основном включает мониторинг состояния плода, включая мониторинг объема амниотической жидкости и кровотока в пупочной артерии, а также биофизические показатели плода, своевременное выявление дистресса плода, оценку роста и развития плода и оценку веса плода с помощью ультразвукового измерения.
(vi) Мониторинг матери включает наблюдение за жизненными показателями, особенно за температурой и пульсом, что часто позволяет выявить ранние признаки инфекции. Анализы крови и мочи, а также С-реактивный белок регулярно пересматриваются.
(vii) Выбор времени родов Выбор времени родов включает в себя
1. при неизбежных преждевременных родах следует прекратить прием всех ингибиторов сокращения.
Если риск пролонгирования беременности превышает риск незрелости плода, следует выбрать оперативное прерывание беременности.
3. решение о прерывании беременности на сроке <34 недель принимается в индивидуальном порядке. При наличии внутриутробной инфекции беременность следует прервать как можно скорее. Для пациенток со сроком беременности ≥34 недель природа может взять свое. (viii) Выбор способа родоразрешения Выбор способа родоразрешения должен быть полностью доведен до сведения беременной женщины и ее семьи. 1. Кесарево сечение возможно для завершения родов при наличии показаний, но должно проводиться на основании оценки вероятности выживания недоношенного ребенка. 2. при вагинальных родах следует тщательно следить за сердцебиением плода и осторожно использовать седативные препараты, которые могут подавлять дыхание плода. Латеротомия промежности обычно выполняется во время второй стадии родов. (ix) В других случаях, когда используются ингибиторы схваток, необходимо предотвратить послеродовое кровотечение. Направьте недоношенного ребенка в отделение интенсивной терапии новорожденных или обратитесь к опытному врачу за консультацией по неонатальным вопросам. V. Преждевременный разрыв мембран при преждевременных родах 1. Определение преждевременного разрыва мембран при преждевременных родах: он происходит до 37 недель беременности, перед родами, и в основном вызван инфекцией. 2. диагностика преждевременного разрыва мембран при преждевременных родах: по клинической картине, истории болезни и простым экспериментам. (1) История болезни очень важна для диагностики преждевременного разрыва мембран и поэтому не должна игнорироваться. (2) Бумажный тест с динитрофенилазо-нафтол дисульфонатом натрия вагинальных выделений для выявления рН ≥7. (3) Берется стеклянный предмет жидкости из влагалищного свода, высушивается и рассматривается микроскопически на предмет кристаллов амниотической жидкости. Все вышеперечисленные тесты являются положительными, а точность диагностики преждевременного разрыва мембран составляет 93,1%. 3. диагностика внутриутробной инфекции: наличие или отсутствие хориоамнионита в основном основано на клинической диагностике. Плацента после родов. Патологическое исследование плодных оболочек и пуповины, а также бактериальная культура полости матки и мазок из уха новорожденного при кесаревом сечении являются подозрительными, помогают подтвердить диагноз и могут быть использованы в качестве ориентира при выборе антибиотиков. Клинические диагностические показатели внутриутробной инфекции следующие (диагноз ставится при наличии 3 и более из перечисленных ниже) (1) повышенная температура тела ≥38°C, (2) пульс ≥110, (3) частота сердечных сокращений плода >160 или <120, (4) повышенное количество лейкоцитов в крови до 15?spanlang="EN-US">109/л или с левым ядерным сдвигом, (5) повышенный уровень С-реактивного белка, (6) неприятный запах околоплодных вод, (7) боли при надавливании на матку.
4. лечение преждевременного разрыва мембран при преждевременных родах: перед медикаментозным лечением необходимо провести вагинальный бактериальный посев.
(1) Антибиотики: они, безусловно, снижают частоту неонатальных заболеваний и смертности, а также частоту послеродовых инфекций. Предпочтительным препаратом является пенициллин, а в случаях аллергии на пенициллин вместо него используются антибиотики класса застрахованных.
(2) Глюкокортикоиды: их можно использовать при отсутствии явных клинических признаков внутриутробной инфекции.
(3) Ингибиторы схваток: не нужны, если схваток нет, но могут использоваться в течение короткого времени, если схватки есть, а срок беременности <34 недель и нет клинических признаков инфекции. (4) Прерывание беременности: если срок беременности <34 недель, следует использовать пуповину, если нет внутриутробной инфекции, использовать глюкокортикоиды и антибиотики, тщательно наблюдать за состоянием матери и ребенка, и в случае обнаружения инфекции немедленно прервать беременность. В больницах, где нет отделения интенсивной терапии, пациентки должны быть переведены в больницу с отделением интенсивной терапии как можно скорее, если роды в ближайшее время маловероятны. При сроке беременности >34 недель плановые меры контрацепции не требуются и предоставляются природе.
VI. Профилактика преждевременных родов Профилактика преждевременных родов включает в себя.
1.Улучшение личных и социально-экономических факторов.
2. стандартизированный дородовый уход. Для тех, кто имеет высокие факторы риска преждевременных родов, обратите внимание на измерение длины шейки матки и выявление ФРН в вагинальном или цервикальном секрете во время планового ультразвукового исследования на сроке 20-24 недели беременности.
3. лечение материнских заболеваний, таких как гипертонические расстройства при беременности, системная красная волчанка, заболевания почек, системные инфекции (например, пиелонефрит, пневмония, аппендицит и т.д.), сифилис, инфекции нижних половых путей и т.д.
4. профилактический эндоцервикальный керкляж показан только для тех, у кого свободное эндоцервикальное отверстие.
5. уделять внимание санитарному просвещению и наблюдению за схватками у беременных женщин.