Принято считать, что анатомическая длина прямой кишки составляет 15-400 пкс. Традиционная хирургическая сегментация делит прямую кишку на верхний, средний и нижний сегменты и относит рак средней и нижней части прямой кишки к раку низкой и средней части прямой кишки. Современные исследования показали, что существуют значительные различия между опухолями, расположенными в пределах 300px от анального края и выше 300px с точки зрения принципов хирургической резекции, стратегий комплексного лечения и частоты местных рецидивов. В результате, в руководстве NCCN рак прямой кишки теперь определяется как раковое поражение в пределах 300 пк от анального края при жесткой проктоскопии, что является традиционным определением рака прямой кишки низкого или среднего класса.
Хирургическая резекция долгое время играла самую важную роль в лечении рака прямой кишки. В последние годы, с появлением новых инструментов и концепций, таких как точное предоперационное стадирование, ТМЕ, минимально инвазивное лапароскопическое лечение, неоадъювантная химиотерапия, таргетная терапия и комплексное мультидисциплинарное лечение, стратегии лечения рака прямой кишки претерпели значительные изменения. На данном этапе Китай добился определенных успехов в диагностике и лечении рака прямой кишки, но все еще существует большое отставание от передового международного уровня. С одной стороны, это связано с высокой долей пациентов со средней и поздней стадией рака прямой кишки в Китае, но несомненно, что нерегулярность диагностики и лечения также является важной причиной.
I. Предоперационное стадирование
Предпосылкой для стандартизированного лечения является стандартизированная предоперационная диагностика. Диагностика рака прямой кишки включает четыре аспекта: характеристика, локализация, количественная оценка и стадирование поражения. В настоящее время большинство отечественных медицинских учреждений могут регулярно проводить предоперационную характеристику и локализацию, но предоперационное стадирование TNM опухолей необходимо активно продвигать, чтобы улучшить стандартизацию лечения.
Основными методами визуализации для предоперационного стадирования рака прямой кишки являются эндоскопическое УЗИ прямой кишки, МРТ таза и торакоабдоминопельвикальная КТ, которые следует комбинировать для получения наиболее точного предоперационного стадирования; основными методами оценки Т-стадии являются эндоскопическое УЗИ прямой кишки и МРТ. МРТ более точна в оценке опухолей T3 и T4, а также может точно визуализировать различные слои стенки прямой кишки и мягкотканные структуры брыжейки прямой кишки, что делает ее лучшим выбором для предоперационного прогнозирования окружных краев при прогрессирующем раке прямой кишки. Для предоперационной оценки N-стадии ни один из трех видов визуализации не имеет значительного преимущества, и все три вида имеют одинаковую роль в стадировании лимфатических узлов. Для оценки отдаленных метастазов руководство NCCN рекомендует проводить КТ грудной клетки, брюшной полости и таза, в то время как ПЭТ-КТ пока не рекомендуется в качестве рутинного исследования.
II. Хирургическое лечение
1. местное иссечение
Для пациентов с раком прямой кишки стадии T1, который инвазирует слизистый слой, вовлекает подслизистый слой, но не инвазирует мышечный слой, локальное иссечение через задний проход стало важным вариантом лечения, и большинство из них могут достичь радикальных результатов. В руководстве NCCN показания к локальному иссечению изложены следующим образом.
1. глубина инфильтрации опухоли — стадия Т1;
2. диаметр опухоли менее 75px или менее 1/3 окружности;
3. в пределах 200 px от анального края;
4. степень дифференцировки опухоли высокая или умеренная, и нет признаков метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Хотя опухоли стадии Т1 являются показанием для местного иссечения, значительная часть пациентов с предоперационным диагнозом стадии Т1 имеют инвазию опухоли за пределы подслизистого слоя, а частота метастазирования в лимфатические узлы значительно варьирует между различными глубинами вовлечения подслизистого слоя. Для пациентов с положительным глубоким или окружным краем после резекции, или с сосудистой или лимфатической инфильтрацией, или инфильтрацией нервов, должна быть проведена стандартизированная радикальная операция; для пациентов, настаивающих на сохранении анального отверстия, должна быть проведена стандартизированная лучевая терапия.
2. тотальная мезоректальная эксцизия (ТМЭ)
В 1982 году профессор Хилд выдвинул концепцию ТМЕ, которая имеет большое значение для снижения частоты рецидивов рака прямой кишки и улучшения выживаемости пациентов после операции, и стала хирургическим принципом, которому необходимо следовать при радикальной операции рака прямой кишки низкой и средней степени тяжести. В Китае ТМЕ по-прежнему является основой стандартизированной операции при раке прямой кишки, при этом особое внимание уделяется резкому разделению под контролем переднего крестцового пространства для обеспечения целостности фасциального слоя таза без разрыва, а резекция дистальной брыжейки прямой кишки не должна быть менее 125 п.п.; при раке прямой кишки средней степени тяжести следует резецировать дистальную часть кишечного канала длиной 4-125 п.п., а при раке прямой кишки низкой степени тяжести менее 125 п.п. от анального края — интраоперационную замороженную патологию. При низком раке прямой кишки на расстоянии менее 125 п. от анального края интраоперационная криопатология может подтвердить отрицательный край, а резекция 1-50 п. кишечного канала является приемлемой. В руководстве NCCN положительный окружной край определяется как опухоль менее 1 мм от окружного края. Для обеспечения радикального лечения опухоли, снижения сексуальной и мочевыделительной функции у пациентов после операции, особенно у мужчин, и улучшения качества жизни после операции необходимо максимально сохранить тазовые вегетативные нервы пациента. Качество жизни должно быть улучшено.
3. операция по сохранению анального отверстия
С широким использованием инструментов для наложения хирургических анастомозов операция наложения ультранизкого анастомоза стала более простой, а доля сохранения ануса увеличилась. Однако возможность сохранения ануса при раке прямой кишки низкой и средней степени тяжести больше не может основываться только на расстоянии между нижним краем опухоли и анальным краем. Сохранение анального отверстия — это не только вопрос сохранения формального ануса, но и учет как радикальных, так и функциональных аспектов опухоли. На самом деле, добиться радикального излечения при минимальном влиянии на качество жизни пациента крайне сложно. Перед проведением анальной консервативной операции следует учитывать расстояние опухоли от анального края, стадию и дифференцировку опухоли, наличие отрицательного дистального края и сохранность функции мышцы анального леватора, а также влияние на качество жизни после операции.
4. лапароскопическая хирургия
Благодаря результатам исследования COST, лапароскопическая хирургия при раке толстой кишки была признана NCCN, но из-за недостатка доказательной базы последние рекомендации NCCN по лапароскопической хирургии рака прямой кишки по-прежнему рекомендуют ограничиваться клиническими исследованиями. На самом деле, лапароскопическая хирургия рака прямой кишки широко проводится в азиатских странах, таких как Япония, Корея и Китай, причем доля лапароскопических операций в Японии и Корее приближается к 50%. В настоящее время считается, что лапароскопическая хирургия имеет следующие преимущества.
1.В нем действительно реализован принцип бесконтактного воздействия на опухоль;
2, с местным увеличением, более четким полем зрения, точной идентификацией кровеносных сосудов и нервов, меньшим кровотечением и меньшей частотой осложнений мочевой и половой функции;
3. по сравнению с открытой операцией, оператор может выполнить резкое освобождение под прямым зрением и лучше следовать принципу TME; 4. с преимуществом видеодисплея, это больше способствует продвижению стандартизированной хирургической операции при раке прямой кишки. Большое количество ретроспективных анализов также свидетельствует о том, что лапароскопическая операция превосходит открытую операцию в плане восстановления пациента, а результаты радикального излечения опухоли сопоставимы с открытой операцией. Предполагается, что после получения результатов серии хорошо спланированных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований лапароскопическая хирургия станет стандартной процедурой при раке прямой кишки низкой и средней степени тяжести.
5. латеральная диссекция лимфатических узлов
Латеральная диссекция лимфатических узлов была предметом жарких споров между восточными и западными учеными. Японские ученые выступают за латеральное иссечение лимфатических узлов, в то время как европейские и американские ученые менее склонны выполнять латеральное иссечение. Мета-анализ 20 клинических исследований показал, что у пациентов с раком прямой кишки, перенесших иссечение боковых лимфатических узлов, не было статистически значимых различий в 5-летней выживаемости, выживаемости без болезни, частоте местных рецидивов и отдаленных метастазов по сравнению с пациентами, перенесшими только ТМЕ, но был значительно выше риск сексуальной и мочевой дисфункции. В отличие от этого, японские ученые организовали единственное на сегодняшний день многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, и предварительные результаты показали, что при комбинированной боковой диссекции лимфатических узлов частота позитивности лимфатических узлов составляет 7%, а также увеличиваются показатели оперативного времени, интраоперационной кровопотери и частоты осложнений по сравнению с группой только ТМЭ, в то время как результаты по частоте местных рецидивов в настоящее время неубедительны.
III. Неоадъювантное лечение
Риск местного рецидива после операции по поводу рака прямой кишки высок, поэтому целью адъювантной терапии является контроль местного рецидива, поэтому радиотерапия играет важную роль в лечении рака прямой кишки. Было подтверждено, что: для пациентов с хирургически резектабельным раком прямой кишки предоперационная одновременная радиотерапия по сравнению с только предоперационной радиотерапией может значительно улучшить частоту полной патологической ремиссии и снизить риск рецидива приступа и патологического стадирования, хотя нет значительного улучшения долгосрочной выживаемости пациентов. Сравнение пациентов с хирургически резектабельным раком прямой кишки II и III стадии, получавших предоперационную одновременную радиотерапию, с теми, кто получал послеоперационную одновременную радиотерапию, показало, что обе группы были схожи по долгосрочной выживаемости, но группа предоперационной одновременной радиотерапии имела значительное преимущество в отношении местного рецидива и сохранения ануса. Исходя из этого, мультидисциплинарная комбинация предоперационной одновременной лучевой терапии, ТМЭ и послеоперационной адъювантной химиотерапии в настоящее время является лучшим методом лечения хирургически резектабельного рака прямой кишки II и III стадии и рекомендована руководством NCCN. Не следует отдавать предпочтение хирургическому вмешательству, если у пациента нет осложнений, таких как кровотечение или обструкция, или если неоадъювантная терапия противопоказана.
Предоперационная одновременная лучевая терапия имеет следующие преимущества.
1. предоперационная опухолевая ткань богата кровоснабжением, которая более чувствительна к радиотерапии и имеет более определенную эффективность;
2. может уменьшить стадию опухоли и увеличить частоту радикальной резекции и сохранения анального отверстия;
3. позволяет избежать повреждения тонкой кишки, вызванного послеоперационной радиотерапией;
4. может снизить частоту местных рецидивов после операции. Для предоперационной радиотерапии большинство ученых выступают за контроль дозы облучения таза на уровне 45,0 Гр или 50,4 Гр, с 25 или 28 последовательными сеансами радиотерапии, а затем приступают к операции после 5,5-недельного интервала в 5-10 недель после завершения всей радиотерапии и химиотерапии. Европейские ученые, напротив, предпочитают короткий курс радиотерапии (25 Гр/5д) с хирургическим вмешательством через 1 неделю после завершения радиотерапии. По сравнению с обычной радиотерапией, короткокурсовая радиотерапия кажется более эффективной для местного контроля, в то время как для уменьшения размеров опухоли она не имеет существенного значения. Поэтому короткокурсовая радиотерапия может быть более подходящей для пациентов с резектабельными опухолями.
Руководство NCCN рекомендует инфузионную радиотерапию капецитабином и флуороурацилом (5-ФУ) как класс I и предпочтительно для пациентов с раком прямой кишки II и III стадии. Двухлекарственная схема лечения оксалиплатин плюс капецитабин или 5-ФУ при одновременной лучевой терапии не показала значительного преимущества перед однолекарственной схемой лечения капецитабином или 5-ФУ и имела значительно больше неблагоприятных эффектов. Поэтому капецитабин или 5-ФУ в качестве единственного агента остается стандартным режимом химиотерапии для предоперационной одновременной лучевой терапии рака прямой кишки. У пациентов с сочетанием резектабельных отдаленных метастазов существует явный риск того, что схемы одновременной радиотерапии на основе одного агента могут быть менее интенсивными, и что одновременная радиотерапия с оксалиплатином плюс капецитабин или 5-ФУ все еще может быть клинически полезной.
Конечно, существуют определенные проблемы при проведении неоадъювантной лучевой терапии. Во-первых, неоадъювантная радиотерапия требует высокой стоимости и хорошей комплаентности пациентов, и все еще сомнительно, что многие пациенты в Китае согласятся на неоадъювантную радиотерапию из-за финансовых факторов. Это также говорит о том, что исследование чувствительности неоадъювантной радиотерапии имеет большое значение.
Комплексное многопрофильное лечение
В последние годы MDT (мультидисциплинарная модель лечения) стала серьезным изменением в концепции лечения рака прямой кишки. В некоторых странах Европы и Америки MDT стал обычным методом лечения рака прямой кишки. В Китае некоторые крупные третичные больницы в Пекине, Шанхае и Гуанчжоу, а также специализированные онкологические больницы также регулярно проводят MDT-лечение и добились хороших результатов. Тем не менее, мы все еще должны четко видеть несколько недостатков.
Доля медицинских центров, которые регулярно проводят МДТ, все еще слишком мала, а в большинстве низовых больниц мало врачей, которые проводят диагностику и лечение в соответствии с традиционными концепциями;
2. как противостоять текущей ситуации и популяризировать концепцию MDT и методы ее реализации в большем количестве медицинских центров в Китае, чтобы больше пациентов могли воспользоваться ее преимуществами.
Мы считаем, что с развитием многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований в Китае и постоянной публикацией данных мы сможем продвинуть диагностику и лечение рака прямой кишки в Китае и разработать стандартизированные планы лечения рака прямой кишки, соответствующие национальным условиям Китая, что в конечном итоге принесет пользу большинству пациентов.