Цель: изучить клинические эффекты лапароскопической хирургии по Миле при низком раке прямой кишки. Методы: В общей сложности 120 пациентов перенесли операцию Miles по поводу низкого рака прямой кишки, в том числе 50 пациентов в лапароскопической группе: операция Miles по поводу низкого рака прямой кишки была выполнена лапароскопически в соответствии с принципами TME; 70 пациентов в открытой группе: была выполнена традиционная открытая операция. Обе группы сравнивались по периоперационному статусу, количеству иссеченных лимфатических узлов и продолжительности пребывания в больнице. Результаты: брыжейка прямой кишки резецированных образцов была интактной в обеих группах, и в лапароскопической группе не было промежуточного открытого живота. При сравнении между двумя группами, в лапароскопической группе потребовалось больше времени, но пациенты быстро восстанавливали послеоперационную функцию кишечника [(39,5 ± 28,5 ч) против (52,4 ± 12,2 ч), P<0,05] и имели более короткое пребывание в больнице [(11,0 ± 5,4 д) против (14,6 ± 4,1 д), P<0,05]. Объем интраоперационного кровотечения был сопоставим с количеством удаленных лимфатических узлов. Послеоперационных смертей пациентов не было, рецидивов в тазовой области и метастазов из проколотых имплантатов тракта не было. Заключение: Операция Miles при низком раке прямой кишки, выполненная с помощью лапароскопии, эффективна и имеет такие преимущества, как минимальная травматичность и быстрое восстановление. С тех пор как в 1990 году Jacobs и Fowler выполнили лапароскопическую правостороннюю гемиколэктомию и резекцию сигмовидной кишки [1,2], лапароскопия накопила многолетний опыт в колоректальной хирургии, и были получены удовлетворительные минимально инвазивные результаты [3-5]. В нашей больнице с января 2007 года по декабрь 2010 года было проведено 50 лапароскопических операций по Майлсу, и результаты были удовлетворительными по сравнению с 70 открытыми операциями по Майлсу за тот же период. Результаты представлены следующим образом: I. Клинические данные и методы 1. В нашей больнице было 120 случаев низкого рака прямой кишки и рака анального канала, рак располагался на расстоянии 2-5 см от анального края, диагноз был подтвержден анальным пальцевым исследованием и патологическим исследованием с помощью микроскопии толстой кишки. Патологические типы: 55 случаев высокодифференцированной аденокарциномы, 44 случая умеренно дифференцированной аденокарциномы и 21 случай низкодифференцированной аденокарциномы. Пятьдесят из них перенесли лапароскопическую операцию Майлза, а 70 - открытую операцию Майлза. Предоперационные условия в двух группах сравнивались сопоставимым образом. Все процедуры выполнялись одной и той же группой. 2. методы В обеих группах операции выполнялись в соответствии с принципами тотального иссечения брыжейки прямой кишки (ТМЕ). В открытой группе операции проводились под общей анестезией. В группе лапароскопических операций пациента укладывали в литотомическое положение головой вниз и ногами вверх, операционный стол регулировали в соответствии с операционным полем таким образом, чтобы тонкая кишка под действием силы тяжести перемещалась вверх и операционное поле было хорошо открыто, а оператор находился справа от пациента. В верхней пупочной раковине было сделано 10-мм смотровое отверстие, путем пункции был создан С02-пневмоперитонеум с давлением 13-15 мм рт.ст. 12-мм троакар был установлен в левой и правой передней верхней подвздошной ости и наружной трети пупочного отверстия, 5-мм троакар был установлен в 5 см справа от пупка, и органы брюшной полости были рутинно исследованы на наличие метастазов и абдоминальных имплантатов. Колостома была подготовлена в наружной 1/3 линии между пупком и левой передней верхней подвздошной остью. Вся операция выполняется с помощью ультразвукового ножа. Плазменный слой у корня нижней брыжеечной артерии надрезается для удаления периваскулярного жира и лимфатических узлов, чтобы "скелетировать" артерию, а после скелетирования нижняя брыжеечная артерия и вена зажимаются и рассекаются сосудистым зажимом. Правую и левую брюшину сигмовидной кишки рассекают до нисходящей ободочной кишки и до переднего брюшинного рефлекса прямой кишки. Выполняется тракция сигмовидной кишки для натяжения брыжейки. Забрюшинное пространство рассекается перед брюшной аортой в соответствии с методом TME, нижняя брыжеечная артерия и сопутствующие вены отсекаются. Левую заднюю брюшину сигмовидной кишки рассекают и освобождают брыжейку сигмовидной кишки от задней стенки брюшины. Прямая кишка отделяется вдоль внутренней фасции прямой кишки и в пределах промежутка между стенками таза. Сначала отделяется задняя часть прямой кишки в стороны и рассекаются латеральные ректальные связки. Во время процедуры необходимо позаботиться о защите тазового сплетения и крестцового сплетения. В зависимости от диаметра сигмовидной кишки, перфорационное отверстие в левой нижней части живота увеличивается соответствующим образом, и проксимальная сигмовидная кишка поднимается через это отверстие для создания однопросветной фистулы с одномоментным открытием. В промежностной группе аноректальная связка рассекается переднезадним способом через верхушку копчика, леваторная мышца отделяется и рассекается с обеих сторон около тазовой стенки, анальный канал оттягивается вперед, леваторная фасция рассекается поперечно, вводится заднее пресакральное пространство, леваторная фасция рассекается и расширяется с обеих сторон, а свободная отсеченная сигмовидная кишка и прямая кишка вытягиваются из пресакральной области. Пересекаются глубоко проходящие вперед волокна наружного анального сфинктера, указательный и средний пальцы помещаются в таз между простатой (задней стенкой влагалища) и прямой кишкой, рассекается передняя прямая мышца прикрепления, и прямая кишка выводится. При отделении передней стенки прямой кишки необходимо предотвратить повреждение уретры и задней стенки влагалища и позаботиться о том, чтобы избежать загрязнения раны при проникновении через переднюю стенку прямой кишки. После извлечения образца из промежностного разреза полость таза и пункционное отверстие орошаются 1 500-2 000 мл теплой дистиллированной воды и раствором хлоргексидина, аспирируются и тщательно гемостатируются, после чего промежностный разрез послойно закрывается без ушивания брюшины тазового дна в лапароскопической группе (в открытой группе брюшина тазового дна ушивается). 3. время операции, интраоперационное кровотечение, послеоперационное восстановление функции кишечника, послеоперационное пребывание в стационаре, количество иссечений лимфатических узлов, кишечная непроходимость, абдоминопельвикальная инфекция, некроз стомы, ретракция, кровотечение, пара-грыжа, стриктура, инцизионная инфекция, инцизионная и перфораторная имплантация опухоли и рецидив в тазу и другие осложнения регистрировались в настоящее время. 4. Статистическая обработка проводилась с использованием статистического программного обеспечения SPSS 13.0, данные измерений выражались как ±s. Сравнение средних величин проводилось с помощью t-теста, и P<0,05 считалось статистически значимым различием. В обеих группах не было интраоперационной перфорации прямой кишки, повреждения мочеточников или соседних органов, а также пресакрального кровотечения. Брыжейка прямой кишки удаленных образцов была интактной. Оперативное время, интраоперационное кровотечение, послеоперационное восстановление функции кишечника, послеоперационное пребывание в стационаре и количество иссеченных лимфатических узлов в обеих группах представлены в таблице. У 50 пациентов в лапароскопической группе не было промежуточных отверстий, а у 70 пациентов в открытой группе послеоперационная задержка мочи наблюдалась в l случаях. В обеих группах не было кишечной непроходимости, абдоминопельвикальной инфекции, некроза стомы, ретракции, кровотечения, парацентральной грыжи, стриктуры или инцизионной инфекции, а также не было выявлено случаев инцизионного и перфораторного приживления опухоли или рецидива в тазу при наблюдении через 6-12 месяцев. Lacy сравнил данные пациентов, перенесших лапароскопическую и открытую операции, и обнаружил, что показатели рецидивов и выживаемости в лапароскопической группе были даже лучше, чем в открытой группе[6] . Wu Wenxi и др. также сообщили, что при лапароскопической хирургии было меньше послеоперационных осложнений, чем при обычной хирургии, таких как кишечные спайки, инфицирование разреза и повреждение периферических органов, и что пациенты испытывали меньше боли и меньше принимали послеоперационных обезболивающих препаратов, чем при обычной открытой хирургии [7]. Подавление функции иммунной системы во время обычной открытой операции может привести к снижению иммунитета против опухолевых клеток, что играет важную роль в предотвращении рецидива опухоли и метастатического распространения, а лапароскопическая операция не связана со значительным угнетением иммунитета [8]. По сравнению с открытой операцией, лапароскопическая операция при раке прямой кишки уменьшает количество разрезов в брюшной полости, снижая травматичность и время воздействия на органы, что уменьшает потерю жидкости в брюшной полости и облегчает баланс жидкости для послеоперационного восстановления. Лапароскоп обеспечивает более четкий обзор благодаря своему увеличивающему эффекту, что облегчает проведение точных операций, таких как удаление лимфатических узлов в операционном поле, и обеспечивает более тщательное проведение операции. Благодаря особому обзору лапароскоп позволяет более точно выбрать маневр маневрирования фасциального слоя тазовой стенки и лучше освободить переднюю и двустороннюю стенки прямой кишки; увеличение локального операционного поля больше способствует защите тазового сплетения [9]. Кроме того, благодаря отсутствию абдоминального разреза, пациенты не страдают от повышенного уровня легочных осложнений из-за боли в области разреза, мешающей послеоперационному кашлю и эвакуации мокроты. В настоящем исследовании интраоперационное кровотечение было сопоставимо между двумя группами благодаря использованию ультразвукового ножа на протяжении всей открытой процедуры в хирургической группе, в то время как в лапароскопической группе наблюдалось раннее восстановление функции кишечника и более короткое послеоперационное пребывание в больнице, чем в открытой группе, что полностью демонстрирует преимущества лапароскопической Мили. Закрытие и рассечение сигмовидной кишки линейным резаком во время лапароскопической процедуры обеспечило проведение операции без опухоли и снизило вероятность загрязнения брюшной полости. За период исследования не было отмечено кишечной непроходимости или абдоминопельвикальных инфекций, некроза стомы, втяжения, кровотечения, пара-грыж, стриктур, инфицирования разреза, имплантации опухоли в разрез и пункционные пути и рецидивов в области таза, а частота таких осложнений, как послеоперационная задержка мочи, была низкой. Теоретически, разница должна проявляться по мере увеличения количества изученных случаев, и в лапароскопической группе должно быть меньше осложнений. В этой группе лапароскопическая операция заняла больше времени, чем открытая, в основном из-за времени, затраченного на разделение корней подмезентериальных сосудов, а также из-за времени, затраченного на удаление прямой кишки из промежности из-за плохого разделения двух сторон прямой кишки тазового дна во время первоначальной операции в лапароскопической группе. По мере совершенствования лапароскопической техники время, затрачиваемое двумя группами, будет более сходным. Лапароскопическая операция Майлза при раке прямой кишки обладает всеми преимуществами минимально инвазивной хирургии, а отсутствие обычного разреза в брюшной полости уменьшает не только физическую боль, но и эмоциональные страдания пациента. Хотя лапароскопическая колоректальная хирургия имеет свои преимущества и является безопасной и выполнимой, необходимым условием для этого вида операции является владение хирургом навыками лапароскопической хирургии и большой опыт открытых операций.